趙晶晶，劉麗，胡喜姣,4*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；4.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

宮頸癌在全球女性惡性腫瘤中屬于高發(fā)性惡性腫瘤，根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，其新發(fā)和死亡病例均占較高比例，致使全球?qū)m頸癌疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重[1]。而高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染是目前已知的引起宮頸癌及宮頸癌前病變發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險因素[2]。人乳頭瘤病毒(HPV)已被發(fā)現(xiàn)和鑒定出100多種類型，它是一類小型雙鏈環(huán)狀DNA病毒，其中已知的與生殖道感染有關(guān)的約40多種，引起腫瘤發(fā)生的有近15種類型，稱為HR-HPV。HR-HPV感染與宮頸病變的發(fā)生發(fā)展，尤其是宮頸高度病變的關(guān)系密切[3-4]。持續(xù)的HPV感染，陰道微生物菌群失衡和外部環(huán)境失調(diào)是引起宮頸癌的重要原因[5]。分子研究發(fā)現(xiàn)[6]，HPV陽性的女性易出現(xiàn)乳桿菌主導(dǎo)或低乳酸菌分子BV狀態(tài)，表明其與陰道微生態(tài)環(huán)境失衡有關(guān)。女性陰道在正常情況下，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌環(huán)境會形成一個相對穩(wěn)定的動態(tài)平衡狀態(tài)，這種狀態(tài)稱為陰道微生態(tài)環(huán)境[7]。有關(guān)于HR-HPV與女性下生殖道感染聯(lián)合檢測的專家共識建議[8]：對HR-HPV感染的人群應(yīng)同時檢測陰道微生態(tài)，明確HR-HPV是否同時合并陰道炎癥，以進(jìn)行針對性的有效治療。近年來，越來越多的研究證實中醫(yī)藥可以通過調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)，從而達(dá)到增加持續(xù)HR-HPV感染的轉(zhuǎn)陰率，降低復(fù)發(fā)率，預(yù)防宮頸病變進(jìn)一步發(fā)展的目的。

1 中醫(yī)對于陰道微生態(tài)及HR-HPV感染的認(rèn)識

中醫(yī)對于陰道微生態(tài)的闡述，可見于《沈氏女科輯要箋正》[9]中引王孟英之論述，曰：“帶下，女子生而即有，津津常潤，本非病也”。此種帶下即生理性帶下[10]，是指女子在青春期天癸至，腎氣充盛，脾氣健運(yùn)，任脈之氣通，帶脈之健固，由胞宮滲潤于陰道，色白或透明、無特殊氣味的黏液，以抵御外邪，潤澤陰戶，在月經(jīng)期前后、氤氳之時及妊娠期增多，正符合陰道微生態(tài)環(huán)境的描述。而陰道微生態(tài)失衡，即病理性帶下，可歸結(jié)于中醫(yī)“帶下病”范疇。對于HR-HPV感染，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，也可歸結(jié)于此病范疇。

帶下病病名最初見于《素問·骨空論》[11]，曰：“女子帶下瘕聚”，《仁齋直指方論》[12]中對其病名記載：“穢液常流，謂之帶下”。關(guān)于帶下病病因病機(jī)的描述，《校注婦人大全良方》[13]云：“人有帶脈……如束帶之狀，病生于此”；《傅青主女科》[14]記載：“夫帶下俱是濕癥……因帶脈不能約束而有此病……濕為陰邪”。對于帶下病的辨證論治，《醫(yī)宗金鑒》[15]中描述曰：“帶下勞傷沖與任，邪入胞中五色分，青肝黃脾白主肺，衃血黑腎赤屬心。隨人五臟兼濕化，治從補(bǔ)瀉燥寒溫，更審瘡膿瘀血化，須別胞膀濁與淫”。結(jié)合上述中醫(yī)古籍中關(guān)于帶下病的闡述，以及HR-HPV感染的臨床表現(xiàn)，可見本病多因房事不潔、早婚、亂交等致正氣不足，復(fù)感濕毒之邪，以致沖任氣血失調(diào)，帶脈失約，濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)胞宮子門。本病可辨為本虛標(biāo)實之證，以正虛為本，濕邪、熱毒為標(biāo)，其中濕毒為主要病因[16]。由上可知，中醫(yī)藥對于帶下病的辨證分治，即HR-HPV感染、陰道微生態(tài)的調(diào)節(jié)具有重要的治療意義及應(yīng)用佐證。

