何榮華 蘇 航 張 坤 許 凱 王 艷 任轉(zhuǎn)勤 田宏哲 張 明

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(陜西 西安 710061)

2.陜西省寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(陜西 寶雞 721008)

小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤(dysplastic cerebellar gangliocytoma)由Lhermitte和Duclos于1920年首次報道[1]，又稱Lhermitte-Duclos病(lhermitte duclos disease，LDD)，是一種罕見的小腦良性腫瘤，目前國內(nèi)外文獻報道主要描述其CT及常規(guī)序列MRI表現(xiàn)，本文報道一例典型LDD，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，詳細闡述其多模態(tài)MRI表現(xiàn)，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料女性，29歲，2年前勞累時自覺間斷性頭痛、頭暈，無視物不清，無惡心、嘔吐，無肢體無力，休息可緩解；2周前頭痛加重，額部及后枕部明顯，呈間斷性，偶有惡心，未嘔吐，伴有頸部活動受限。查體見患者頭圍增大，頸部抵抗，個人史、婚育史、家族史均無特殊，實驗室檢查無異常。

1.2 方法采用GE MR750W 3.0T 8通道頭部線圈，掃描序列及參數(shù)見表1。所得圖像經(jīng)AW4.6工作站后處理獲得ADC圖、CBF偽彩圖、FA灰度圖、FA方向彩色編碼圖、磁敏感圖、各體素代謝圖。FA方向彩色編碼圖中紅色表示白質(zhì)纖維走行方向為從左到右，藍色表示從下到上，綠色表示從后到前，亮度表示此方向的權(quán)重；在皮質(zhì)脊髓束走形區(qū)手工畫出感興趣區(qū)，采用“種子”法行纖維束追蹤重建。

表1 磁共振掃描序列及參數(shù)

2 結(jié) 果

2.1 MRI結(jié)果左側(cè)小腦半球見大小約6.2×7.9×4.6cm(RL×AP×SI)腫塊影，占位效應(yīng)顯著，T1WI呈等、低信號，T2WI呈等、高信號相間條紋狀，T2Flair呈略高信號條紋狀，病變周圍未見明確水腫區(qū)；DWI呈稍高信號影，ADC圖呈稍高信號；顱神經(jīng)成像示左側(cè)面聽神經(jīng)輕度受壓向前方移位；MRA示顱內(nèi)大血管及主要分支未見明顯異常；MRV示左側(cè)乙狀竇充盈不良；3D ASL(PLD=2.0s)CBF測值(單位mL·100g/min)：病變區(qū)(60.987～61.367)，對側(cè)(46.145～50.238)；DTI FA灰度圖示病變區(qū)多個感興趣區(qū)(ROI)FA平均值約0.253，對側(cè)約0.425，F(xiàn)A方向偽彩圖示病變區(qū)以紅色為主，右側(cè)小腦半球以綠色為主，白質(zhì)纖維束追蹤示腫瘤推壓周圍纖維束；SWAN圖見病變區(qū)有增多小靜脈血管影；增強掃描示病變內(nèi)可見多發(fā)線狀強化細小血管影；MRS示病變區(qū)域NAA略減低，Cho/Cr未見增高；病變延續(xù)至左側(cè)橋小腦角區(qū)，左側(cè)小腦中腳、腦橋、第四腦室受壓，小腦扁桃體向枕骨大孔處下移，上段頸髓內(nèi)見長T2信號影，幕上腦室擴張、積水，雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)信號略增高。MRI結(jié)果：考慮小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果探查：小腦扁桃體疝入枕骨大孔，下緣達寰椎水平，腫瘤位于左側(cè)小腦半球，呈米黃色，無明確邊界，血供一般，質(zhì)韌，因腫瘤與正常腦組織無明確邊界，遂行腫瘤部分切除術(shù)。病理示：送檢組織由紊亂伴輕度異型性增生的神經(jīng)節(jié)細胞樣細胞及微囊變明顯的膠質(zhì)纖維及膠質(zhì)細胞增生構(gòu)成，瘤組織呈層狀，可見增生的分子層，分子層內(nèi)微囊形成，可見血管相關(guān)微小鈣化，缺乏小腦顆粒層，代之以異常增生的神經(jīng)元，神經(jīng)元細胞排列紊亂，軸突缺失，部分細胞核深染。免疫組化：S-100(+)，NeuN(節(jié)細胞+)，Syn(+)，CgA(節(jié)細胞散在+)，Ki-67(1%)，GFAP(膠質(zhì)細胞+)，NF(+)，CD34(-)。診斷：小腦發(fā)育不良性節(jié)細胞瘤(WHOⅠ級)，建議基因檢測是否伴有多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征(Cowden綜合征)。

