馮文佳，梁群，薛鴻征

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

膿毒癥是由感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)，危及生命的器官功能障礙綜合征，其死亡率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，中國死亡率高達(dá)40%[1]。膿毒癥發(fā)生早期凝血的激活由微生物特異性細(xì)胞壁成分(內(nèi)毒素，脂多糖)或細(xì)菌外毒素觸發(fā)，機(jī)體對內(nèi)毒素反應(yīng)致使大量炎癥因子釋放，繼發(fā)引起內(nèi)皮功能不良、血小板黏附聚集，出現(xiàn)凝血系統(tǒng)被激活、抗凝系統(tǒng)受損害、纖維蛋白溶解抑制等，凝血系統(tǒng)進(jìn)入高凝狀態(tài)；由于持續(xù)的凝血上調(diào)，導(dǎo)致參與凝血形成中的血小板和凝血因子不可控的短時(shí)間被大量消耗，機(jī)體不能及時(shí)補(bǔ)充或相對生成不足，轉(zhuǎn)向發(fā)展為消耗性低凝；再隨著病情進(jìn)展，纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶大量產(chǎn)生，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成，上調(diào)抗凝功能和出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，即彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[2]。在膿毒癥中炎癥反應(yīng)，補(bǔ)體系統(tǒng)激活，凝血級聯(lián)和纖維蛋白溶解級聯(lián)通過直接或間接作用，相互聯(lián)系，相互影響，并通過刺激而自動(dòng)放大，而它們不受控制的激活是導(dǎo)致凝血功能紊亂重要原因。本文將從分別從宏觀水平思考，從細(xì)胞水平闡述，再從分子水平觀察，從大變小，逐級細(xì)化，研究凝血-抗凝-纖溶的失衡對凝血的影響，完善膿毒癥凝血機(jī)制。結(jié)合現(xiàn)已證實(shí)臨床有效的中醫(yī)藥的支持，綜合考慮中醫(yī)藥治療膿毒癥凝血功能紊亂具有多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，梳理膿毒癥凝血變化機(jī)制及治療脈絡(luò)，希望盡量從病因到病機(jī)、從臨床表現(xiàn)到診斷、從治療到預(yù)后各個(gè)角度，對各醫(yī)家理解、認(rèn)識膿毒癥凝血起到借鑒作用，并提供新思路與方向方法。

1 中醫(yī)對膿毒癥的認(rèn)識

膿毒癥不是中醫(yī)的病名，但出現(xiàn)在“外感熱病”“內(nèi)陷”“溫病”等嚴(yán)重疾病的發(fā)展過程之中，病機(jī)的關(guān)鍵是正虛毒損；絡(luò)脈瘀滯、氣陰兩虛、陰竭陽脫是根本；毒邪內(nèi)蘊(yùn)是基礎(chǔ)[3]。隨著正邪斗爭過程中的相互進(jìn)退，由早期認(rèn)識的“邪盛正虛”轉(zhuǎn)變?yōu)楹笃诘摹罢摱緭p，絡(luò)脈閉阻”。外感熱邪，或風(fēng)邪入里化熱，里熱形成，熱之所過，耗傷陰血，煉液成痰，血為之凝滯。產(chǎn)生實(shí)邪——毒熱、痰濁、瘀血，致氣機(jī)逆亂，臟腑功能衰竭。