2 陰道微生態(tài)與HR-HPV的關(guān)系

陰道微生物群是一個復(fù)雜而動態(tài)的微生態(tài)系統(tǒng)，伴隨著月經(jīng)周期不斷波動。陰道黏膜由宮頸陰道分泌物覆蓋的分層鱗狀非角化上皮構(gòu)成[17]。陰道是一個相對厭氧的生態(tài)環(huán)境，其內(nèi)復(fù)雜的微生物群落與宿主共生[5]。正常的陰道內(nèi)環(huán)境中共存活300多種微生物，陰道微生物群可分為5種主要的群落狀態(tài)類型(CSTs)，其中4種以乳酸菌為主，乳酸菌在陰道厭氧環(huán)境中大量繁殖，通過產(chǎn)生乳酸、過氧化氫(H2O2)、細(xì)菌素和生物表面活性劑，通過粘附于黏膜上，形成防止致病性感染的屏障，建立抵御病原體入侵的防御機(jī)制[18]。陰道內(nèi)部環(huán)境中各菌群互相協(xié)調(diào)、制約，使得陰道微生態(tài)環(huán)境保持相對穩(wěn)定。當(dāng)陰道菌群密集度及多樣性為Ⅱ～Ⅲ級，陰道pH值為3.8～4.5，優(yōu)勢菌為乳酸桿菌，乳酸桿菌功能正常，及白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶等為陰性，無病原微生物，這時的陰道微生態(tài)為正常[19]。研究發(fā)現(xiàn)在感染HPV的女性陰道分泌物中觀察到細(xì)菌多樣性增加，特別是與細(xì)菌性陰道病(BV)相關(guān)的細(xì)菌，而乳酸菌數(shù)量減少[20]，陰道菌群中乳酸菌完全缺失的女性感染HPV并引發(fā)宮頸病變的可能性是常人的2倍。陰道微生態(tài)環(huán)境失衡或變化會導(dǎo)致宮頸黏膜損傷，局部免疫功能減弱，增加HPV的表達(dá)，抑制細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致細(xì)胞周期失控，從而誘發(fā)宮頸病變；HPV感染也會引起陰道微生物菌群失調(diào)，兩者互相影響[21]。張慧珍等[22]采用二代高通量測序技術(shù)對陰道菌群進(jìn)行分類分析顯示，正常陰道菌群菌屬以乳桿菌屬為優(yōu)勢菌，而HR-HPV感染者陰道乳桿菌減少，奇異菌屬、歐陸森氏菌屬、加德納菌屬、巨球菌屬等菌屬增多。李苗苗等[23]研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV陽性感染患者的乳酸桿菌檢出率、CD4-T淋巴細(xì)胞水平明顯低于HR-HPV陰性患者，而陽性患者BV、衣原體檢出率明顯高于陰性患者，表明HR-HPV陽性感染患者宮頸局部免疫功能降低，NF-γ、IL-2均明顯較低，宮頸病變情況更容易發(fā)生。HR-HPV感染者中陰道微生態(tài)異常者以BV最為常見，有研究表明[24]，HPV感染通常發(fā)生在BV之前或同時發(fā)生，在研究結(jié)束時，持續(xù)HR-HPV組的BV患病率高于清除組，BV可能有利于HPV感染的持續(xù)存在，而BV的特點(diǎn)是改變陰道微生物群，涉及減少對保護(hù)陰道黏膜發(fā)揮重要作用的乳酸菌和增加過多的厭氧細(xì)菌。孟齡婷等[25]通過對1261例婦科門診病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)BV與HPV感染呈正相關(guān)，BV有可能是引起HR-HPV持續(xù)感染的原因之一，進(jìn)一步增加宮頸病變的風(fēng)險。在陰道功能酶學(xué)層面上的研究也證實了HR-HPV感染與陰道微生態(tài)環(huán)境相互作用的關(guān)系[26-27]。周曄等[28]研究認(rèn)為HPV感染者具有高多樣性的子宮頸陰道微生物群，子宮頸微生態(tài)的多樣性升高，而卷曲乳酸桿菌豐度下降，可能會導(dǎo)致其他菌屬在子宮頸中的定殖，使陰道正常菌群失衡，從而增加宮頸病變的風(fēng)險。目前臨床研究中多采用革蘭染色Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)診斷BV，即將陰道分泌物進(jìn)行革蘭染色后，對細(xì)菌進(jìn)行量化綜合評分，其診斷BV敏感度及特異度高[29]。

