何應立，劉鑫，鄒冬蕾，李敏，莊禮興

(1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，40歲以上人群的患病率，隨著年齡的增加而升高，據(jù)統(tǒng)計60歲以上人群患病率約為1%，且逐年呈上升趨勢[1]。其運動癥狀以靜止性震顫、肌強直、步態(tài)不穩(wěn)為主，故臨床上常將PD分為震顫型(TD-PD)、強直少動型(RD-PD)和步態(tài)不穩(wěn)型(PIGD-PD)。在PD發(fā)病初期，肌強直癥狀往往容易被忽視[2]，而研究表明，初期強直少動型PD對患者的生活質(zhì)量影響頗大[3]，故及時診治非常重要。在PD的運動癥狀中，靜止性震顫可歸為中醫(yī)學中“顫證”， 《證治準繩·雜病》中提到曰：“顫、搖也，振、動也”，這與《醫(yī)碥》中“亦風火搖撼之象，由水虛而然”相同，認為其主要病因是陰精虧虛而致風火內(nèi)生，擾動筋經(jīng)。但對于PD的肌強直癥狀，中醫(yī)學尚無較為統(tǒng)一的認識。白清林等[4]認為，可把肌強直歸為“痙”的范疇，如《素問·脈要精微大論》所云：“頭傾視深，精神將奪矣……背曲肩隨，府將壞矣”。伊園園等[5]認為，肌強直型帕金森病，主要有肝陰虧耗、陽虛寒凝、痰瘀阻絡三種分型。本文認為，結(jié)合古代中醫(yī)著作及現(xiàn)代相關研究，帕金森病肌強直可歸為“攣證”范疇，現(xiàn)進行論述。

1 “攣”的定義

《說文解字·手部》中言：“攣，係也”，又有“係者，絜束也” 。意思為以繩子將兩樣物品系在一起，后也引申為關系密切，如《周易·小畜》曰：“九五，有孚攣如，富以其鄰”，此處“攣如”指牽連之狀。在 《集韻·去聲·線韻》中提到曰：“攣，手足曲病”，首將“攣”描述疾病的表現(xiàn)?！蹲C治準繩·雜病》中進行了更詳細的描述，把“攣”歸為一個獨立的癥狀，指屈曲而不能伸直的表現(xiàn)，歸為筋病的范疇，這與PD的肌張力增高，肌肉運動時阻力增加癥狀相類似。

2 “攣”與“痙”“痿”的鑒別

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，“攣”“痙”“痿”均于筋病的范疇，若外邪侵襲于筋或在筋濡養(yǎng)不足，會導致其束骨而利關節(jié)的功能減退，出現(xiàn)動作不利之表現(xiàn)，正如《素問·痹論》中提到“在于筋則屈不伸”。

但“痙”是以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為主要臨床表現(xiàn)，其中項背強急與PD患者肌強直癥狀相類似，《素問·至真要大論》中提到“諸暴強直，皆屬于風”，故有學者[6]將PD患者肌強直癥狀歸為“痙”，但仔細考究，“諸暴強直”中“暴”應為突發(fā)之意，如漢代鄭玄所箋“暴，疾也”，這與帕金森病的起病特點不符合，在《醫(yī)碥》中也有“攣”與“痙”的鑒別，言：“攣者，久不伸，錮則難醫(yī)，非如抽搐拘急暫病可比”，認為“痙”的特點，以突然起病，臨床治療可以痊愈為主，與“攣”的病程長，療效欠佳不同。綜上所述， “攣”更符合PD患者肌強直癥狀。

帕金森病的肌強直，肌肉收縮難以放松，影響運動功能，因此有學者[7]將其歸為“痿證”，基于“治痿”理論，針對PD患者運動功能下降進行治療，但此歸類方法尚不完善?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分屑从忻枋觥岸虨榫?，弛長為痿”，張景岳在《類經(jīng)》中對其解釋“短故拘攣不伸，弛長故痿弱無力”，明確將拘攣與痿弱兩種表現(xiàn)區(qū)分開，認為肌肉短縮，屈而不伸是攣的表現(xiàn)，而肌肉松弛，無法發(fā)揮其運動功能是痿的表現(xiàn)?！栋Y因脈治》也有記載：“痿與攣，受病相同，癥形有異?！逼渲小皵佌?，拘急不能屈伸……痿者，痿弱縱緩而不能起立”，與前述大致相同。根據(jù)臨床觀察，結(jié)合PD患者肌強直癥狀，其肌肉硬度增高，不符合“縱緩”的表現(xiàn)，因此將其歸為“攣”更為合適。

