郭斌，劉建國(guó)

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712083；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

徐福松教授，當(dāng)代中醫(yī)男科拓荒者和奠基人之一在中醫(yī)學(xué)和臨證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)陽(yáng)痿理論革故鼎新，提出了陽(yáng)痿治療新理論——“禾苗學(xué)說(shuō)”。本文在該理論的指導(dǎo)下，臨證運(yùn)用，屢試不爽，有些心悟，以饗同道。

1 陽(yáng)痿的概述

陽(yáng)痿是由于宗筋失養(yǎng)或阻滯而致，表現(xiàn)為臨房時(shí)陰莖萎軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，影響正常性生活的一種病癥[1]。陽(yáng)痿[2-4]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“筋痿”“陰器不用”“陰痿”，其名首載于明代周之干的《慎齋遺書(shū)》，《景岳全書(shū)》最先使用“陽(yáng)痿”這一病名，且立《陽(yáng)痿》專(zhuān)篇詳加論述，此論一出，“陽(yáng)痿”一詞便被廣泛采納，沿用至今。

西醫(yī)學(xué)將陽(yáng)痿稱(chēng)為男性勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED) ，即陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠勃起直至完成性交，以獲得滿(mǎn)意的性生活。ED是男科的常見(jiàn)病、多發(fā)病[5]，據(jù)歐洲泌尿外科資料表明，全球ED發(fā)病率和患病率均呈較高趨勢(shì)，WHO預(yù)計(jì)至2025年全球該病患病男性數(shù)將高達(dá)3.22億[6-8]，我國(guó)約有28.3%成年男性受其困擾[9]。ED的主要表現(xiàn)為[10-11]：陰莖不能勃起，勃起硬度下降，或勃起后逐漸痿軟以至難以順利完成性生活，且常伴有遺精、早泄、少弱精癥等；ED不但對(duì)于患者的身心健康有很大影響，而且會(huì)影響配偶雙方性生活滿(mǎn)意度，嚴(yán)重者會(huì)造成家庭不睦，同時(shí)也是許多心血管疾病的早期表征[12]。

2 補(bǔ)腎壯陽(yáng)不是醫(yī)治男科疾病的“萬(wàn)金油”

陽(yáng)痿之為病，古今醫(yī)家認(rèn)為以腎為主，責(zé)于肝、心、脾、肺。主要病機(jī)不外乎五臟失司，氣血經(jīng)絡(luò)失和，情志失常，以痰、瘀、濕、濁等為主要病理產(chǎn)物[13]?！秲?nèi)經(jīng)》記載，腎主藏精，“作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，所以男性陰莖勃起有賴(lài)于腎之所主；肝主疏泄，肝氣至則陰莖欲動(dòng)；心主神志，為意淫之場(chǎng)所，情欲之所主；肺朝百脈，協(xié)腎共司一身之氣，金水相生共濟(jì)；脾為后天之本主運(yùn)化，氣血生化之源，腎為先天之本，脾虛不運(yùn)，氣血不足，脾不滋腎，精微不能下養(yǎng)于莖，故陽(yáng)事不舉。然其理歸納到一點(diǎn)，陽(yáng)痿其基本病機(jī)多以腎虛為主，兼它臟腑為病，而致氣血、陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)事不振。所以，從腎論治是治療陽(yáng)痿的重要思路。秦國(guó)政教授[14]研究了近131部有關(guān)陽(yáng)痿的古代著作，統(tǒng)計(jì)顯示單從腎虛論治陽(yáng)痿者占43.24%，以多因致病予以診療中，補(bǔ)腎者亦不在少數(shù)，綜合數(shù)據(jù)看來(lái)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎者高達(dá)91.89%。徐福松教授[15]統(tǒng)計(jì)剖析了近代醫(yī)治陽(yáng)痿的臨床文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)顯示2 153例患者中使用補(bǔ)腎法治療有1 867例，占比高達(dá)86.25%，且有效率為88%。綜合上述，陽(yáng)痿與腎虛密切相關(guān)，補(bǔ)腎之法效果確切。