上述研究均證實，陰道微生態(tài)環(huán)境失衡與HR-HPV感染密切相關(guān)，調(diào)節(jié)乳酸菌等優(yōu)勢有益菌屬，及時有效的治療BV，保持陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡狀態(tài)對有效治療HR-HPV的持續(xù)感染，預(yù)防宮頸病變具有明確意義。

3 中醫(yī)藥基于調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)干預(yù)HR-HPV感染

3.1 內(nèi)治法

內(nèi)治法主要以口服中藥湯劑為主，治法以健脾祛濕、扶正祛邪為主，扶正即調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)，祛邪即治療HR-HPV持續(xù)感染。林蘭等[30]研究發(fā)現(xiàn)口服易黃湯治療后，檢測HR-HPV感染患者陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌及Nugent評分恢復(fù)率增高，陰道灌洗液中IL-2水平上升，IL-6、IL-17水平下降，說明易黃湯可通過增強(qiáng)患者陰道局部免疫功能，使陰道微生態(tài)環(huán)境趨于平衡，達(dá)到治療HR-HPV持續(xù)感染的目的；易黃湯組成有山藥、炒芡實各30 g，白果12 g，黃柏6 g，車前子3 g，具有健脾固腎、清熱祛濕之功效。一項隨機(jī)對照研究[31]顯示完帶湯加減口服配合重組人干擾α-2b陰道局部給藥，在增加陰道菌群密集度、多樣性，提高陰道微生態(tài)的微生物功能學(xué)指標(biāo)的同時，可同時提高HPV持續(xù)感染的轉(zhuǎn)陰率。完帶湯由黨參、白術(shù)、山藥、白芍、蒼術(shù)、車前草、黑芥穗、陳皮、柴胡、甘草組成，起到調(diào)理脾胃、疏肝化濕之功。由上可見，口服中藥湯劑可有效平衡陰道微生態(tài)，治療HPV感染，但目前臨床研究相對較少。

3.2 外治法

外治法是對感染HR-HPV陰道微生態(tài)調(diào)節(jié)的主要治療方法，劑型多以栓劑、洗劑為主，用法多以陰道納藥、坐浴為主。中成藥現(xiàn)多選用保婦康栓治療，其主要成分為冰片和莪術(shù)油，具有行氣破瘀、涼血止癢的作用，目前多用于治療BV，平衡陰道微生態(tài)環(huán)境。

保婦康栓與重組人干擾素α-2b聯(lián)合治療HR-HPV持續(xù)感染的臨床應(yīng)用較為廣泛。麥碧等[32]使用保婦康栓聯(lián)合干擾素在患者治療后3個月復(fù)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，陰道微生態(tài)環(huán)境的正常率、HR-HPV感染表達(dá)轉(zhuǎn)陰率及有效率均明顯高于單純干擾素組。多項臨床研究[33-35]顯示，保婦康栓通過聯(lián)合重組人干擾素α-2b治療HPV感染，總有效率較高，可有效降低Nugent評分、陰道PH值，能夠增強(qiáng)吞噬細(xì)胞能力，提升機(jī)體免疫力和抵抗力。