膿毒癥的發(fā)病與毒邪有著密不可分的聯(lián)系，是外毒與內(nèi)毒的共同作用。洪峰[4]認(rèn)為，膿毒癥早期，人體正氣虧虛，毒邪由外而來損傷機(jī)體絡(luò)脈，產(chǎn)生全身性反應(yīng)。毒邪瘀阻絡(luò)脈，機(jī)體毒邪內(nèi)生，廣泛分布，內(nèi)外毒邪合而為病，形成瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。劉景源教授[5]認(rèn)為，膿毒癥凝血功能紊亂，與溫病中的血分證不謀而合，耗血與動(dòng)血。耗血是熱邪灼燒血中津液，血液濃縮黏滯，血流不暢而凝聚成瘀，為熱凝而瘀；動(dòng)血為熱邪不僅灼傷血絡(luò)，而且鼓動(dòng)血液，迫血妄行，使血不循經(jīng)，溢出脈外而出血。耗血與動(dòng)血并見，則出現(xiàn)瘀者自瘀，溢者自溢，內(nèi)瘀外溢，病情危重。高麥倉等認(rèn)為瘀毒貫穿于膿毒癥發(fā)生發(fā)展的全過程，瘀是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素[6]。有醫(yī)家認(rèn)為毒熱、瘀血、虛是膿毒癥的病因，而瘀毒互結(jié)致氣血功能失調(diào)是主要病機(jī)[7]。因此，調(diào)理氣血是治療的關(guān)鍵，清熱涼血、活血化瘀法應(yīng)貫穿膿毒癥治療的始終[8]。

2 中藥對膿毒癥凝血功能的影響

2.1 從宏觀角度闡述中藥對膿毒癥凝血功能的影響—血管活性

膿毒癥早期，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，引起收縮裝置的激活，局部血管發(fā)生肌源性收縮；激活的血小板釋放5羥色胺(5-HT)、血栓烷A2(TXA2)等縮血管物質(zhì)均引起血管收縮[9]。血流減慢，血細(xì)胞間隙變小，局部濃度變大，血黏度增高，細(xì)胞間碰撞機(jī)會(huì)增多，血細(xì)胞易聚集或黏附于血管壁，引起機(jī)械性阻塞，凝血功能上調(diào)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，中藥山楂、黃芪具有抑制血管收縮的作用，下調(diào)凝血[10-11]。有研究證實(shí)，補(bǔ)骨脂抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca+通道的開放或促進(jìn)K+通道的開放，從而發(fā)揮血管舒張作用[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，三七、紅花能顯著改善小鼠血管的舒張和收縮功能，并延長凝血[13-14]。

膿毒癥后期主要的促炎因子為核因子κB(NF-κB)，其通過調(diào)節(jié)基因來誘導(dǎo)一氧化氮合酶(iNOS)和環(huán)氧合酶-2(COX-2)的表達(dá)增加，使一氧化氮(NO)產(chǎn)生增加，NO會(huì)上調(diào)環(huán)狀鳥苷單磷酸(cGMP)，導(dǎo)致血管平滑肌的松弛，血管收縮功能障礙，不能達(dá)到收縮止血的目的[15]。大鼠實(shí)驗(yàn)證明，白芍可以抑制巨噬細(xì)胞NF-κB的活性，降低iNOS的表達(dá)，減少NO產(chǎn)生，使血管收縮不被抑制而止血[16]。聶子文、董曉麗兩課題組研究證實(shí)，烏藥和中藥益氣活血顆粒能夠抑制大鼠cGMP的合成，促進(jìn)血管收縮，并且抑制血小板聚集與激活，改善凝血功能[17-18]。

2.2 從細(xì)胞水平闡述中藥對膿毒癥凝血功能的影響

2.2.1 血管內(nèi)皮細(xì)胞

膿毒癥期間，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，糖萼脫落，滲透性增加，黏附分子表達(dá)，將血小板和纖維蛋白凝結(jié)引導(dǎo)至局灶性血管損傷區(qū)域，促進(jìn)凝血，而釋放抗凝物質(zhì)如蛋白C和組織因子途徑抑制物(TFPI)減少，同時(shí)纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)釋放增加，導(dǎo)致抗凝、纖溶系統(tǒng)抑制[19]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，中藥黃芪和牛黃可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，降低表面黏附分子的表達(dá)，從而達(dá)到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，維持正常的凝血功能[20-21]。小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，葛根具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抑制血小板活化，改善纖溶活性，改善膿毒癥小鼠凝血功能紊亂[22]。

