李文文 岳琦

子宮內(nèi)膜癌是一組發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，是嚴重影響女性身心健康的生殖系統(tǒng)疾病。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活條件和飲食習慣也發(fā)生了變化。由于肥胖，多囊卵巢綜合征，絕經(jīng)延遲和外源性雌激素刺激，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年增加。根據(jù)美國癌癥協(xié)會分析，子宮內(nèi)膜癌是美國女性中最常見的侵襲性婦科癌癥，預計2019年有61 880名女性患者被診斷為子宮內(nèi)膜癌，12 160名女性將死于此病[1]。同時，中國也呈現(xiàn)發(fā)病率增高及年輕化的趨勢，每年約有5萬新發(fā)病例，1.8萬死亡病例[2]。近些年，葉酸受體α(folate receptor α，F(xiàn)Rα)與腫瘤的關(guān)系得到廣大學者的重視。據(jù)報道，在正常組織中，F(xiàn)Rα在包括腮腺、腎臟、肺、甲狀腺和乳腺在內(nèi)的一組極化上皮細胞的頂端表面表達有限，而在卵巢癌、非小細胞肺腺癌、透明細胞腎癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌中有不同程度的表達，其中FRα的表達與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系也得到研究，本文將對其進行綜合概述。

一、FRα的生理學功能、信號通路

葉酸是一種水溶性B族維生素，當細胞通過還原的葉酸載體攝取時，對正常細胞生長和復制至關(guān)重要。FR是一種糖基磷脂酰肌醇偶聯(lián)蛋白，對其天然配體葉酸有著較高的親和力和內(nèi)吞轉(zhuǎn)運能力，分為 FRα、FRβ、FRγ。其中研究最為深入的是 FRα，其基因位于人染色體 11q13.3～14.1，分子質(zhì)量為 38～40 ku，由 257 個氨基酸殘基組成。其蛋白分子以糖基化磷脂酰肌醇(GPI)錨定于細胞膜上，可與5-甲基四氫葉酸及游離葉酸特異結(jié)合，介導葉酸入胞主動轉(zhuǎn)運[3]。雖然FR的主要生理功能是跨細胞膜運輸葉酸，但它也可能在細胞增殖中發(fā)揮作用，獨立于其在葉酸攝取中的作用。許多癌細胞過度表達糖磷脂酰肌醇錨定的FRα可以通過從血漿中攝取更多的葉酸來滿足腫瘤的生長，并且還可以通過調(diào)節(jié)細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)信號通路中的各種因子來影響細胞的增殖，其作為惡性腫瘤的診斷標記物很有研究前景。

有研究發(fā)現(xiàn) FRα介導葉酸進入細胞通過非受體酪氨酸激酶(c-Src)/ERK2/核因子κB(NF-κB)/p53 信號通路可抑制人臍血管內(nèi)皮細胞增殖[4]。Hansen等人證實葉酸和亞葉酸可以以Janus激酶(JAK)依賴的方式通過FRα激活信號傳導與轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription，STAT3)，STAT3通過刺激細胞分裂，血管生成和轉(zhuǎn)移以及抑制細胞凋亡促進腫瘤發(fā)生，并且證明gp130充當該信號傳導的轉(zhuǎn)導受體。此外，葉酸可在FRα陽性HeLa細胞中促進劑量依賴性細胞增殖，但在FRα陰性HEK293細胞中不能。葉酸處理HeLa細胞后，通過qRT-PCR驗證STAT3應答基因Cyclin A2和血管內(nèi)皮生長因子的上調(diào)。這種由葉酸和亞葉酸激活的FRα-STAT3信號轉(zhuǎn)導通路的鑒定有助于理解葉酸參與預防神經(jīng)管缺陷以及腫瘤生長[5]。大量研究表明 STAT3 在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生、發(fā)展和浸潤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[6]。

二、FRα與子宮內(nèi)膜癌

1.輔助診斷：關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的診斷，臨床上多見于患者在出現(xiàn)陰道異常流血(多為絕經(jīng)后陰道流血)、陰道排液等癥狀時通過超聲、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮和病理進行明確診斷，但發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，增加了手術(shù)范圍、術(shù)后恢復及預后難度。另血清CA125有助于子宮內(nèi)膜癌的診斷，但特異性較差。

在對FR進行免疫組織化學方法檢測其在婦科惡性腫瘤中的表達中，利用一種新型的、高親和力FRα特異性單克隆抗體(MAb 26B3)對組織微陣列進行評估。MAb 26B3對FRα的免疫組織化學染色模式與膜定位一致。在子宮內(nèi)膜核心中，F(xiàn)Rα在80%(4/5)的正常子宮內(nèi)膜和89%(80/90)的腺癌中表達。在正常子宮內(nèi)膜中，膜染色較弱，僅限于頂端腔邊界；在子宮內(nèi)膜癌中，染色主要是管腔，在某些情況下在側(cè)方細胞邊界上有額外的染色，說明FRα的表達水平與分級有顯著的相關(guān)性[7]。