中藥坐浴及外洗聯(lián)合保婦康栓治療HR-HPV感染較單純使用保婦康栓及干擾素，臨床療效更顯著。一項前瞻性研究[36]顯示，采用清熱利濕法進(jìn)行外洗聯(lián)合保婦康栓治療，對于防治宮頸上皮內(nèi)瘤變合并HR-HPV感染患者療效較好，在調(diào)整陰道分泌物PH值的同時，調(diào)節(jié)整體陰道微生態(tài)環(huán)境，增加KAI1蛋白表達(dá)，治療HR-HPV感染，降低P16、Ki67蛋白表達(dá)，抑制宮頸癌變；清熱利濕法外洗方組方有苦參、白鮮皮、生大黃、蛇床子、黃精各20 g，廣藿香20 g，甘草15 g，可扶正解毒，清熱利濕。謝麗芬等[37]研究采用中藥止癢靈坐浴聯(lián)合保婦康栓陰道給藥，結(jié)果顯示，濕熱下注型低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)伴HR-HPV感染患者經(jīng)止癢靈坐浴輔助治療3個月后，患者陰道炎癥的復(fù)常率、HR-HPV感染的轉(zhuǎn)陰率均明顯增高；中藥止癢靈方為名老中醫(yī)經(jīng)驗方，其方藥組成為生艾葉、蛇床子、苦參、明礬，具有清熱燥濕、殺蟲止癢之效，通過改善患者陰道微生態(tài)環(huán)境，調(diào)節(jié)宮頸局部免疫狀態(tài)，從而有效治療HR-HPV感染。夏金多等[38]使用清熱通利湯每日早晚外洗，配合保婦康栓陰道用藥治療宮頸炎合并HPV感染患者，發(fā)現(xiàn)患者HPV-DNA轉(zhuǎn)陰率提高，轉(zhuǎn)陰時間、HPV病毒載量均降低，且發(fā)現(xiàn)陰道清潔度異常、白帶化驗異常的消退時間均縮短，具有減輕炎性反應(yīng)的作用；清熱通利湯由薏米、生黃芪、澤瀉、蒼術(shù)、黃柏、瓦松、當(dāng)歸、車前子、龍膽草、赤芍、甘草、蓽茇組成，主要功效為清熱利濕。

杜慧蘭等[39]研究發(fā)現(xiàn)苦參凝膠可以恢復(fù)陰道內(nèi)有益菌屬乳桿菌的增殖，促進(jìn)陰道假絲酵母病模型小鼠和需氧菌性陰道炎模型大鼠陰道內(nèi)乳桿菌恢復(fù)，在對持續(xù)宮頸HR-HPV感染(2年)或合并CINI/CINII患者在微波術(shù)后的隨訪發(fā)現(xiàn)，使用苦參凝膠的HPV轉(zhuǎn)陰率高于隨訪組(隨訪3個月)?？梢娍鄥⒛z既可調(diào)節(jié)陰道生態(tài)平衡，又可以增加HR-HPV的轉(zhuǎn)陰率。

綜上可見，中藥栓劑、洗劑可以明顯改善患者的陰道微生態(tài)環(huán)境，治療HR-HPV感染，且療效確切，外用中藥辨證多以濕熱或濕毒蘊(yùn)結(jié)為主，治法多以扶正、祛濕、解毒為主。

3.3 內(nèi)外聯(lián)合治法

內(nèi)外聯(lián)合治法多采用口服中藥湯劑或者顆粒劑，聯(lián)合陰道置入栓劑或凝膠治療。

趙閱等[40]應(yīng)用加味二妙顆?？诜?，聯(lián)合干擾素陰道納藥，以治療慢性宮頸炎伴HR-HPV持續(xù)感染，研究結(jié)果顯示加味二妙顆?？梢杂行岣逪R-HPV轉(zhuǎn)陰率、臨床療效，改善中醫(yī)證候；降低陰道清潔度異常檢出率、過氧化氫及白細(xì)胞酯酶陽性表達(dá)率。加味二妙顆粒方由黃柏、蒼術(shù)、白花蛇舌草、土茯苓、重樓、板藍(lán)根、炒白術(shù)、薏苡仁組成，具有益氣扶正、燥濕健脾、解毒化瘀之功效。加味二妙顆粒聯(lián)合干擾素的作用機(jī)制可能是通過增加乳酸菌的數(shù)量，調(diào)節(jié)陰道微生物菌群，顯著下調(diào)H2O2及LE陽性表達(dá)，平衡陰道微生態(tài)環(huán)境，提高宮頸局部免疫功能，進(jìn)而治療HR-HPV感染，防止其進(jìn)一步向?qū)m頸癌發(fā)展，起到扶正祛邪的作用。

