王利娜 陸 璐 錢銀鋒,*

1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230000)

2.安徽省合肥市第二人民醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230000)

腦靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)較為少見[1]，占所有中風患者發(fā)生率的0.5%。CVST的總體發(fā)病率為每年0.22-1.32/10萬。兒童和年輕人較為常見，男女之比為1：2[2]。其臨床表現(xiàn)多變，影像學在本病的診斷中具有重要作用。MRI是CVST常用的影像學診斷方法，其中尤以3D-T1增強和CE-MRV診斷效果較好，本文通過收集49例CVST的病例，對比3D-T1增強和CE-MRV對其的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2010年3月至2019年8月我院收治的49例CVST患者為研究對象，患者大多數(shù)有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，所有患者經(jīng)臨床檢查均確診為CVST，且均行磁共振增強及CE-MRV掃描，其中男21例，女28 例，平均年齡42.8歲。

1.2 檢查方法所有患者均行頭顱3D-T1增強掃描及CE-MRV掃描。采用GE 3.0 T MR 8通道頭線圈進行掃描。經(jīng)高壓注射器靜脈團注0.2mL/kg釓噴酸葡胺，速率2mL/s。MRV采用CE法，F(xiàn)OV26.0cm×30.2cm，TR/TE 3.2ms/1.2ms，矩陣512×512，從注射對比劑開始連續(xù)掃描15次。增強掃描采用3D-BRAVO序列，TR/ TE=700.00ms/14.16ms，層厚0.8mm，層間距 0.4mm，矩陣 512×512，視野(FOV) 20.4mm× 23.7mm，激勵次數(shù)(NEX)=2。

1.3 影像表現(xiàn)分析由2名從事MR診斷20年以上的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師對MRI資料進行雙盲閱片，并得出一致的診斷意見；對有不同診斷意見再進行統(tǒng)一閱片，最后經(jīng)討論取得一致意見。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用(%)表示，行χ2檢驗(理論頻數(shù)值小于5時用Fisher確切概率法測定P值)，計量資料采用配對樣本T檢驗，P＜0.05定義為存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

3D-T1增強檢出CVST共49例，陽性率100%，CE-MRV檢出CVST共44例，陽性率89.8%，P=0.023(＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。用兩種方法分別測量血栓的長度，其中3D-T1增強測得的血栓長度約22.22mm±13.08mm，CE-MRV測得的血栓長度約19.21±13.18mm，T=6.324，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義(見表1)。對血栓進行分段研究，3D-T1增強顯示上矢狀竇血栓28例，下矢狀竇 3例；橫竇41例；直竇13例；乙狀竇41例；CE-MRV顯示上矢狀竇血栓26例，下矢狀竇2例，橫竇35例，竇匯20例，直竇10例，乙狀36例。在3D-T1增強中，血栓長度平均如下：上矢狀竇為19.06mm±6.37mm，下矢狀竇為2.33mm±0.09mm，橫竇為7.68mm±3.56mm，直竇為4.16mm±1.19mm，乙狀竇為3.92mm±1.09mm，CE-MRV中測得血栓長度平均值上矢狀竇為17.86mm±7.61mm，下矢狀竇為 1.19mm±1.28mm，橫竇為5.82mm±3.45mm，直竇為2.41mm±1.70mm，乙狀竇為3.63±1.63mm，其中下矢狀竇、橫竇、直竇及乙狀竇的血栓長度差異具有統(tǒng)計學意義(見表2)。在CE-MRV中，發(fā)現(xiàn)CVST的并發(fā)癥—硬腦膜動靜脈瘺5例(見圖2)，3D-T1增強發(fā)現(xiàn)硬腦膜動靜脈瘺0例，P=0.004(＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 CE-MRV 與3D-T1增強成像測得血栓長度比較

表2 分段研究不同部位CE-MRV 與3D-T1增強成像檢出病變的病例數(shù)

3 討 論

CVST是一種臨床較為少見的腦卒中病變[3-4]，也是中風或頭痛(急性或慢性)相對罕見的起因。雖然臨床表現(xiàn)高度易變，但CVST通常會產(chǎn)生3種特征性綜合征中的一種或多種[5]：顱內(nèi)壓增高綜合征(頭痛、視乳頭水腫、視功能障礙)、局灶性神經(jīng)綜合征(局灶性缺損、癲癇或兩者兼而有之)或腦病(認知障礙或昏迷，伴有或不伴有局部癥狀)。患者癥狀不一，因此臨床診斷極易出現(xiàn)誤診、漏診情況。盡管發(fā)病率較低，但CVST會造成嚴重的腦損傷，甚至危及生命。常見的影像學診斷方法包括CT、MR及MRV和DSA[6-9]，且MR檢查較CT檢查確診率較高[10-11]。在MR中，尤以MR增強及CE-MRV診斷準確率高。DSA為其診斷的“金標準”。

