黃春來，康劉金（.臨川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科；.撫州市中醫(yī)院泌尿外科，江西 撫州 344000）

輸尿管結(jié)石（UC）在臨床的患病率較高，且近年因人們生活方式的不斷轉(zhuǎn)變，促使該病的患病率不斷升高［1-2］。UC發(fā)生后會引起腰腹部絞痛、血尿等，如若未施以及時有效的治療，隨著病情的進(jìn)展，將引起腎積水、腎功能衰竭等嚴(yán)重狀況，繼而給患者的心健康帶來眾多危害［3-4］。針對UC，臨床常選用手術(shù)治療，臨床常用手術(shù)方式有氣壓彈道碎石術(shù)（PL）、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（HLL）等，但臨床關(guān)于選用何種手術(shù)方式尚未形成統(tǒng)一規(guī)范?；诖?，本研究以2018年3月至2021年3月診治的64例輸尿管結(jié)石患者為對象，以PL為對照，探究HLL在UC患者治療中的具體效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2021年3月我院診治的64例UC患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組各32例。對照組中男18例、女14例；年齡38～71（50.49±5.38）歲；結(jié)石直徑11～28（18.46±3.29）mm；體重指數(shù)（BMI）18.9～27.6（23.48±1.64）kg/m2。觀察組中男19例、女13例；年齡39～72（50.56±5.41）歲；結(jié)石直徑12～27（18.53±5.34）mm；BMI 18.7～27.7（23.54±1.69）kg/m2。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腰背部疼痛、血尿表現(xiàn)；（2）病歷有關(guān)資料齊全；（3）患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血系統(tǒng)障礙者；（2）神經(jīng)疾者；（3）嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病者；（4）難以進(jìn)行正常交流者；（5）惡性腫瘤者；（6）酒精、藥物依賴史者。

1.2 方法 觀察組行HLL治療：幫助患者選擇膀胱截石體位，硬膜外麻醉，于麻醉完畢后經(jīng)尿道外口放入輸尿管鏡，患側(cè)輸尿管口放入F4導(dǎo)管，內(nèi)旋80°左右，調(diào)節(jié)注水壓力與速率，維持手術(shù)操作視野優(yōu)良，并把輸尿管鏡緩慢推到結(jié)石部位；選用鈥激光治療機(jī)（廣州市普東光電科技有限公司，型號：HZ-A）施以手術(shù)治療，鈥激光碎石能量1.8 J，脈沖功率20 Hz，之后經(jīng)輸尿管壁把光纖插入至結(jié)石部位，從結(jié)石邊緣開始，盡可能將其擊碎為粉末狀，如若發(fā)現(xiàn)結(jié)石四周合并狹窄或息肉，則適當(dāng)提升鈥激光功率，通過切割、氣化狹窄環(huán)或息肉顯現(xiàn)結(jié)石后再碎石，碎石完畢后于患病的輸尿管放入雙J管，導(dǎo)尿管保存2～3 d，術(shù)后2～4周去除雙J管。對照組行PL：術(shù)前準(zhǔn)備與觀察組相同，選用氣壓彈道碎石機(jī)（杭州好克光電儀器有限公司，型號：ELE型）行PL治療，經(jīng)輸尿管鏡插入碎石桿，達(dá)到結(jié)石區(qū)域后，將其輕壓于輸尿管壁，以免移動。開啟空氣壓縮泵，以連續(xù)脈沖的形式把結(jié)石擊碎，使其直徑＜3 mm，如有＞3 mm的結(jié)石以取石鉗取出，碎石完畢后同樣留置雙J管，導(dǎo)尿管保存2～3 d，術(shù)后2～4周拔除雙J管。兩組均觀察到術(shù)后1個月。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）結(jié)石清除效果：術(shù)后通過超聲檢查輸尿管上、中、下段結(jié)石清除情況。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量，手術(shù)、下床活動與住院時間。（3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后1d采集兩組靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，獲取上層清液后，以酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（APTH）、腎上腺素（E）水平。（4）生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后1個月以生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）［5］評判，量表共74條目，4個維度，5級評分（1～5分），各維度最終評分=（維度粗分-最低分）×100÷滿分，各維度滿分為100分，分?jǐn)?shù)高則生活質(zhì)量高。（5）并發(fā)癥：隨訪1個月，記錄兩組尿路感染、輸尿管損傷、尿道口滲血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件學(xué)軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除效果比較 觀察組結(jié)石清除率為93.75%（30/32），高于對照組的75.00%（24/32，χ2=4.267，P=0.039）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)、下床活動與住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時間（d）對照組觀察組組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）下床活動時間（d）32 32 t P 185.46±15.97 153.26±13.41 8.735 0.000 63.58±7.58 50.44±5.21 8.081 0.000 2.63±0.75 1.46±0.49 7.388 0.000 6.58±1.23 5.13±0.89 5.403 0.000