胡興艷等[41]治療HR-HPV感染合并宮頸內(nèi)上皮內(nèi)瘤變(CIN)患者，采用自擬消疣解毒湯口服，聯(lián)合陰道置入干擾素α-2b凝膠，可提高HR-HPV感染轉(zhuǎn)陰率，降低陰道分泌物pH值和Nugent革蘭染色評分，恢復(fù)陰道菌群，降低Th17/Tre和炎癥因子(IL-4、IL-10、hs-CRP)水平，提高CD4+、CD4+/CD8+水平；自擬消疣解毒湯組成有土茯苓、苦參各20 g，白花蛇舌草、半枝蓮、蛇床子、黃柏、山豆根、老紫草各15 g，丹參、黃芪、甘草各10 g，具有調(diào)節(jié)T細(xì)胞淋巴亞群、抑制炎癥因子水平，促進(jìn)陰道菌群恢復(fù)的作用。張西茜[42]將慢性宮頸炎伴HPV感染辨證為脾虛濕毒蘊(yùn)結(jié)型帶下，研究應(yīng)用益氣化濕解毒湯加減口服，配合陰道置入重組人干擾素α-2b，以治療慢性宮頸炎合并HPV感染，可有效治療HPV感染，改善IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎性因子水平、陰道pH水平、Nugent評分，使陰道微環(huán)境的生態(tài)水平得到改善。其方藥組成為土茯苓、生黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、黃柏、砂仁、貫眾、川芎、龍膽草、甘草。在研究過程中，隨證加減，帶下滑脫者，加芡實、烏賊骨；如合并腹痛，加川楝子、延胡索；納呆者，加厚樸，全方起到健脾益氣、燥濕解毒、祛邪養(yǎng)正之功效。

呂娜等[43]研究采用健脾利濕解毒湯口服聯(lián)合陰道用重組人干擾素α-2b治療宮頸HR-HPV，通過對陰道菌群密集度和菌群多樣性的評價，顯示口服健脾利濕解毒湯可促進(jìn)陰道微生態(tài)環(huán)境的恢復(fù)，治療宮頸HR-HPV感染；其組方為生薏苡仁、山藥、芡實、茯苓、黃芪各15 g，黨參、焦蒼術(shù)、黃柏、當(dāng)歸、炒山梔、貫眾各10 g，白術(shù)12 g，龍膽草9 g，全方健脾益氣，清熱除濕止帶，標(biāo)本兼治?？得粝嫉萚44]研究發(fā)現(xiàn)自擬益氣解毒湯口服，配合重組人干擾素α-2b陰道用可以有效治療宮頸HR-HPV持續(xù)感染，提高HR-HPV的轉(zhuǎn)陰率及陰道微生態(tài)環(huán)境復(fù)常率；自擬益氣解毒湯由白花蛇舌草、太子參、板藍(lán)根、半枝蓮、赤芍、黃芪、薏苡仁、瞿麥、萹蓄、萆薢、地榆、丹參、烏藥、甘草組成，全方在解毒除濕的同時，兼顧補(bǔ)益正氣，標(biāo)本兼顧，共奏益氣扶正、解毒清熱、祛濕止帶之功；據(jù)藥理研究顯示，各藥物成分具有調(diào)節(jié)免疫力、抗病毒、抑菌、抗腫瘤等多種藥理活性。

綜上可見，內(nèi)外聯(lián)合治法現(xiàn)多采用口服中藥湯劑，聯(lián)合重組人干擾素α-2b治療，內(nèi)外聯(lián)合治療較單純外用藥療效顯著，口服中藥方多以益氣扶正、祛濕解毒為主，與內(nèi)治法、外治法的治則基本一致。藥物組成也多以補(bǔ)氣類、祛濕解毒類為主。

4 結(jié)語

陰道微生態(tài)環(huán)境失衡或變化會增加HPV的表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞周期失控，誘發(fā)宮頸病變，HR-HPV感染與陰道微生態(tài)失衡關(guān)系密切，通過調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)環(huán)境，可有效治療HR-HPV持續(xù)感染。HR-HPV感染多因正氣不足、復(fù)感毒邪所致，辨證為本虛標(biāo)實之證，不論是內(nèi)治法、外治法，還是內(nèi)外聯(lián)合治法，治則多以扶正、祛濕、解毒為主，扶正即有效調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡，祛濕、解毒即改善宮頸局部免疫功能，調(diào)控細(xì)胞周期，治療HR-HPV感染，預(yù)防宮頸病變發(fā)生發(fā)展?，F(xiàn)臨床治法多以外治為主，藥物以補(bǔ)益類、祛濕解毒類為主。結(jié)合現(xiàn)代臨床研究顯示，中醫(yī)藥可以通過調(diào)節(jié)陰道菌群密集度及多樣性、陰道pH值、陰道菌群的平衡，從而達(dá)到增加HR-HPV持續(xù)感染的轉(zhuǎn)陰率、降低復(fù)發(fā)性、預(yù)防宮頸病變的目的，較單一陰道使用干擾素等治療效果更顯著，且用藥途徑及療程能被大多數(shù)患者接受。