馮停

一、前言

公立醫(yī)院簡單來說就是由政府舉辦的納入財政預算管理的醫(yī)院，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系中重要的主體，主要是為人民群眾解決基本的醫(yī)療問題，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性。加強對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，推動其健康可持續(xù)發(fā)展，對提高人民健康水平具有重要作用[1]。在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的過程中，解決老百姓看病難、看病貴的現(xiàn)狀，所以需要公立醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)狀加快轉(zhuǎn)變模式，將醫(yī)院服務(wù)宗旨設(shè)定為以患者為中心，解決患者看病難、看病貴等問題，為人民提供更好的醫(yī)療服務(wù)以及更加低廉的醫(yī)療費用，不斷優(yōu)化管理體系降低運營成本。公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位是為解決的人民群眾基本醫(yī)療問題的公益性單位，但是該機構(gòu)同樣面臨著較大的壓力，需要醫(yī)院根據(jù)目前現(xiàn)狀加強對自身經(jīng)營管理，為不斷提升醫(yī)院內(nèi)部審計的水平需要加強對內(nèi)部控制的建設(shè)及運用，只有加強內(nèi)部控制的建設(shè)，才能實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益的提升，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。由于醫(yī)療體制改革醫(yī)院面臨的壓力增加，主要由于公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中，醫(yī)療技術(shù)、人員專業(yè)性、規(guī)范等受到限制。因此政府部門為推進公立醫(yī)院發(fā)展，提升內(nèi)部控制的運用出臺相關(guān)政策，設(shè)定公立醫(yī)院內(nèi)部控制水平的目標，促進了公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的不斷完善[2]。企業(yè)內(nèi)部管理同事業(yè)單位公立醫(yī)院的內(nèi)控管理具有一定的差異，因此本文將運用SWOT的模式對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀進行分析，找出醫(yī)院發(fā)展過程中存在的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅，此外本文將針對其分析給予解決對策和建議，以推進醫(yī)院發(fā)展。

二、實施內(nèi)部控制的目的

公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制是順應社會發(fā)展不可避免的，醫(yī)院需要依照相關(guān)政府部門出臺的相關(guān)政策及準則，對醫(yī)院內(nèi)部管理、工作運用、業(yè)務(wù)活動等實施監(jiān)督，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提升經(jīng)濟效益，以確保人民群眾基本醫(yī)療，增強其公益性。內(nèi)部控制干預范圍較廣，包括了公立醫(yī)院成本、預算、內(nèi)部管理、內(nèi)部審計、經(jīng)營狀況以及發(fā)展戰(zhàn)略等，充分顯現(xiàn)內(nèi)部控制在公立醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)、管理、資產(chǎn)、運營、業(yè)務(wù)活動等均有一定影響。經(jīng)觀察分析在公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制的主要目的具有三方面，具體如下：

（一）提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平

通過對國內(nèi)以及國外多家醫(yī)療機構(gòu)實踐結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)部管理水平的高低同醫(yī)院內(nèi)部控制的完善程度具有密切聯(lián)系，所以不斷建立健全內(nèi)部控制制度對提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平具有重要作用[3]。從兩方面分析內(nèi)部控制的作用，首先實施內(nèi)部控制能夠更好的把控醫(yī)院所面對的機遇和挑戰(zhàn)，對公立醫(yī)院發(fā)展中出現(xiàn)的難題及風險進行分析，此外，通過對風險把控分析，有效干預醫(yī)院戰(zhàn)略決策的制定，是醫(yī)院戰(zhàn)略決策的制定更符合醫(yī)院發(fā)展。

（二）促進醫(yī)院實現(xiàn)運營目標

想要促進公立醫(yī)院依照法律法規(guī)合理運行，需要不斷完善內(nèi)部控制制度，促進醫(yī)院內(nèi)部資源優(yōu)化配置，降低運營成本，實現(xiàn)資源利益最大化，有效提高醫(yī)院工作效率，通過內(nèi)部控制的建設(shè)還對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)工作的工作效率質(zhì)量具有監(jiān)控作用，以此提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量促進醫(yī)院實現(xiàn)運營目標[4]。

（三）抵抗風險的屏障

本文對公立醫(yī)院闡述中提到公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，是我國醫(yī)療體系的主體，老百姓的身體健康以及醫(yī)療水平提升與醫(yī)院發(fā)展得好壞有重要聯(lián)系，所以通過實施內(nèi)部控制，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，把控運營風險，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療行為，消除內(nèi)部貪污、醫(yī)療糾紛等不良事件，建立抵抗風險的屏障。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）要加強對內(nèi)部控制的重視和理解