有學者通過收集臨床病例，使用ELISA 法檢測FRα在正常內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜癌組織血清標本中的表達發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Rα在后者中表達水平高于前者，并且在子宮內(nèi)膜癌組中，臨床分期Ⅱ期及以上者的表達明顯高于Ⅰ期者，深肌層浸潤者的表達較淺肌層者升高，而與年齡、是否絕經(jīng)及分化程度無明顯相關(guān)性，這有助于臨床上對子宮內(nèi)膜癌的診斷、治療及預后情況的判斷，但由于樣本量較小，具有一定局限性[8-9]。周洋等[10]將樣本量增至144例，進一步證明了子宮內(nèi)膜癌中FRα、CA125的高表達率高于正常對照組，且通過更為細致的分組，證實腫瘤分化程度為 G 2～G 3、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、肌層浸潤深度≥1/2的子宮內(nèi)膜癌組患者FRα、CA125表達率均明顯高于腫瘤分化程度為 G 1、臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期、肌層浸潤深度<1/2者，故該研究認為FRα和CA125可作為子宮內(nèi)膜癌病理診斷和惡性程度評價的指標。就診斷中的敏感性和特異性而言，F(xiàn)Rα強于CA125，但二者聯(lián)合可提高子宮內(nèi)膜癌的診斷率[11]。

2.治療：

(1)手術(shù)示蹤。目前臨床上子宮內(nèi)膜癌的治療多采用手術(shù)為主，放化療為輔的治療方案。為準確定位子宮內(nèi)膜癌分期和細胞減滅術(shù)中手術(shù)部位及范圍，術(shù)中檢測可使用熒光標記FRα靶向顯像劑OTL-38。有研究將116例具有高危子宮內(nèi)膜癌特征、進行組織微陣列上FRα表達的免疫組織化學染色、計劃行分期或細胞減滅術(shù)的漿液性或透明細胞子宮內(nèi)膜癌的患者納入臨床研究，并在手術(shù)前2～3 h接受0.0125 mg/kg顯像劑OTL-38靜脈注射。通過標準護理和/或熒光成像識別切除的病變，對FRα和腫瘤狀態(tài)進行組織病理學評估。該研究表明FRα表達與腫瘤類型密切相關(guān)，漿液性和透明細胞癌中有82%呈FRα表達，并且通過使用熒光成像可以清楚地識別所有大網(wǎng)膜(n=3)和淋巴結(jié)(LN)轉(zhuǎn)移(n=16)，包括一個未檢測到的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，準確判斷手術(shù)范圍，避免切除正常組織或殘留過多病灶。這項研究評估哪些高危子宮內(nèi)膜癌患者可以受益于FRα靶向成像，對于高危子宮內(nèi)膜癌的臨床治療及預后有著極其重要的臨床價值[12]。

(2)靶向治療。在臨床上手術(shù)聯(lián)合化療后，這些子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率仍然低至30%～50%，因此靶向治療顯得尤為迫切。有國外學者在研究中發(fā)現(xiàn)除了在生物學侵襲性子宮內(nèi)膜癌的70個樣本中有FRα的高表達，結(jié)果與先前文獻[13-14]一致，還進一步支持FRα作為一種可靶向的表面蛋白用于診斷及治療具有生物學侵襲性的子宮內(nèi)膜腫瘤?？贵w藥物偶聯(lián)物(Antibody Drug Conjugates，ADC)是一類靶向生物藥劑，將針對表面受體的抗體與毒性有效載荷結(jié)合在一起，從而允許將化療藥物選擇性遞送到腫瘤細胞。最新研究的ADC IMGN853(免疫原，Waltham，MA)由人源化抗體(M9346A)組成，該人源化抗體與FRα具有高親和力，通過可裂解的含二硫鍵的親水性連接物(磺基-SPDB)連接到美登醇(maytansinoid)DM4，強效微管毒素IMGN853與表達FRα的腫瘤細胞選擇性結(jié)合，并通過受體介導的內(nèi)吞作用內(nèi)化。重要的是，一旦在細胞內(nèi)IMGN853被酸性溶酶體降解，允許DM4抑制微管，會導致細胞周期阻滯和凋亡。該團隊首次證明IMGN853在體外和體內(nèi)對低分化、具有生物學侵襲性的子宮內(nèi)膜腫瘤具有高度的活性，這些腫瘤導致絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌死亡。為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療提供了夯實的基礎(chǔ)，使IMGN853用于攜帶FRα過度表達的耐藥性子宮內(nèi)膜腫瘤患者的臨床研究是有根據(jù)的[15]。數(shù)據(jù)表明，化療不會改變FRα表達，F(xiàn)Rα靶向藥物在治療非粘液性上皮性卵巢和子宮內(nèi)膜癌時，無論是初步診斷時還是化療后復發(fā)都很有意義。此外，化療暴露后FRα表達的保留表明，診斷時的免疫組織化學FRα染色可指導決定是否在復發(fā)時采用FRα靶向治療[16]。

3.預后：FRα不僅是與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的生物標志物，而且也是與不良結(jié)果相關(guān)的預后因素[17]?，F(xiàn)有試驗證明評估腫瘤中FRα表達水平既可以作為診斷指標，也可以作為預測預后的指標。腫瘤中FRA低/陰性表達的患者與中/高表達的患者相比，生存率更高，腫瘤復發(fā)率更低。通過多因素分析，年齡、腫瘤分級和臨床分期是具有預后意義的影響因素[7]。

三、小結(jié)

綜上所述，F(xiàn)Rα因其在子宮內(nèi)膜癌血清中的高表達狀態(tài)，有望使其成為新的血清腫瘤標志物，和血清CA125一起對子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷、疾病發(fā)展及腫瘤的預后監(jiān)測發(fā)揮臨床意義。更重要的是，通過熒光標記FRα靶向顯像劑的方式為子宮內(nèi)膜癌準確定位病變位置及手術(shù)范圍，還可以為生物學靶向治療提供準確位點，為子宮內(nèi)膜癌的新型治療提供重要價值。