肖敏敏，王玉梅，段波，胡小紅（湖南省胸科醫(yī)院，湖南 長沙 410015）

結核病是結核分枝桿菌誘發(fā)的一種慢性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，其中最常見的當屬肺部結核感染。肺結核患者起病可急可緩，通常會出現(xiàn)消瘦、盜汗、乏力及低熱等癥狀，同時還伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶或呼吸困難等呼吸道癥狀［1］。復治肺結核是指初治失敗、慢性排菌、不規(guī)則化療超過1個月及規(guī)律用藥滿療程后痰菌轉陽的肺結核，相比于初治肺結核而言，其臨床治療困難，難度及復雜性更高。目前，臨床治療復治肺結核的標準方案是2HRZES/6HRE、3HRZES/6HRE或4HRZE/6HRE，但由于鏈霉素需長期肌注，使用不便，會致使患者難以堅持，且其還存在一定腎毒性及不可逆轉的耳毒性等風險，加之臨床耐藥率較高，近年來在臨床上的應用受到一定限制。而喹諾酮類藥物具有服用方便、不良反應輕、價格低廉及耐藥率不高等特點，目前左氧氟沙星、莫西沙星在肺結核復治患者臨床治療中被廣泛應用。因此，本研究中采用左氧氟沙星、莫西沙星替代鏈霉素，聯(lián)合傳統(tǒng)抗結核藥物HRZE來評估在聯(lián)合抗結核治療中對肺結核復治患者療效及免疫水平的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月我院收治的100例肺結核復治患者，采用抽簽法分為對照組和觀察組各50例。對照組中男29例、女21例；年齡27～73（45.14±9.55）歲；病程4個月～5年，平均（2.77±1.10）年。觀察組中男31例、女19例；年齡25～72（45.03±9.06）歲；病程3個月～5年，平均（2.82±1.25）年。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《肺結核診斷和治療指南》［5］中的相關診斷標準；（2）年齡≥18歲；（3）肺結核復治患者；（4）痰結核菌培養(yǎng)結果為陽性；（5）胸部X線攝片發(fā)現(xiàn)肺部病變，且出現(xiàn)進展、形成空洞；（6）本研究用藥無過敏反應；（7）知情自愿參與研究。排除標準：（1）有精神或認知障礙者；（2）出現(xiàn)肝功能衰竭者；（3）有肺外結核病者；（4）有急慢性感染性疾病者；（5）有心、腎等重要臟器功能障礙者；（6）有營養(yǎng)代謝性疾病者。

1.3 方法 兩組均接受3HRZE/6HRE抗結核方案治療，藥物用法如下：口服利福平片（華北制藥河北華諾有限公司，國藥準字H13020622），0.45 g/次，1次/天；口服異煙肼片（河北恒利集團制藥股份有限公司，國藥準字H13021959），0.3 g/次，1次/天；口服吡嗪酰胺片（湖南恒生制藥股份有限公司，國藥準字H43021526），1.5 g/次，1次/天；口服乙胺丁醇片（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020137），0.75 g/次，1次/天。對照組在3HRZE/6HRE抗結核方案基礎上增加左氧氟沙星片（江西濟民可信藥業(yè)有限公司，國藥準字H20057951）治療，0.4 g/次，1次/天。觀察組在3HRZE/6HRE抗結核方案基礎上增加莫西沙星片（Bayer Vital GmbH，國藥準字J20150015）治療，0.4 g/次，1次/天。兩組療程均為9個月。

1.4 臨床觀察指標 （1）臨床療效：治療完成后對兩組臨床療效進行評估。（2）病灶吸收情況：分別于治療前、治療1個月及2個月時對兩組患者實施胸部CT檢查，了解病灶吸收情況，若病灶吸收不低于50%為明顯吸收；若病灶吸收低于50%為吸收；若病灶吸收未出現(xiàn)明顯改變?yōu)椴蛔儯蝗舨≡蠲娣e出現(xiàn)擴大的現(xiàn)象為惡化，以明顯吸收、吸收率之和作為病灶總吸收率。（3）肺功能指標：治療前后對兩組患者的第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）進行檢查。（4）免疫細胞水平：治療前后抽取兩組外周靜脈血并以流式細胞術檢測其CD4+、CD8+水平。（5）不良反應：對比兩組治療期間出現(xiàn)胃腸道反應、皮疹、白細胞數(shù)量下降及肝功能異常等不良反應的發(fā)生率。

1.5 療效判定標準 肺部未見活動性病灶，痰菌檢查結果為陰性，持續(xù)時間超過6個月，同時X線攝片結果提示肺部空洞已處于閉合狀態(tài)評為痊愈；肺部病灶完全或是顯著吸收，痰菌檢查結果轉陰且持續(xù)時間超過3個月，同時空洞明顯縮小或是處于閉合狀態(tài)評為顯效；肺部病灶有所吸收，痰菌檢查結果轉移且持續(xù)時間超過1個月，同時空洞有所縮小評為有效；肺部病灶及痰菌檢查結果均無明顯變化評為無效，以痊愈、顯效及有效率之和作為臨床總有效率。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組病灶吸收情況比較 觀察組病灶總吸收率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病灶吸收情況比較［n（%）］

2.3 兩組治療前后肺功能指標比較 治療前，兩組FEV1、PEF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組FEV1、PEF均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，#P＜0.05。