然自明代醫(yī)學(xué)大家張介賓提出“凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門(mén)火衰，精氣虛冷”之說(shuō)以來(lái)，臨床醫(yī)家多從補(bǔ)腎壯陽(yáng)下手[16-17]。清代醫(yī)家韓善征則認(rèn)為“因于陽(yáng)者虛少，因于陰虛者多，世醫(yī)何謂陽(yáng)痿真火衰乎”。陽(yáng)痿臨證，如若按圖索驥，不問(wèn)虛實(shí)內(nèi)外，便妄投壯陽(yáng)之品，易現(xiàn)精枯液涸，愈壯陽(yáng)愈痿之象。正如《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》所言：“久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也”，由此說(shuō)明過(guò)于溫補(bǔ)，反易耗氣傷陰(精)，導(dǎo)致性功能減退。徐教授[16]認(rèn)為，以補(bǔ)腎壯陽(yáng)之大法治療陽(yáng)痿的確有其效，但應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，針對(duì)腎陽(yáng)虛患者宜短期運(yùn)用，不倡導(dǎo)長(zhǎng)期運(yùn)用。在中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，加之多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，徐教授指出補(bǔ)腎壯陽(yáng)之法并不是醫(yī)治男科疾病的“萬(wàn)金油”。

徐教授[18]認(rèn)為，陽(yáng)痿臨證應(yīng)分清腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎精虧虛三證之別。腎之陽(yáng)虛者多表現(xiàn)為陽(yáng)事不舉，或舉而不久，陰部冷涼，四肢倦怠，形寒肢冷，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。腎之陰虛者表現(xiàn)為陽(yáng)事不舉，舉而不堅(jiān)，或不能完成性交，腰脊酸軟無(wú)力，五心煩熱，夜寐盜汗，耳鳴，口干，舌紅少津，苔薄少，脈細(xì)。腎之精虧者?？梢?jiàn)到陰虛陽(yáng)虛癥狀共存現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為陰莖萎軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，性欲不強(qiáng)，乏力易疲勞，腰膝酸軟，盜汗，自汗，口干，舌質(zhì)淡紅，苔薄少。陽(yáng)痿臨證應(yīng)辨證審因，對(duì)證施治予以壯陽(yáng)、滋陰、填精之治法。

3 禾苗學(xué)說(shuō)

徐教授多年臨證體會(huì)指出，而今陽(yáng)痿陰虛者多，陽(yáng)虛者少。全球氣候變暖，環(huán)境破壞，水液蒸發(fā)加快，水源匱乏，此乃天地(自然界)之“陰虧”也，如《素問(wèn)·寶命全形論》明言：“天覆地載……人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，天人一體，天地之陰虧必會(huì)影響人之陰虧。此外，人之陰虧有三：其一，太平盛世，房室無(wú)度，肥甘厚味，辛辣刺激，此生活方式“陰虧”也；其二，社會(huì)變革，競(jìng)爭(zhēng)加劇，社會(huì)關(guān)系緊張，工作應(yīng)激，此為心因性“陰虧”；其三，溫腎壯陽(yáng)藥泛濫于市，亂用成風(fēng)，此為醫(yī)源性、藥源性“陰虧”。綜上所述，故陽(yáng)痿陰虛者十之八九，陽(yáng)虛者僅一二耳。

《藥鑒》曰：“病無(wú)常形，醫(yī)無(wú)常方，藥無(wú)常品，惟在人之善學(xué)善用耳?！毙旖淌诓慧`古人，辨證審因，隨證而治，基于“真陽(yáng)傷者固有，而真陰傷者實(shí)多”“陽(yáng)化氣，陰成形”之理論提出，滋陰之法治療陽(yáng)痿的新理念——“禾苗學(xué)說(shuō)”，禾苗得雨水澆灌，強(qiáng)勁挺拔，以陽(yáng)光曝曬則萎弱枯槁。陽(yáng)痿亦如此，陽(yáng)痿之病主責(zé)于腎，腎之虧虛不外乎陰陽(yáng)也，陽(yáng)痿腎之陰虛者猶如缺水之禾苗，萎而不振，予以補(bǔ)腎滋陰之法，則可重新挺立。腎主水，藏精，寄元陰元陽(yáng)于其中，腎陰又名“元陰”，腎精對(duì)各臟腑器官起滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用，是推動(dòng)人體生殖發(fā)育，維持生命活動(dòng)的物質(zhì)根基。《靈樞·刺節(jié)真邪》謂：“莖，垂者，身中之機(jī)，陰精之候，津液之道也”，《素問(wèn)·上古天真論》：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎氣衰，形體皆極”，表明腎精是性功能的基礎(chǔ)，陰莖的功能有賴(lài)于陰精的充盈，通過(guò)滋陰補(bǔ)腎，使陰精充實(shí)，玉莖勃起有其物質(zhì)基礎(chǔ)，恰如干枯之禾苗得雨水滋潤(rùn)，青蔥挺立。

