王旭 張若鵬

一、Rh陰性血型

Rh血型系統(tǒng)是人類非常重要的血型系統(tǒng)之一，與孕婦、新生兒的多種生理、病理反應(yīng)有關(guān)，該系統(tǒng)有Rh陰性和Rh陽性兩種血型，其中D抗原的免疫原性最強(qiáng)，含有Rh(D)抗原者稱為Rh陽性，缺乏Rh(D)抗原者稱為Rh陰性，且在中國人群中呈多態(tài)性分布[1]。Rh(D)陰性婦女的流行率在世界各地差別很大，在白人和歐洲女性中，約為15%；而在中國、日本和印度尼西亞，僅在0.5%左右；在多民族人口的國家，發(fā)病率差別則更大[2]。當(dāng)Rh陰性母親再次懷有Rh陽性胎兒時(shí)，可能發(fā)生新生兒溶血性疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重可致新生兒死亡。因此降低Rh陰性血型孕婦的致敏，預(yù)防新生兒溶血性疾病和加強(qiáng)孕婦心理疏導(dǎo)顯得尤為重要。

二、對孕婦的影響

1. 妊娠早期：在第三周時(shí)，胎兒血液和母體血液通過原始胎盤交換營養(yǎng)、氧氣和廢物，胎兒紅細(xì)胞在妊娠第7周時(shí)表達(dá)Rh(D)抗原。通常對于Rh陰性者來說，只需要接觸0.1 mL的Rh陽性血，就會(huì)致敏。而孕婦在妊娠早期，有自然流產(chǎn)、選擇性終止妊娠、異位妊娠和先兆流產(chǎn)的可能，這會(huì)帶來一定的母體-胎兒出血和致敏風(fēng)險(xiǎn)。初次妊娠的婦女，在妊娠8～12周應(yīng)按時(shí)、按規(guī)定對抗體進(jìn)行篩查，若為陰性且無妊娠并發(fā)癥，可在妊娠28周和分娩時(shí)再次進(jìn)行篩查，這有助于及時(shí)評(píng)估及干預(yù)有可能出現(xiàn)的嚴(yán)重胎兒貧血甚至死亡等；若為陽性且抗D滴度不超過臨界滴度，可在妊娠20周之后再行抗D抗體滴度動(dòng)態(tài)觀察，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同的結(jié)果做出不同的判斷和干預(yù)；若抗D滴度大于臨界值，可根據(jù)多普勒超聲定期評(píng)估胎兒大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速，這樣能更為準(zhǔn)確的評(píng)估胎兒貧血的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。多次妊娠的婦女在妊娠期對其有研究建議，此時(shí)可預(yù)防性給予抗D免疫球蛋白，防止因上述原因產(chǎn)生致敏。這一措施在國外已有實(shí)施，盡管可以將同種異體免疫的發(fā)病率大幅度降低，但也有接受免疫預(yù)防后失敗的病例[5]。因?yàn)橐坏┗颊咦兊妹舾?，?huì)對胎兒的后續(xù)生存時(shí)間和質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響，但此建議缺乏明確的數(shù)據(jù)支持，故這種藥物在妊娠早期對胎兒的影響還不明確，不過這項(xiàng)建議給了臨床醫(yī)生在治療上的思考方向，可以就此展開新的思路。

2. 妊娠中晚期及產(chǎn)后：對于妊娠中晚期及產(chǎn)后的預(yù)防極為重要，常規(guī)在妊娠28周和產(chǎn)后72 h肌內(nèi)注射抗D免疫球蛋白300 μg，可以有效減少再次妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)的抗體，以及增加此次妊娠時(shí)胎兒的存活率，在采用免疫預(yù)防措施后，Rh陰性的經(jīng)產(chǎn)婦對Rh陽性抗原的免疫發(fā)生率由18%降到1%以下[6]，這項(xiàng)措施是目前臨床上運(yùn)用最普遍，預(yù)防率最高的措施，合理的預(yù)防是減少孕婦致敏的關(guān)鍵，在臨床工作中對于這類患者都應(yīng)該警惕其不良結(jié)果的發(fā)生，積極做好預(yù)防措施。