內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放前列環(huán)素(PGI2)、NO和胞膜ADP酶，從而抑制血小板聚集；內(nèi)皮細(xì)胞膜上存在硫酸乙酰肝素蛋白多糖、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)，分泌抗凝血酶等抗凝物質(zhì)，消耗凝血因子；內(nèi)皮細(xì)胞廣泛受損，大量分泌組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，促進(jìn)纖維蛋白溶解，機(jī)體出現(xiàn)低凝狀態(tài)，易出血[23]。楊建芬臨床應(yīng)用紅花注射液，證實(shí)其具有改善微循環(huán)、降低炎癥反應(yīng)對血管內(nèi)皮的損傷、保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用[24]。曹楓研究發(fā)現(xiàn)，生脈注射液可抑制炎性因子的釋放，對于膿毒癥血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷具有一定的保護(hù)作用[25]。

2.2.2 “亞細(xì)胞”血小板

膿毒癥內(nèi)皮組織損傷，血小板粘附于膠原纖維上進(jìn)而被激活；血小板致密顆粒釋放5羥色胺(5-HT)和二磷酸腺苷(ADP)，增強(qiáng)血小板聚集收縮；生成血栓烷A2(TXA2)，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓[26]。血小板表達(dá)的P-選擇素可增加組織因子(TF)表達(dá)和促進(jìn)血小板粘附到白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，提供的磷脂膜表面促進(jìn)凝血因子的細(xì)胞信號傳導(dǎo)，啟動(dòng)凝血級聯(lián)反應(yīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，中藥川芎[27-28]、桂枝增加血小板和血漿內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量，阻斷了血小板的活化，抑制血小板的黏附、聚集，達(dá)到改善微循環(huán)、控制凝血的作用[29]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，中藥三七可通過增加血小板cAMP含量抑制血小板聚集和黏附作用，從而避免對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[30]。

膿毒癥早期，大量炎癥因子持續(xù)刺激血小板，使其過度活化，表面P選擇素增多，互相之間粘附加強(qiáng)，而且消耗過多，致使血小板減少。隨著膿毒癥病情的進(jìn)展，內(nèi)毒素及大量炎癥介質(zhì)抑制骨巨核細(xì)胞功能，使血小板的產(chǎn)生減少；內(nèi)毒素也會(huì)誘導(dǎo)凋亡事件發(fā)生，蛋白酶介導(dǎo)的抗凋亡蛋白Bcl-XL降解，抗凋亡蛋白Bcl-XL是血小板生存的一個(gè)重要調(diào)節(jié)蛋白，縮短血小板的生存期，最終血小板數(shù)量降低，凝血功能下調(diào)[31]。宋景春和余偉兩課題組分別證實(shí)，用中藥大黃和中藥制劑黃芪注射液干預(yù)膿毒癥大鼠，可下調(diào)P選擇素，控制膿毒癥后期血小板下降程度，改善聚集粘附力，來調(diào)整凝血紊亂[32-33]。曹書華臨床應(yīng)用加味涼膈散，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)下降程度減低，可改善其凝血功能紊亂[34]。

2.3 從分子水平闡述中藥對膿毒癥凝血功能的影響

2.3.1 凝血因子

膿毒癥早期機(jī)體巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞在受到感染內(nèi)毒素、外毒素的刺激后表達(dá)釋放微粒，微粒富含組織因子(TF)，血小板在促炎因子作用后釋放TF，直接啟動(dòng)外源性凝血，影響內(nèi)源性凝血，產(chǎn)生激活纖維蛋白原的凝血酶，并促進(jìn)肝臟產(chǎn)生應(yīng)激蛋白和纖維蛋白原，凝血級聯(lián)反應(yīng)失調(diào)，加速形成血栓[35]。小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，香芪湯能降低膿毒癥小鼠主動(dòng)脈中TF的含量，減弱了由脂多糖(LPS)引起的機(jī)體內(nèi)凝血反應(yīng)[36]。孫自學(xué)進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，加味壽胎丸可有效改善患者的凝血因子指標(biāo)，減少血栓的發(fā)生[37]。周永列和尹小明兩個(gè)題組分別證實(shí)，中藥仙鶴草和喜炎平注射液可明顯抑制凝血因子FⅧ、FⅨ、FⅪ及凝血酶活性，APTT和PT明顯延長，改善凝血[38-39]。