圖1 圖1A：T1WI，病變呈等低相間條紋影。圖1B：T2WI，病變呈等高相間條紋影。圖1C：T2FLAIR，病變呈略高信號條紋狀，病變周圍未見明確水腫區(qū)。圖2 圖2A：DWI圖，呈稍高信號。圖2B：ADC圖，呈稍高信號，ADC值約(0.831-0.920)×10-3mm2/s。圖3 磁敏感圖(SWAN圖)，病變區(qū)見多發(fā)細小靜脈血管影，引流入乙狀竇及橫竇。圖4 圖4A：FA方向偽彩圖，病變區(qū)以紅色為主，右側(cè)小腦半球以綠色為主。圖4B：白質(zhì)纖維束追蹤圖，病變周圍白質(zhì)受壓改變。圖5 3D ASL(PLD=2.0s)：病變區(qū)較對側(cè)血流量增高。圖6 增強，病變無強化，其內(nèi)見多發(fā)細小血管影強化。圖7 MRS圖(病變中央?yún)^(qū))，NAA略減低，Cho/Cr未見增高。圖8 HE染色病理結(jié)果(×200)。增生的分子層，分子層內(nèi)微囊形成，缺乏小腦顆粒層，代之以異常增生、排列紊亂的神經(jīng)元。

3 討 論

3.1 LDD概述LDD是一種緩慢進展、具有錯構(gòu)瘤及真性腫瘤特征的良性小腦腫物[2]。本病罕見，多累及單側(cè)小腦半球，偶爾累及雙側(cè)及小腦蚓部；青年人多發(fā)，20～40歲多見，性別無明顯差異[3]。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類歸為WHOⅠ級，屬于神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤[4]。目前,有部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)報道，尚未見病變惡變相關(guān)報道[5]。本病的病因與發(fā)病機制仍存在廣泛的爭議，主要學(xué)說包括腫瘤性、錯構(gòu)性、先天性起源。

多數(shù)病例早期無明顯癥狀或出現(xiàn)因顱高壓所致的較輕癥狀，后期可出現(xiàn)小腦扁桃體下疝、幕上積水、顱神經(jīng)麻痹等。部分病例可與Cowden綜合征相伴發(fā)生[6]，確診為LDD的病人應(yīng)進一步檢查甲狀腺、乳腺、腸道等以除外合并腫瘤[7]。本例病人頭圍增大，有顱高壓表現(xiàn)，無視力改變及顱神經(jīng)麻痹癥狀，全身檢查后未見Cowden氏綜合征相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