三、對新生兒的影響

1. 新生兒溶血性疾?。盒律鷥喝苎约膊∈且环N免疫反應(yīng)障礙，主要由血液不相容的妊娠引起，其中Rh溶血病最為常見，它是一種可預(yù)防的疾病，但它帶來了全球疾病的負(fù)擔(dān)，每年造成約5萬名胎兒死亡，主要發(fā)生在亞洲、非洲的中、低收入國家[7]。Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，在初次妊娠時(shí)，大部分初產(chǎn)婦在分娩后會(huì)產(chǎn)生少量抗體，但此時(shí)第一次妊娠已完成。當(dāng)再次接觸時(shí)，抗體可以通過胎盤并返回給胎兒，與胎兒血液發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞壽命縮短，故易引發(fā)此病。該抗體出現(xiàn)在循環(huán)中也可由羊膜穿刺術(shù)、自然或人工流產(chǎn)、異位妊娠破裂和腹部鈍傷等引起[6]。該病在胎兒時(shí)期就可發(fā)病,通常在生后24 h內(nèi)，以黃疸、肝脾腫大、貧血、水腫等為表現(xiàn)，嚴(yán)重可并發(fā)膽紅素腦病、心力衰竭甚至死亡。抗體滴度通常隨著每次妊娠而增加，因此，妊娠次數(shù)越高，新生兒溶血病的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度就越高。若出現(xiàn)此疾病則要做出相應(yīng)治療，比如：血漿置換、光照療法、藥物治療等[8-9]。

2. 新生兒分娩時(shí)間：對于新生兒分娩的時(shí)間由管理該孕婦的圍產(chǎn)期醫(yī)師共同商定，除非胎兒肺已經(jīng)較早的成熟，一般建議37～38周終止妊娠?？梢酝ㄟ^分析羊水來判斷胎兒成熟度，以幫助確定最佳分娩時(shí)間，在早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與好處間權(quán)衡利弊。

四、輸血管理

1. 輸血原則：掌握精準(zhǔn)的輸血原則是臨床醫(yī)師必備的知識(shí)之一，而且輸血對于Rh陰性患者極為重要，有效的輸血可以拯救病人的生命，并且減少輸血后的并發(fā)癥。對于已受D抗原刺激導(dǎo)致體內(nèi)有抗D者，必須輸入Rh(D)陰性血液；無抗D者，對于那些還沒有生育過的女性患者，最好還是應(yīng)該給予Rh(D)陰性血液，以避免日后妊娠時(shí)發(fā)生新生兒溶血病等風(fēng)險(xiǎn)[10]。無抗D者，對于找不到Rh(D)陰性血液時(shí)，可輸入ABO相合的Rh(D)陽性血液，以搶救生命優(yōu)先，并向患者及家屬交代其目的和風(fēng)險(xiǎn)，征求同意[11]。

2. 中國現(xiàn)存血液情況：目前中國臨床對于血液的需求越來越大，尤其是Rh(D)陰性血液，往往在現(xiàn)實(shí)生活中需要血液時(shí)是通過在Rh(D)的檔案中臨時(shí)選擇獻(xiàn)血者或者各省市的聯(lián)系小組對獻(xiàn)血者聯(lián)系詢問是否進(jìn)行捐獻(xiàn)，但這種方法有較多的不確定因素，且時(shí)間較長，難以滿足臨床出現(xiàn)的急需用血的情況?，F(xiàn)在已有部分省市在Rh(D)陰性低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)建立冷凍血庫，即可避免特殊血型的浪費(fèi)，又可及時(shí)保障臨床血液的需求[12]。

五、孕產(chǎn)婦管理

1. 常規(guī)血型鑒定：ABO和Rh(D)組抗體的篩選試驗(yàn)是在每個(gè)孕婦在孕早期進(jìn)行的，有些抗體對胎兒或新生兒可能會(huì)有嚴(yán)重影響，包括胎兒和新生兒的溶血性疾病。早期識(shí)別和量化重要抗體可以確保高危母親的情況被引起重視，同時(shí)確定患者對Rh免疫球蛋白的需求。因此，加強(qiáng)對孕婦抗體效價(jià)的監(jiān)測非常重要[13]。若抗體效價(jià)持續(xù)上升者提示胎兒可能受累，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)[14]。

2. 加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育：提高公眾對這種可預(yù)防疾病的風(fēng)險(xiǎn)和影響的認(rèn)識(shí)，向公眾講明血液的緊張現(xiàn)狀、異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)等，可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)可緩解孕婦擔(dān)心胎兒安危、血源難以找到、住院醫(yī)療費(fèi)用過高等問題的焦慮及恐懼的情緒，做好這些防范措施可以有效降低圍生兒死亡率[14]。