為推進內(nèi)部控制的實行，醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導人員需要全面認識內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，需要意識到內(nèi)部控制對醫(yī)院健康發(fā)展的重要作用，醫(yī)院領(lǐng)導人員對內(nèi)部控制的認識及重視程度，決定了醫(yī)院內(nèi)部控制的實施。然而一些醫(yī)院內(nèi)部管理人員缺乏對內(nèi)部控制的理解，沒有將內(nèi)部控制真正實施到管理工作中，醫(yī)院內(nèi)部各部門之間沒有聯(lián)系各自為政，沒有真正落實內(nèi)部控制實施細節(jié)。部分醫(yī)院以為完善內(nèi)部控制制度，完成內(nèi)部控制相關(guān)的工作就完成了內(nèi)部控制的建設(shè)，然而內(nèi)部控制實施的過程中由于缺乏指導、監(jiān)督、考核等一系列流程的牽制，使得內(nèi)部控制制度沒能真正發(fā)揮其中作用。如果醫(yī)院領(lǐng)導層對內(nèi)部控制的不重視以及缺乏了解，就會使得內(nèi)部控制徒有其表，沒能發(fā)揮降低成本監(jiān)督醫(yī)療行為的作用。

（二）實施人員的專業(yè)素質(zhì)應達標

內(nèi)部控制制度的實施需要醫(yī)院各部門之間的合作，對執(zhí)行人員的專業(yè)素質(zhì)以及綜合能力要求較高。但是就醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀來看，一些醫(yī)院雖然內(nèi)部人員較多但是缺乏專業(yè)人才，員工缺乏自主學習以及自主工作的積極性。在社會經(jīng)濟飛速發(fā)展，醫(yī)療改革不斷推進的背景下，我國醫(yī)療事業(yè)出現(xiàn)新形態(tài)，醫(yī)院為順應時代發(fā)展及醫(yī)療改革需要不斷調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)，然而由于一些醫(yī)院沒能跟進結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及人員的規(guī)劃，使得內(nèi)部控制較為滯后[5]。除此之外，信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)使得醫(yī)院想要快速發(fā)展離不開信息技術(shù)的加持。但是各醫(yī)院內(nèi)部信息技術(shù)運用較為落后，信息化的建設(shè)不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需求，因此影響了內(nèi)部控制的建設(shè)。

（三）內(nèi)部審計應有獨立性

如果領(lǐng)導層缺乏對內(nèi)部審計的重視，就會使得內(nèi)部控制的職能職責沒有得到規(guī)范，所以較為缺乏獨立性，一部分醫(yī)院內(nèi)部審計專業(yè)性財務(wù)人員較少，由于其工作性質(zhì)涉及財務(wù)，一些醫(yī)院認為內(nèi)部審計屬于財務(wù)部門管理。除此之外，內(nèi)部審計部門中將審計崗位和紀檢崗位由同一人擔任，內(nèi)部職員安排混亂也是管理人員對內(nèi)部審計不重視的表現(xiàn)之一。部分醫(yī)院內(nèi)部甚至沒有成立內(nèi)部審計部門，將相關(guān)工作安排財務(wù)部門執(zhí)行，完全不重視內(nèi)部控制的建設(shè)，使得內(nèi)部審計缺乏獨立性，其審核監(jiān)督作用被削弱。結(jié)合以上現(xiàn)象，內(nèi)部審計部門的獨立性嚴重影響內(nèi)部控制的建設(shè)以及作用發(fā)揮。

（四）一些醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計不合理，執(zhí)行力較低

內(nèi)部控制的建設(shè)有效率，同設(shè)計和各部門之間的合作效率相關(guān)。由于醫(yī)院領(lǐng)導人員和實施人員對內(nèi)部控制的理解較低，因此設(shè)計內(nèi)部控制各個環(huán)節(jié)的不合理，導致今后內(nèi)部控制的實施上出現(xiàn)問題降低效率。除以上現(xiàn)象，內(nèi)部控制的設(shè)計缺乏指導，人員專業(yè)水平及綜合能力缺乏也有一定影響，使得內(nèi)部控制的建設(shè)較為落后，使得其執(zhí)行效率受到影響，內(nèi)部控制建設(shè)多停留于表面對各報表數(shù)據(jù)的分析上[6]。

四、內(nèi)部控制SWOT 效果分析

（一）優(yōu)勢所在

1.基本完成內(nèi)部控制的建設(shè)。依照各公立醫(yī)院以及相關(guān)部門頒布的條例，結(jié)合本院實際狀況，進行內(nèi)部控制的建設(shè)，在不斷完善后，內(nèi)部控制制度以基本建設(shè)完成。

2.良好的內(nèi)控氛圍。通過建設(shè)內(nèi)部控制，及時跟隨內(nèi)部控制建設(shè)條件，對醫(yī)院內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部員工文化水平較高，在對其內(nèi)部控制的培訓中比較容易接受，醫(yī)院內(nèi)部具有較強內(nèi)控制氛圍。