膿毒癥后期凝血功能紊亂，由于早期促凝機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成并形成廣泛微血栓，從而導(dǎo)致各種凝血因子和血小板被大量消耗。肝臟雖可代償性產(chǎn)生凝血因子，但是由于消耗過多而代償不足，并且膿毒癥中肝功能受損，其合成凝血因子功能障礙，凝血因子減少[40]。同時(shí)單核-巨噬細(xì)胞大量吞噬被激活的凝血因子和纖維蛋白，使促凝物質(zhì)的能力下降，血液凝固性逐步降低，即為消耗性低凝[41]。張寧和梁志鋒臨床分別應(yīng)用參附注射液和犀角地黃湯治療膿毒癥患者，已證實(shí)二者可維持嚴(yán)重膿毒癥患者凝血-纖溶動(dòng)態(tài)平衡，緩解出血傾向，改善凝血功能[42-43]。李友賓課題組研究發(fā)現(xiàn)，中藥桃仁直接作用于FXa，達(dá)到一定的抗凝血作用卻不會(huì)引起大出血，改善凝血功能[44]。

2.3.2 抗凝血因子

膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞受損，生成組織因子途徑抑制劑(TFPI)減少，且易被消耗和降解；在大量炎癥因子作用下，蛋白C的合成受到損害，血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)的表達(dá)降低，內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(EPCR)被下調(diào)，從而限制了蛋白C的激活；血管通透性增加，抗凝血酶外滲，同時(shí)抗凝血酶合成減少并且消耗增多，導(dǎo)致抗凝下調(diào)[45]。有研究顯示，中藥水蛭具有促進(jìn)抗凝血因子活性，從而起到抗凝、抗栓、抑制炎癥反應(yīng)，改善抗凝血功能[46]。吳燕、劉征等人臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥三七和抗炎合劑可有效地降低纖維蛋白原(FIB)含量，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌TFPI，合成抗凝血酶，緩解機(jī)體的高凝狀態(tài)[47-48]。大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用中藥復(fù)方化纖膠囊和解毒化瘀方，能使抗凝血酶含量升高，提高血漿蛋白C活性，使凝血功能得到改善，提高了膿毒癥大鼠的生存率[49-50]。

膿毒癥后期出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，纖維蛋白被大量降解，產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP能降低纖維蛋白形成，和抗凝血酶作用，抑制血小板，微血管損害，引起微循環(huán)障礙，機(jī)體出現(xiàn)低凝與出血傾向，導(dǎo)致病情惡化[51]。曾慶波研究證明，大黃能夠改善膿毒癥患者的纖維蛋白原、血小板和纖溶功能，并有效調(diào)控炎癥反應(yīng)[52]。劉泰課題組研究證實(shí)，疏血通脈膠囊能夠降低膿毒癥大鼠血漿FDP、D-D的含量，改善凝血功能[53]。藍(lán)培桂臨床應(yīng)用桃紅四物湯，可有效減少患者出血量，控制低凝[54]。