3. 醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任：醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)公共衛(wèi)生部門的建議使用抗D免疫球蛋白，對患者進(jìn)行充分的健康教育不僅可以實(shí)施預(yù)防，而且對確保產(chǎn)科管理也很重要，同時(shí)制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，鼓勵(lì)這類婦女實(shí)施計(jì)劃生育，講解Rh陰性血型的相關(guān)知識(shí)，Rh陰性血型對妊娠的影響等[15]。護(hù)理人員承擔(dān)著早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別、患者教育、適當(dāng)管理和母嬰隨訪的責(zé)任，對于有Rh免疫風(fēng)險(xiǎn)的孕婦來說，保持護(hù)理的連續(xù)性和仔細(xì)的記錄是必要的，對于可能危重的嬰兒，護(hù)士可為新生兒提供重癥監(jiān)護(hù)和隨訪，還可對父母進(jìn)行教育和支持，緩解父母包括恐懼、內(nèi)疚在內(nèi)的各種各樣的情緒，圍產(chǎn)期和新生兒護(hù)士在預(yù)防、識(shí)別、評(píng)估和護(hù)理有Rh免疫問題風(fēng)險(xiǎn)的婦女、胎兒和嬰兒方面發(fā)揮著重要作用。公共衛(wèi)生系統(tǒng)承擔(dān)著向患者提供抗D免疫球蛋白的責(zé)任，但這類藥物仍是珍貴資源，故需要醫(yī)療的精準(zhǔn)配合，合理、有效的使用這類藥物，使更多的患者受益，同時(shí)建立一種高度有效的系統(tǒng)，通過在產(chǎn)前和分娩后立即注射抗D免疫球蛋白來預(yù)防這類新生兒疾病[16]。對于生殖教育貧瘠的地區(qū)，更顯得尤為重要。

六、治療

1. 抗D免疫球蛋白的應(yīng)用：抗D免疫球蛋白被廣泛認(rèn)為是一種安全的預(yù)防性干預(yù)措施，大量研究表明，雖然少量被動(dòng)抗D抗體可以通過胎盤，但產(chǎn)前給予抗D免疫球蛋白不會(huì)對胎兒造成不良后果，于產(chǎn)后72 h內(nèi)給予治療，效果顯著，可減少產(chǎn)后婦女的致敏，并為下一次Rh陽性妊娠提供保護(hù)，故應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)婦自身情況以及臨床醫(yī)師的判斷，合理有效的給予治療[17-18]。多年來，該蛋白的使用擴(kuò)展到其他可能涉及胎兒-母體出血的適應(yīng)癥，包括流產(chǎn)、宮外孕、妊娠出血、腹部創(chuàng)傷、臀位外翻等，根據(jù)最近的研究進(jìn)展，可以通過細(xì)胞游離DNA檢測在懷孕前三個(gè)月的母體血液標(biāo)本中確定胎兒的Rh(D)狀態(tài)，從而避免不必要的產(chǎn)前抗D免疫球蛋白的注射[16,19]。

2. 其他治療方法：除了抗D免疫球蛋白作為預(yù)防措施，還有其他的治療方法，如宮內(nèi)胎兒輸血，目前此方法在醫(yī)療條件較好的醫(yī)院可以實(shí)行，首選輸入紅細(xì)胞，這樣可以使紅細(xì)胞在胎兒體內(nèi)存活時(shí)間長，減少輸血次數(shù)，較其他供血來源治療效果好；由于Rh陰性血液的缺乏，現(xiàn)在術(shù)前自體獻(xiàn)血也更多的運(yùn)用于臨床，既可以節(jié)約血源，又可以避免病人發(fā)生輸血反應(yīng)，但自體獻(xiàn)血的量應(yīng)該視患者情況而定[20]。

七、結(jié)論

1. D抗原：D抗原的免疫性約為其他抗原的20倍，大多數(shù)與Rh血型不合的疾病是針對D抗原產(chǎn)生抗體所致。該抗體會(huì)引起自身溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)或新生兒溶血病等，嚴(yán)重者可致患者或胎兒死亡[21]。

2. 孕期預(yù)防：在孕期進(jìn)行Rh血型檢測可以有效防止Rh血型系統(tǒng)所致的溶血性輸血反應(yīng)，有效的延長胎齡，盡早發(fā)現(xiàn)和避免新生兒溶血癥，減少圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生[22-24]。對于Rh血型不合引發(fā)的溶血性疾病目前以預(yù)防為主，抗D免疫球蛋白的應(yīng)用是目前臨床上最有效的防護(hù)措施。

3. 臨床醫(yī)生如何應(yīng)對：對于目前的Rh陰性血型患者的輸血應(yīng)該積極按照輸血原則進(jìn)行，可以提高血液的臨床利用率，減少女性患者在之后妊娠中所患溶血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對于中國目前的血庫存儲(chǔ)量，應(yīng)該積極鼓勵(lì)相應(yīng)血型的群眾進(jìn)行獻(xiàn)血，互幫互助，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要出臺(tái)相應(yīng)政策以緩解血液供應(yīng)緊張的情況。醫(yī)療人員應(yīng)該向相關(guān)群眾進(jìn)行宣教，關(guān)于疾病的風(fēng)險(xiǎn)、誘發(fā)因素以及預(yù)后等；同時(shí)對可能發(fā)生致敏的孕婦進(jìn)行有效、合理的預(yù)防，對已發(fā)生新生兒溶血的胎兒應(yīng)進(jìn)行積極的治療，以減少患兒的死亡率和致殘率，增加患兒的生存率和提高生活質(zhì)量。