3.內(nèi)部控制意識較強。為提升工作效率，順應醫(yī)療改革的深入，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源優(yōu)化配置，實現(xiàn)價值最大化，簡化各部門工作流程，整合各部門資源，使得財務(wù)建設(shè)提升。以上措施的實施，使得醫(yī)院內(nèi)部順應信息化發(fā)展，提升工作效率，更加凸顯出內(nèi)部控制意識的增強。

（二）制約因素

1.內(nèi)部控制人員專業(yè)技能較低。由于缺乏對內(nèi)部控制建設(shè)的指導工作，內(nèi)部審計工作多由財務(wù)部門人員解決，然而財務(wù)人員僅僅是對財務(wù)數(shù)據(jù)較為敏感，并不真正理解內(nèi)部控制，使得內(nèi)部控制值得的設(shè)計以及實施不合理。

2.內(nèi)控機構(gòu)的地位需提高。部分醫(yī)院管理層不夠重視內(nèi)部控制，沒有成立內(nèi)部控制機構(gòu)或是專業(yè)的小組，將內(nèi)部控制相關(guān)的工作全交由財務(wù)部門執(zhí)行，使得內(nèi)部控制缺乏專業(yè)性，不能有效發(fā)揮其作用，還增加了其他部門的工作量，使得工作質(zhì)量降低[7]。以上現(xiàn)象表明管理人員及醫(yī)院還沒有正確認識內(nèi)部控制，沒有了解其對醫(yī)院發(fā)展的重要性。

3.內(nèi)控質(zhì)量較低。由于沒有成立專門的內(nèi)部控制機構(gòu)和小組，使得內(nèi)控工作由財務(wù)部門代替執(zhí)行，而內(nèi)控控制工作需要醫(yī)院各部門之間合作，各部門之間的配合度決定著內(nèi)部控制質(zhì)量的水平。內(nèi)部審計相關(guān)工作人員具有一定的財務(wù)知識，因此在實行內(nèi)控審計的過程中，將該行為認為是財務(wù)行為，使得內(nèi)部控制的權(quán)限及作用備受質(zhì)疑，從而造成其他部門降低對內(nèi)部審計的配合度，導致內(nèi)控質(zhì)量降低。

4.需完善信息化建設(shè)。隨著醫(yī)療改革的深入，對公立醫(yī)院信息建設(shè)的投入也逐漸增加，但是大部分資金都用在了醫(yī)院信息設(shè)備的更新與購買上，有些醫(yī)院甚至沒有關(guān)于內(nèi)部控制信息系統(tǒng)。使得內(nèi)部控制的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、收集、分析等功能在大數(shù)據(jù)時代得不到有效發(fā)揮，降低其工作效率及質(zhì)量。

（三）機會

1.相關(guān)政策逐漸完善。財政部門發(fā)布的相關(guān)內(nèi)部控制工作指導意見中表明，要將企業(yè)中的內(nèi)部控制制度逐漸發(fā)展到公立醫(yī)院中來，通過建立內(nèi)部控制達到提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平、建立相互制約機構(gòu)、相互監(jiān)督的目的。將提高會計信息化建設(shè)以及內(nèi)部控制作為建設(shè)重點。政府出臺相關(guān)政策為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。

2.政府引導會計信息化建設(shè)。在2018 年發(fā)布的關(guān)于會計準則通知中，明確了要加強實施“業(yè)財融合”，將本次會計準則通知的發(fā)布作為實施機會，不斷加強對會計信息化的發(fā)展與建設(shè)跟隨時代發(fā)展，通過建設(shè)達到政府對會計信息化的要求。使得各級政府部門加強對會計信息化建設(shè)的重視程度，以促進各信息技術(shù)和軟件公司對信息化的研究，以提高會計信息化的精準度。

3.政府為內(nèi)控建設(shè)提供支持。公立醫(yī)院雖然屬于事業(yè)單位具有公益性質(zhì)，但就其本體而言醫(yī)療收入是其主要經(jīng)濟來源，隨著政府出臺相關(guān)政策以及醫(yī)療改革的實施，市場逐漸掌控經(jīng)濟決策權(quán)，政府職能的轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟發(fā)展提供了公平、公正、自由的發(fā)展競爭環(huán)境，同時各機構(gòu)也需要承擔獨立決策的影響及后果[8]。在掌控經(jīng)濟決策權(quán)的同時還需要承擔其后果，需要各公立醫(yī)院提升自身管理水平，對內(nèi)部業(yè)務(wù)活動、風險、經(jīng)濟決策等進行有效監(jiān)控，大力推進內(nèi)部控制的建立。

（四）面臨的挑戰(zhàn)