4 禾苗理論應(yīng)用——二地鱉甲煎

徐教授在“禾苗學(xué)說(shuō)”的理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了方藥“二地鱉甲煎”來(lái)治療腎陰虛型陽(yáng)痿。二地鱉甲煎由生地黃、熟地黃、炙鱉甲、煅牡蠣、牡丹皮、天花粉、金櫻子、桑寄生、川續(xù)斷、五味子、茯苓、枸杞子、菟絲子、丹參14味藥組成，全方以滋陰為主，溫陽(yáng)為輔。方中用生地黃、熟地黃、鱉甲、牡蠣、牡丹皮、天花粉、金櫻子以滋陰降火，配桑寄生、川續(xù)斷以補(bǔ)腎強(qiáng)腰，少佐枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎溫陽(yáng)，并以五味子、茯苓寧心安神，冀其心腎相交。其遣方用藥可謂經(jīng)典，方中佐以少量溫陽(yáng)藥物，而棄用大量溫陽(yáng)燥烈之品，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“壯火食氣……少火生氣”，佐以少量溫陽(yáng)之品，使陽(yáng)化氣而陰成形。如此，陽(yáng)為陰之使也，故陰助陽(yáng)以興，陰為陽(yáng)之基也，則陽(yáng)得陰而舉，陽(yáng)痿之癥可愈。

此方臨床上用以治療腎陰虛型陽(yáng)痿療效顯著。黃健等[19]通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)二地鱉甲煎治療腎陰虛型陽(yáng)痿有效率為63.33%，可使患者IIEF-5 評(píng)分顯著改善；徐教授[20]就二地鱉甲煎對(duì)比壯陽(yáng)復(fù)春靈治療腎虛型陽(yáng)痿，結(jié)果顯示二地鱉甲煎有效率為83.33%，明顯優(yōu)于壯陽(yáng)復(fù)春靈；金保方教授[21]用二地鱉甲煎治療陰虛火旺型陽(yáng)痿1例，患者性功能基本恢復(fù)，自覺(jué)滿(mǎn)意。

眾所周知，人體內(nèi)絕大部分睪酮(T)是有由睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌而來(lái)，并參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元的神經(jīng)傳導(dǎo), 對(duì)勃起神經(jīng)是具有良好的調(diào)節(jié)作用[22]，睪酮水平的降低, 必然導(dǎo)致性功能下降和性行為失常，發(fā)生陽(yáng)痿?，F(xiàn)代研究[19]表明，二地鱉甲煎對(duì)治療腎陰虛型陽(yáng)痿卓有成效，可使患者血清T濃度顯著升高。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[23]表明，二地鱉甲煎有對(duì)抗糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的大鼠睪丸間質(zhì)細(xì)胞凋亡的作用，以提高大鼠血清T濃度，從而改善大鼠的陰莖勃起功能。所以，調(diào)節(jié)機(jī)體T含量可能是二地鱉甲煎治療陽(yáng)痿的一個(gè)重要機(jī)理。