2.3.3 纖溶因子

膿毒癥的早期，大量釋放的凝血酶可抑制纖維蛋白的溶解，促進(jìn)凝血酶激活纖溶抑制劑(TAFI)活化，活化血小板的α顆粒分泌纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)增加，纖溶酶原激活物與PAI-1結(jié)合形成復(fù)合物，從而失去活性，阻斷纖溶；TAFI能夠去除凝血酶與纖溶酶原結(jié)合位點(diǎn)，減低纖溶酶生成，去除纖溶酶與纖維蛋白的結(jié)合位點(diǎn)來降低纖維蛋白降解，而迅速抑制纖溶[55]?，F(xiàn)代研究證明，丹紅注射液和涼血活血方可顯著恢復(fù)受抑制的t-PA水平，降低PAI-1水平，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性，改善微循環(huán)，防止微小血栓形成[56-57]。羅銀河等人進(jìn)行大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)陽還五湯能明顯降低大鼠內(nèi)皮細(xì)胞PAI-1表達(dá)，增強(qiáng)組織纖維溶酶原激活物(t-PA)水平，從而維持纖溶系統(tǒng)平衡[58]。吳鴻研究證明，益氣活血方能有效抑制PAI-1、TF的表達(dá)，具有潛在的抗炎、抗血栓形成的作用[59]。

膿毒癥后期，凝血亢進(jìn)，廣泛微血栓形成，內(nèi)皮細(xì)胞受刺激釋放纖溶酶原激活物(PA)；由于凝血因子Ⅻ激活，可以進(jìn)一步激活激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，從而產(chǎn)生大量的激肽釋放酶(KK)，使纖溶酶原激活[60]；肝臟損傷嚴(yán)重，α2-纖溶酶抑制物、PAI-1和富組氨酸糖蛋白(HRG)合成減少，且肝臟對t-PA滅活功能降低，PC活化抑制PAI-1活性，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，纖維蛋白大量降解，血液凝固性下降[61]。陳佑生應(yīng)用清熱解毒湯保留灌腸治療膿毒癥療效明確，可調(diào)節(jié)凝血纖溶及免疫炎性反應(yīng)[62]。有研究證實(shí)，升降散可以改善膿毒癥的凝血紊亂，控制纖溶系統(tǒng)，改善患者病情嚴(yán)重程度[63]。大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，調(diào)胃承氣湯能有效地改善膿毒癥大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)和凝血功能的影響，緩解亢進(jìn)的纖溶系統(tǒng)[64]。

3 小結(jié)

膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及不可控的炎癥失衡、免疫功能紊亂、凝血障礙、線粒體損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、自噬等[65]。炎癥風(fēng)暴與凝血紊亂，相互聯(lián)系，相互影響，早期激活凝血系統(tǒng)，優(yōu)點(diǎn)是利于局限感染在小范圍，不擴(kuò)散毒素，控制戰(zhàn)場；缺點(diǎn)是組織血管中高凝狀態(tài)持續(xù)，臟器會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)缺血乏氧，引起功能障礙。總之，凝血功能紊亂貫穿了膿毒癥的整個(gè)發(fā)病過程，治療應(yīng)早期對抗血液高凝以減少微血栓形成，凝血物質(zhì)消耗、微血栓發(fā)生后補(bǔ)充凝血物質(zhì)以糾正低凝，晚期抑制纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)以避免纖溶產(chǎn)物對微血管的損害等，多角度、全方位糾正凝血功能紊亂，積極改善膿毒癥預(yù)后。

西醫(yī)目前在膿毒癥凝血障礙的治療大多應(yīng)用重組人體活化蛋白C(rhAPC)、低分子肝素、血液凈化抗凝等，控制上調(diào)的凝血功能，仍不能達(dá)到理想的結(jié)果。而中醫(yī)以辨證論治為指導(dǎo)，治病求本，注重清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、益氣扶正法的應(yīng)用，中醫(yī)藥的多靶點(diǎn)治療，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，作用于血管、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血因子等，改善膿毒癥凝血紊亂，降低DIC的發(fā)生率，提高膿毒癥患者的生命質(zhì)量。不少醫(yī)家認(rèn)為中醫(yī)藥在膿毒癥治療中療效顯著，特別是許多臨床試驗(yàn)證實(shí)中醫(yī)藥在改善膿毒癥凝血功能紊亂作用突出，為膿毒癥治療提供新的切入點(diǎn)。