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組Cor、APTH、E水平無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組Cor、APTH、E水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

Cor（ng/ml） APTH（ng/L） E（ng/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組觀察組組別 n 32 32 tP 342.58±23.49 342.67±23.79 0.015 0.988 409.75±26.77 365.89±24.86 6.791 0.000 22.86±3.45 22.94±3.62 0.091 0.928 33.49±5.21 28.44±4.36 4.205 0.000 16.23±2.21 16.31±2.26 0.143 0.887 25.77±3.69 20.42±2.87 6.474 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組GQOLI-74內(nèi)各維度評分無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1個月，觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

心理功能 軀體功能 社會功能 物質(zhì)狀態(tài)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組觀察組組別 n 73.48±3.24 79.84±4.24 6.742 0.000 32 32 t P 60.62±2.30 60.48±2.23 0.247 0.806 70.59±3.48 79.63±3.71 10.053 0.000 60.36±2.20 60.51±2.31 0.266 0.791 74.39±3.71 82.83±4.23 8.486 0.000 61.22±2.45 61.36±2.49 0.227 0.821 72.51±3.62 81.48±4.37 8.942 0.000 62.20±2.35 62.18±2.46 0.033 0.974

2.5 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

UC為泌尿外科常見的結(jié)石類型，40～60歲人群是該病高發(fā)群體，以單側(cè)、上段結(jié)石占比較多［6-7］。UC發(fā)生后會引起較為劇烈的疼痛，并會導(dǎo)致排尿異常，嚴(yán)重影響患者身心健康，促使生活質(zhì)量持續(xù)降低，選擇一有效的治療措施至關(guān)重要［8-9］。針對UC，現(xiàn)階段臨床常采取手術(shù)治療，PL與HLL為常用術(shù)式，兩種術(shù)式的碎石原理各不相同，故取得的治療效果亦不盡相同，及時明晰何種手術(shù)方式治療UC的效果意義重大。

PL經(jīng)由壓縮氣體以此形成能量，驅(qū)使碎石機(jī)手柄之中的子彈體，促使其能以脈沖形式把結(jié)石擊碎［10-11］。由于PL擊碎的碎石較大，較易發(fā)生結(jié)石移位的現(xiàn)象，且對于黑褐色、質(zhì)地堅硬結(jié)石，碎石效果不甚理想。此外，PL無切割與止血效應(yīng)，在遭遇息肉包裹結(jié)石與嚴(yán)重狹窄處結(jié)石時，術(shù)中出血量較多，無法滿足臨床所需。本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率高于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)、下床活動與住院時間短于對照組，提示HLL能更好地清除UC患者體內(nèi)結(jié)石，減少出血量，縮短操作時間，使患者術(shù)后可盡快恢復(fù)。分析原因在于：HLL運(yùn)用鈥激光熱能效應(yīng)進(jìn)行碎石，能對各類成分和密度的結(jié)石有良好的碎石作用，進(jìn)而提升結(jié)石清除率［12］。同時，HLL在輸尿管鏡的視野下行手術(shù)治療，可提高操作的精準(zhǔn)性，繼而減輕對四周組織的損害，且鈥激光具備止血功能，在碎石期間能對出血點予以止血處置，繼而縮減出血量，加快術(shù)后迅速恢復(fù)。Cor、APTH、E是機(jī)體重要的應(yīng)激因子，可使機(jī)體在壓力狀況之下保證正常的生理功能，其表達(dá)水平越高，則機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越重［13］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組Cor、APTH、E水平均升高，但觀察組低于對照組；術(shù)后1個月，觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評分均高于對照組，表明與PL相比，HLL更能減輕應(yīng)激反應(yīng)，提升患者生活質(zhì)量。PL雖然可在輸尿管鏡的幫助下明晰US患者的結(jié)石所處部位，并在盡量避免損傷四周組織下?lián)羲榻Y(jié)石，然而擊打強(qiáng)度較大，難以控制，故極易對結(jié)石周圍軟組織等造成破壞，進(jìn)而加劇機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。而HLL運(yùn)用的鈥激光存在精準(zhǔn)性高、損害小等優(yōu)勢，再結(jié)合輸尿管鏡的幫助，可更準(zhǔn)確、可控地?fù)羲榻Y(jié)石，從而有效減少對四周正常組織損害，故其造成的應(yīng)激反應(yīng)較為微弱，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，減輕手術(shù)造成的不良影響，進(jìn)而提升生活質(zhì)量［14-15］。本研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示HLL安全性高。其原因為HLL操作更精準(zhǔn)、損傷更小，可更有效減輕對結(jié)石周圍軟組織、輸尿管的損害，故并發(fā)癥更少。

綜上所述，HLL可提高結(jié)石清除率，減少出血量，縮短手術(shù)時間，能更顯著地減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提升生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少。