5 醫(yī)案舉隅

劉某，男，25歲，新婚，4月前開(kāi)始性生活時(shí)出現(xiàn)勃起不堅(jiān)，臨房前易疲軟，未入即射，曾嘗試重復(fù)性交，但無(wú)法再次勃起，性欲較強(qiáng)，自服過(guò)五子衍宗丸和西地那非，初始見(jiàn)效，而今癥狀逐漸加重，口服輔助性西藥勃起硬度仍舊不佳，多方服藥未見(jiàn)明顯緩解，心理壓力日益加重?；颊呒韧惺忠?年，手淫頻率1周3～4次；既往否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等疾病?？淘\： 患者口干，口渴，腰困無(wú)力，精神欠佳，時(shí)有烘熱汗出，煩躁，眼目干澀，小腹憋脹，眠欠佳，睡中易醒，納可，大便調(diào)，小便澀痛，舌紅苔薄膩、干，脈弦細(xì)數(shù)。辨證：陰虛火旺，兼有血瘀。治法：滋陰降火，活血化瘀。處方：二地鱉甲煎加減。具體方藥如下：生地黃10 g，熟地黃10 g，炙鱉甲(先煎)10 g，石斛10 g，天花粉10 g，柴胡12 g，生黃芪20 g，枳殼10 g, 琥珀10 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，川續(xù)斷10 g。14付，水煎至400 mL，每次200 mL，分早晚溫服?？紤]患者為新婚陽(yáng)痿，多方用藥未果，信心極大受挫，因給予快速起效之法，遂在服用中藥基礎(chǔ)上，加用他達(dá)拉非5 mg/d與50 mg西地那非(按需服用)協(xié)同治療。

二診：患者神情喜悅，自述勃起硬度改善，可進(jìn)行性生活，每次性交約2～3 min射精，精神改善，口干、口渴緩解，小便澀痛、小腹憋脹消失，其他癥無(wú)明顯緩解。患者小便澀痛、小腹憋脹消失遂去琥珀、丹參，患者陽(yáng)事漸興漸堅(jiān)，遂停用他達(dá)拉非，原方加鹿茸、淫羊藿，共14劑。

三診：患者言勃起功能明顯改善，休息片刻后能重復(fù)性交，每次性交 3～4 min射精，口干、口渴、烘熱汗出、腰困乏力等癥消失。中藥效果已顯，遂將停用西地那非，效不更方，共14劑。遂后復(fù)診，性功能基本痊愈，予二地鱉甲煎加減14劑鞏固治療而愈。

按：患者年少無(wú)知，手淫無(wú)度，耗損腎陰，而致陰虛火旺，陽(yáng)事不舉，給予滋陰降火之法，恰如缺水之苗，綿軟萎弱，應(yīng)予以雨水滋養(yǎng)。二地鱉甲煎，切中病機(jī)，對(duì)陰虛型勃起障礙卓有良效。方中地黃、鱉甲涼血養(yǎng)血滋陰；石斛、天花粉、黃芪益氣滋陰、生津止渴；牡丹皮、牛膝涼血活血；桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎益陰。然雨水灌溉(滋陰)，需調(diào)度有方，肝主疏泄，調(diào)和陰液(氣血)，故方中加柴胡、枳殼、當(dāng)歸，配合牛膝引氣血下行，下注于莖，使陰莖勃之有物。經(jīng)久挺立的禾苗，不僅需要充足的雨水(滋陰)滋養(yǎng)，恰如其分的陽(yáng)光(壯陽(yáng))也很重要，正所謂陽(yáng)為陰之使也，陰為陽(yáng)之基也，陽(yáng)化氣而陰成形，故二診中給予少量鹿茸和淫羊藿，則陰助陽(yáng)以興，陽(yáng)得陰而舉，陽(yáng)痿之癥便可愈。

6 結(jié)語(yǔ)

世人皆知“陽(yáng)痿”，對(duì)于醫(yī)者、病者而言，治陽(yáng)痿以補(bǔ)腎壯陽(yáng)之法已經(jīng)深入其心，鮮有人知陰虛致痿也。徐教授不泥古守舊、故步自封，能與時(shí)俱進(jìn)，推陳出新，提出禾苗理論，是當(dāng)代男科之瑰寶。我們應(yīng)該繼承和發(fā)揚(yáng)徐教授的創(chuàng)新精神和先進(jìn)理論，在前輩打下的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)上吐故納新，為男科大樓添磚加瓦，為人類(lèi)健康盡心盡力。