1.缺乏外部監(jiān)督。在公立醫(yī)院推進內(nèi)部控制建立的過程中，相關(guān)部門要加強對醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)的監(jiān)督及檢查，對其建設(shè)中存在的問題及異常提出意見或建議，并在日后監(jiān)督中檢查問題整改情況，在醫(yī)院日常工作中對其與預算實行監(jiān)督，通過內(nèi)部控制報告觀察公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的管理。此外對于醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)需進行審查，對其審計結(jié)果進行核實并對其中出現(xiàn)的問題進行監(jiān)督整改。但是由于缺乏外部監(jiān)督，最終造成監(jiān)督管理能力降低。

2.網(wǎng)絡(luò)安全問題。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院大量的數(shù)據(jù)信息都儲存在數(shù)據(jù)庫服務(wù)器中，信息系統(tǒng)都是共享的，網(wǎng)絡(luò)的開放使得醫(yī)院信息數(shù)據(jù)以及被黑客入侵、病毒感染等影響。

3.外部溝通。醫(yī)院通過外部溝通將所需的信息引進，此外還通過該種方式將內(nèi)部信息資源分享給其他部門，在信息引進、分享期間若出現(xiàn)滯后狀況，會造成工作效率降低，問題得不到及時解決無法滿足要求。

五、加強內(nèi)部控制的建議和對策

（一）提升內(nèi)控人才培養(yǎng)，聘用優(yōu)秀人員

內(nèi)部控制制度雖然具有把控風險的優(yōu)點，但是需要專業(yè)人員實施，因此醫(yī)院在設(shè)置內(nèi)控崗位挑選就職人員使，要選擇專業(yè)對口、時間經(jīng)驗豐富、綜合能力強職業(yè)操守良好的專業(yè)人員[9]。加強對內(nèi)部控制人員的專業(yè)培訓，提升醫(yī)院對內(nèi)部控制的了解，提升自我綜合能力以推進內(nèi)控制度的實施。

（二）領(lǐng)導重視，提升內(nèi)控地位

內(nèi)部控制是否有效實施與醫(yī)院領(lǐng)導人員對其重視程度具有密切聯(lián)系，領(lǐng)導人員需加強對內(nèi)部控制的了解，增強內(nèi)部控制意識，積極主動推進內(nèi)控建設(shè)樹立表率，才能高效的推進內(nèi)控建設(shè)。

（三）提升外部監(jiān)督及內(nèi)控部質(zhì)量

想要內(nèi)部控制順利在醫(yī)院內(nèi)部實施，需要提高內(nèi)部控制在院內(nèi)的權(quán)威和獨立性，提高內(nèi)部控制的專業(yè)化，由能力較強的專業(yè)團隊推進內(nèi)部控制制度的實施，建立崗位自查制度，此外運用外部審計提高外部監(jiān)督，加強與各監(jiān)督部門的溝通，提升外部監(jiān)督力量和內(nèi)部控制質(zhì)量。除了要加強外部監(jiān)督還要建設(shè)有效的內(nèi)部監(jiān)督體系，對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)審核等實施監(jiān)控，提升內(nèi)部控制質(zhì)量。

（四）加強內(nèi)部控制建設(shè)，完善網(wǎng)絡(luò)信息安全

在上述對威脅的闡述中說明醫(yī)院內(nèi)部信息數(shù)據(jù)庫受網(wǎng)絡(luò)開放的影響，醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)有局域網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)，建議實施物理隔離，使兩網(wǎng)絡(luò)獨立存在，確保其安全性。醫(yī)院內(nèi)部需要統(tǒng)一管理 IP 地址，在沒有經(jīng)過審批和允許的IP 不能上網(wǎng)。而且醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)一定要使用正版軟件，做好防火墻的建設(shè)，安裝殺毒軟件，嚴格監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)安全，對醫(yī)院內(nèi)部人員進行網(wǎng)絡(luò)安全教育的培訓，以提升網(wǎng)絡(luò)安全，確保內(nèi)部控制順利進行[10]。

（五）有效溝通，建立反饋機制

公立醫(yī)院需要同衛(wèi)健部門溝通，積極主動溝通和匯報工作，明確主管部門的要求，正確實施執(zhí)行。同監(jiān)管部門溝通，及時掌握最新的政策規(guī)章，及時向監(jiān)管部門了解政策變化，以調(diào)整內(nèi)控制度。多和患者溝通，結(jié)合患者建議或意見完善醫(yī)院內(nèi)部反饋機制，通過該機制將患者就院感受及建議及時反饋給相應的責任醫(yī)師，使其治療方案滿足患者需求。

引用

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[10] 何曉波,周景青,王濱元.公立醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)與思考[J].醫(yī)院管理論壇,2021,38(3):3.