組別 n FEV1（L） PEF（L/s）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組觀察組50 50 9.387 12.488 0.000 0.000 5.172 9.611 0.000 0.000 t P 0.76±0.24 0.73±0.26 0.600 0.550 1.27±0.30*1.50±0.35*#3.528 0.001 4.80±1.33 4.72±1.20 0.316 0.753 6.35±1.65*7.74±1.87*#3.941 0.000

2.4 兩組治療前后免疫細胞水平比較 治療前，兩組CD4+、CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD4+均高于治療前，且觀察組高于對照組，而兩組CD8+均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后免疫細胞水平比較（±s，%）

表4 兩組治療前后免疫細胞水平比較（±s，%）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，#P＜0.05

組別 n CD4+ CD8+治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組觀察組50 50 4.101 10.266 0.000 0.000 5.793 9.498 0.000 0.000 t P 31.44±5.12 30.59±4.37 0.893 0.374 36.55±7.17*42.07±6.59*#4.008 0.000 28.33±4.20 29.04±4.55 0.811 0.419 23.75±3.69*21.06±3.82*#3.581 0.001

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

肺結核主要是由結核分枝桿菌感染肺部所致，其發(fā)生在很大程度上影響了患者肺組織病灶的血供狀態(tài)，致使肺纖維組織被破壞，臨床治療難度較大，患者病情遷延不愈，傳染期延長，增加了病情傳播的風險。復治肺結核是結核病防治工作中的一大棘手問題，也是引發(fā)難治性肺結核的根源，具有治愈率低、病死率及治療費用高等特點。目前，3HRZES/6HRE等抗結核方案是臨床治療復治肺結核的主要方法，可有效殺滅結核分枝桿菌，但長期肌注鏈霉素較為不便，且臨床耐藥率較高，影響抗結核治療效果［6］。近年來，氟喹諾酮類藥物在復治肺結核臨床治療中發(fā)揮了顯著作用，其可通過抑制結核分枝桿菌旋轉酶來阻礙病菌DNA復制，致使結核分枝桿菌發(fā)生分解及死亡。同時，該類藥物可有效穿透細胞膜到達巨噬細胞內，從而有效殺滅結核分枝桿菌。另外，即便連續(xù)應用氟喹諾酮類藥物治療肺結核也不會造成藥物蓄積，所以臨床安全性也較為理想［7-8］。正因該類藥物有著獨特的臨床優(yōu)勢，近年來在復治肺結核臨床治療中受到廣泛重視。

早前我國《肺結核診斷和治療指南》提出治療肺結核的主藥應選擇二線抗結核藥物，同時推薦采用氧氟沙星、左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物進行治療，其中左氧氟沙星在臨床已被廣泛應用［9］。揭中華等［10］研究發(fā)現(xiàn)，對肺結核患者在抗結核方案基礎上采用左氧氟沙星治療可有效促進患者痰液轉陰，療效確切。而隨著近年來肺結核發(fā)病率的不斷提高及結核分枝桿菌耐藥性的增強，長期應用左氧氟沙星治療肺結核易致使機體產(chǎn)生耐藥性，所以肺結核的臨床治療仍面臨諸多問題［11］。同時，莫西沙星等其他氟喹諾酮類藥物也相繼被應用于肺結核的臨床治療中，并獲顯著療效［12］。本研究中，觀察組臨床總有效率、病灶總吸收率顯著高于對照組，治療后觀察組FEV1、PEF也顯著高于對照組，表明莫西沙星結合抗結合方案治療復治肺結核的效果滿意，可有效促進病灶吸收，對患者肺功能改善有積極意義。作為新一代氟喹諾酮類藥物，莫西沙星的抗菌活性比左氧氟沙星更好，可通過干擾結核分枝桿菌DNA促旋酶及拓撲異構酶來抑制DNA復制、修復以及轉錄等，從而有效殺滅結核分枝桿菌，減輕患者癥狀，改善其肺功能［13］。

臨床發(fā)現(xiàn)，肺結核的發(fā)生發(fā)展與機體免疫功能有關，一般情況下肺結核患者多伴免疫力下降的現(xiàn)象，而機體細胞免疫參與了肺結核患者的免疫應答，T淋巴細胞是機體細胞免疫的重要影響因素，不同類型T細胞亞群水平可有效反映出機體免疫功能［14］。肺結核患者機體中T細胞亞群通常表現(xiàn)為CD4+下降及CD8+上升，因此根據(jù)治療后CD4+、CD8+水平變化便可了解機體免疫功能變化情況［15］。本研究中，治療后，兩組CD4+均升高，且觀察組顯著高于對照組，而兩組CD8+均降低，且觀察組顯著低于對照組，可見治療后，兩組患者的細胞免疫水平均發(fā)生了顯著變化，其中莫西沙星對患者免疫功能的改善效果更佳。用時，兩組不良反應發(fā)生情況對比，觀察組不良反應總發(fā)生率略低，表明在抗結核方案基礎上增加莫西沙星治療復治肺結核的安全性良好。

綜上所述，對肺結核復治患者在抗結核方案基礎上增加莫西沙星治療可顯著促進其病灶吸收，改善患者肺功能，調節(jié)機體免疫細胞水平，療效優(yōu)于左氧氟沙星，且安全性良好。