3 “經(jīng)筋”理論治療帕金森病“攣證”

現(xiàn)代研究一般認為[8]，帕金森病的主要病理特征為黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的缺失、變性和路易小體的形成，而控制肌肉的穩(wěn)定性與不自在運動的出現(xiàn)主要與皮質(zhì)-紋狀體-黑質(zhì)系統(tǒng)有關[9]，因此PD患者出現(xiàn)肌強直、靜止性震顫、步態(tài)不穩(wěn)等運動障礙。

莊禮興教授認為，帕金森病患者“攣證”，屬于本虛標實，其主要以內(nèi)生寒實瘀滯，加之風邪久留不去，耗劫經(jīng)筋陰精為關鍵致病因素?！叭耸忌?，先成精”，腎為先天之本，隨著年齡增長，腎氣漸微，出現(xiàn)“筋不能動……筋骨解墮……身體重，行步不正”等表現(xiàn)，即《上古天真論》所言：“腎藏衰，形體皆極”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T寒收引，皆屬于腎”，《素問·痹論》中認為：“在于筋則屈不伸……凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱”。筋脈受寒則拘急攣縮，因此內(nèi)寒表現(xiàn)于經(jīng)筋中，一是會引起局部攣縮，使肢體屈伸不利，二是會阻礙氣機血運，久則成瘀，進一步造成陽氣不得溫煦于筋，正如《靈樞·邪客》中曰：“邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡骨節(jié)；機關不得屈伸，故拘攣也”。李東垣曾在《醫(yī)學發(fā)明》中言：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也?！鼻f禮興教授認為，老年人常肝腎不足易生內(nèi)風，衛(wèi)表不固易受外襲，內(nèi)外風氣合邪，客于經(jīng)筋則影響衛(wèi)氣溫分肉的功能，使肌肉活動不利，即《圣濟總錄》中“風邪客于諸陽之經(jīng)，邪正相搏，風氣勝則筋脈縮急”之論述。所以在治療中需要重視補虛與祛邪之間的關系，以獲得更好的臨床療效。

4 “攣三針”治療帕金森肌強直

徐鵬恒等查閱國內(nèi)外相關文獻[10]，發(fā)現(xiàn)針灸治療帕金森病，主要選取太沖、太溪、陽陵泉、肝俞、腎俞等穴位，以起到滋補肝腎、補虛通絡的作用，但對于邪客經(jīng)筋致攣這一病機，并無選取針對性的穴位治療。莊禮興教授認為，嶺南靳三針療法中的“攣三針”可很好地針對經(jīng)筋系統(tǒng)，起到養(yǎng)血柔筋、強筋束骨的作用。“攣三針”包括上肢、下肢兩個穴組，分別為上肢的極泉、尺澤、內(nèi)關，下肢的鼠鼷、陰陵泉、三陰交。

極泉、尺澤、鼠鼷、陰陵泉四穴，分別位于人體肩關節(jié)、肘關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)附近，屬于人的“四關”，是氣血出入之關口，關節(jié)周圍附著許多韌帶、肌腱等結(jié)構(gòu)，《素問·五臟生成論》言：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，《說文解字》中也提到曰：“筋，肉之力也”。附著于關節(jié)，起到維持關節(jié)穩(wěn)定，協(xié)助關節(jié)活動的軟組織結(jié)構(gòu)，都可稱為筋，其中包括韌帶、肌腱等[11]，機體維持動作的精準性與肢體的平衡是通過本體感受器傳導信號，上傳至中樞，然后下傳至運動神經(jīng)，從而不斷調(diào)整肌肉張力及關節(jié)活動度[12]。鄧金銘等[13]認為，PD患者姿勢不穩(wěn)，可能與老年肌肉力量減少和肌腱等外周本體感受器反饋異常有關?！端貑枴らL刺節(jié)論》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故。”現(xiàn)代研究[14]發(fā)現(xiàn)，本體感受器主要分布于韌帶纖維及關節(jié)囊周圍，深刺時針尖可抵達關節(jié)腔內(nèi)，直接刺激韌帶、肌腱等組織，并激發(fā)體內(nèi)深層的氣血，從而調(diào)整全身筋氣平衡。因此，選用“攣三針”，可激發(fā)深部氣血祛邪止痹，養(yǎng)血柔筋，強筋束骨，起到穩(wěn)定關節(jié)，提高療效的作用。