3.2 LDD的多模態(tài)MRI表現(xiàn)①MRI平掃呈T1等、低、T2WI等、高信號相間條紋影—“虎紋”征[8]，其被認為是診斷本病的特征性征象；病變周圍水腫區(qū)少見；②DWI呈等、稍高信號影，ADC圖多呈等、稍高信號，病變區(qū)水分子擴散受限不明顯，考慮T2透射效應(yīng)所致；少部分病例ADC值略降低，可能與神經(jīng)膠質(zhì)增生、軸索密度增加有關(guān)[9]。③DTI FA灰度圖上病變區(qū)亮度降低、FA值減小，F(xiàn)A方向偽彩圖上顯示腫瘤區(qū)以紅色為主，對側(cè)小腦半球以綠色為主，考慮可能與顆粒層及節(jié)細胞層缺失、神經(jīng)節(jié)細胞異常增生、排列紊亂、分子層增厚、病變區(qū)白質(zhì)在主要擴散方向上的一致性喪失等有關(guān)；纖維束追蹤示病變周圍纖維束移位，考慮腫瘤的占位效應(yīng)所致；腫瘤周邊組織ADC值減低、FA值增高，推測與組織受壓缺血、細胞外水容量減少有關(guān)[10]。FA方向偽彩圖及纖維束追蹤重建可以清楚顯示病變對周圍組織推移及腫瘤與周圍纖維束關(guān)系。④MRA、MRV：可顯示顱內(nèi)大血管情況，本例病人左側(cè)乙狀竇及橫竇充盈欠佳，考慮系病變壓迫所致；⑤SWAN對不同組織磁敏感性差異高度敏感，故對病變區(qū)出血及小靜脈顯示能力較強。本例病變區(qū)見多發(fā)小靜脈，此被認為是LDD的重要征象，既往文獻中行此序列檢查者較少；⑥本病例PLD=2.0s時呈高灌注，與既往文獻報道一致[10]；⑦增強掃描病變無強化，部分病變內(nèi)見增多細小血管影；本例病變增強所見血管影結(jié)合磁敏感圖，認為是小靜脈血管，與既往Moenninghoff等［11］用7.0TMR磁敏感成像發(fā)現(xiàn)的異常小靜脈一致，此被認為是LDD的獨特征象。由于腫瘤內(nèi)小血管多且缺乏內(nèi)部彈性膜、血管反應(yīng)性增高、異常增生的神經(jīng)元攝取葡萄糖增高[12]，致使灌注增高，而瘤體血腦屏障完整，所以增強未見強化或僅見線樣強化。⑧MRS：無異?；騈AA減低，考慮與異常增生的神經(jīng)元有關(guān)；LDD中Cho/Cr無增高，而低級別膠質(zhì)瘤的Cho峰升高，可資鑒別；LDD可出現(xiàn)Lac峰、缺乏Lip峰、Cho峰減低，表明糖無氧酵解增加,細胞髓鞘脫失。

隨著病變進展、占位效應(yīng)顯著，可出現(xiàn)腦橋受壓移位、第四腦室變小、幕上腦積水、間質(zhì)性腦水腫、小腦扁桃體下疝等，MRI多模態(tài)成像對以上改變可敏感、準確的識別。

3.3 影像表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)大體病理見小腦半球腫瘤樣腫塊替代局部正常腦組織，腦葉增厚呈層狀，此與MRI觀察到小腦局部腫塊形成、皮質(zhì)增厚一致。鏡下見小腦顆粒細胞層和節(jié)細胞層被異常增生的神經(jīng)元取代，分子層含有異常增生的有髓纖維而增寬，腫瘤與正常組織呈分層狀結(jié)構(gòu)，其中T1/T2WI的低/高信號區(qū)對應(yīng)病變腦葉中心，包括萎縮的白質(zhì)、異常的顆粒細胞層和節(jié)細胞層和增厚的內(nèi)分子層，T1/T2WI的等信號區(qū)對應(yīng)于腦葉的表層，包括外分子層及軟腦膜層。鏡下見到增多小血管影可由SWAN序列顯示，鈣化明顯時可在CT上呈條狀高密度影，MRI上呈雙低信號，本例病理上見血管相關(guān)微小鈣化，CT及MRI上未見明確鈣化。

免疫組化:神經(jīng)元標志物如突觸素(Syn)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE),神經(jīng)纖維絲(NF)等呈陽性，膠質(zhì)細胞標志物如膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAPG)等陰性表達，MIB-1LI＜1%，Ki-67陰性或小于1%，提示腫瘤無明顯增殖活性[13]。本例病人膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAPG)陽性考慮病變內(nèi)可能存在部分正常組織，其余免疫組化標志物與文獻報道一致[13]。

MRI多模態(tài)成像不僅有助于病變細微結(jié)構(gòu)觀察、成份分析、提高對常規(guī)掃描難以鑒別的幕下腫瘤的性質(zhì)判定，亦利于觀察病變與周圍血管、神經(jīng)、重要組織的關(guān)系、發(fā)現(xiàn)更多并發(fā)征象、評估顱腦功能，為臨床醫(yī)生術(shù)前選擇安全入路、避開重要腦結(jié)構(gòu)、盡量完整切除腫瘤、評估預(yù)后提供有利支持，更有利于術(shù)后與病理相互驗證，深層次解析病變特征?？傊?，多模態(tài)MRI成像在LDD診斷中有重要作用，但目前仍需要大宗病例多參數(shù)成像回顧性研究、深入探索和充分描述這一罕見疾病的影像學(xué)及病理生理特征。