針刺陰陵泉穴時，要求向陽陵泉穴透刺，起到交通經(jīng)氣，陰中求陽的目的，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可激發(fā)脾胃之氣，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，可使脾胃運化有源，肝血得養(yǎng)，筋脈強壯。陽陵泉穴為八會穴中“筋會”，是治療筋病的要穴，《針灸大成》中記載：“此筋中風寒濕也，取此穴無不效者，乃筋會此穴故也”，故陽陵泉穴具有驅(qū)散外邪、強筋利關節(jié)的作用[15]。針刺三陰交時，也要求向懸鐘穴透刺，深刺三陰交，可通連三經(jīng)氣血，起到榮肌肉、柔筋充骨的作用，而懸鐘為八會穴中的髓會，配合心經(jīng)的內(nèi)關穴，能調(diào)神填髓，益精強腦。莊禮興教授在臨床運用中，對于經(jīng)筋疾病，注重對灸法的使用，對“攣三針”穴組使用溫和灸或溫針灸的方法，可以起到散寒溫筋的作用?，F(xiàn)代研究[16]認為，溫熱刺激可以加快血液運行，快速消除損傷筋膜及肌纖維組織所產(chǎn)生的代謝廢物，軟化筋膜硬結(jié)，松解粘連的筋膜。故此，“攣三針”可以更好地針對PD患者肌強直癥狀，是對治療PD常規(guī)針刺方法的補充。

5 病案舉隅

許某，男，79歲，2021年7月27日初診。主因“行走障礙伴運動遲緩1年，加重2月”前來就診?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，在外院診斷為“原發(fā)性帕金森病”，規(guī)律服用鹽酸普拉克索、多巴絲肼、腦蛋白水解物治療，癥狀未見明顯緩解，且出現(xiàn)失眠、便秘等癥狀，尋求針灸治療?？滔伦C：動作遲緩，行走不穩(wěn)，舌肌震顫，惡風，遇寒時偶有咳嗽氣喘，下肢輕度水腫，右耳耳聾，左耳聽力減弱，眠一般，納差，小便可，大便2～3日一行，舌淡，苔白膩，脈沉。查體：雙上肢張力齒輪樣增高，雙下肢肌張力增高，四肢腱反射存在。

中醫(yī)診斷：攣證 陽虛證;西醫(yī)診斷：原發(fā)性帕金森病。治法：溫筋解攣，調(diào)神益髓。中醫(yī)處方：電針,四神針，印堂，神庭;留針,三陰交，尺澤，極泉，內(nèi)關;溫針灸,陰陵泉，鼠鼷，足三里;配合僵蠶、天麻、鉤藤、枸杞子等中藥祛風化痰，滋補肝腎。療效觀察：患者經(jīng)6次針灸治療后，行走不穩(wěn)癥狀較前緩解，雙上肢肌張力較前下降，雙下肢肌張力較前改善明顯，納可，眠一般，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

按語：本例患者存在動作遲緩、肌張力增高等PD核心運動癥狀，并出現(xiàn)失眠、便秘等PD非運動癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量。平素惡風怕冷、脈沉等符合陽虛表現(xiàn)，由于患者運動障礙以行走不穩(wěn)為主，故選取下肢的穴位行溫針灸法為主，以散寒溫筋。腦為元神之府，針對帕金森病中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化病因，本著針灸“凡刺之針，必先治神”的原則，莊禮興教授選用四神針、印堂、神庭等調(diào)神穴組以調(diào)神益髓，起到身心同治的作用。

6 結(jié)語

帕金森病患者病程較長，肢體活動不利，嚴重影響其生活質(zhì)量，以致其精神心理壓力較大，影響情緒及睡眠。左旋多巴是治療帕金森病的主要藥物，但在使用的2～5年內(nèi)副作用明顯，如食欲減退、體位性低血壓、精神障礙等，對患者影響較大。針灸療法作為一種純物理治療方法，因其療效顯著，不良反應少，在國內(nèi)外臨床工作中被廣泛應用。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)PD患者在發(fā)病早期有肌強直、步態(tài)不穩(wěn)等運動癥狀，但往往易被忽視，而早期對PD的診斷及治療對提高患者生活質(zhì)量尤為重要。帕金森病屬于本虛標實之病，在治療中大多選取滋補肝腎、補虛通絡的方法，對患者運動障礙癥狀并無針對性施治，而“攣三針”可很好地針對邪客經(jīng)筋致攣“標實”這一病機，起到舒筋解攣的作用，可有效地改善患者肌強直、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，值得被推廣借鑒。