3D-T1[12]增強通過薄層期數(shù)逐層進行觀察，能夠較清晰、連續(xù)的顯示出靜脈竇血栓的位置及形態(tài)，以及栓塞的嚴重程度，對于臨床評估溶栓治療具有較好的參考價值，且當靜脈竇發(fā)育不全時，常規(guī)MR及CE-MRV顯示較差，MR增強彌補了這方面的不足。CEMRV檢查是一種有創(chuàng)的檢查手段，需要通過后處理工作站將原始圖像進行分析，對于較細的靜脈竇以及分支遠端的靜脈竇顯示效果不太理想，或者較細的從本文的數(shù)據(jù)來看，本組49例患者中MR增強診斷靜脈竇血栓的準確率較CE-MRV高；對于較細的靜脈竇，如下矢狀竇、直竇等顯示較差，容易出現(xiàn)漏診，本研究出現(xiàn)2例直竇的漏診，這兩例直竇的血栓較細長，當圖像清晰度不高時，在CE-MRV上無法準確的顯示出來。但是CE-MRV有其獨特的優(yōu)勢，當靜脈竇血栓T1WI呈高信號時，3D-T1增強可能與周圍高信號的血管信號類似而出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)。CE-MRV可以不受血栓信號的影響，在任何時期均表現(xiàn)為低信號的充盈缺損，然后通過三維后處理技術(shù)從不同方位、角度展示血栓的充盈缺損，從而彌補3D-T1增強的假陰性缺陷。此外，MRV可反映腦靜脈竇的形態(tài)和血流狀態(tài)、腦表面及深部靜脈的擴張、靜脈瘀滯及側(cè)支循環(huán)形成、伴發(fā)的異常血管交通開放等，例如DAVF(下文會詳述)。在本文中，未發(fā)現(xiàn)在CE-MRV診斷為血栓而3D-T1增強漏診的情況，可能是由于樣本量過少，未發(fā)現(xiàn)T1高信號的血栓。

圖1 男，18歲，右側(cè)橫竇及乙狀竇血栓。圖1A:CE-MRV序列 右側(cè)橫竇及乙狀竇充盈缺損 圖1B:3D-T1增強序列 清晰顯示右側(cè)橫竇及乙狀竇內(nèi)低信號血栓。圖2 女，47歲，左側(cè)橫竇及乙狀竇血栓伴左側(cè)硬腦膜動靜脈瘺；圖2A: 3D-T1增強 僅顯示左側(cè)橫竇及乙狀竇少量低信號血栓，周圍見少許迂曲擴張血管影。圖2B：CE-MRV 顯示左側(cè)橫竇及乙狀竇血栓信號不如3D-T1增強清晰，但是能顯示硬腦膜動靜脈瘺通路(白色粗箭頭示)。

DAVF是一種罕見的腦血管疾病，通常發(fā)生在中年成人，在女性中占多數(shù)。大多數(shù)DAVF是多因素的，例如創(chuàng)傷、開顱術(shù)、CVST、感染或腫瘤，大多數(shù)研究者[13-15]認為靜脈血栓形成和靜脈高壓是DAVF發(fā)生的主要原因。腦靜脈竇血栓形成使靜脈壓增高[16-17]，靜脈微循環(huán)分流系統(tǒng)開放，動靜脈間直接分流最終形成瘺。瘺管從實質(zhì)血管獲得軟腦膜血供，導致局部血管網(wǎng)形成，竇口再通。治療方法[18-19]主要包括保 守治療動脈內(nèi)栓塞靜脈途徑栓塞外科切除及放療等封閉瘺口，可使靜脈回流障礙較前改善。CVST合并DAVF的臨床預(yù)后較差，治療難度較大，如果診斷不及時，會進一步加重腦白質(zhì)水腫及靜脈性腦梗死，因此準確的診斷對于病人的臨床意義尤為重要。在本研究中，MR增強僅能看到周圍異常增強的畸形血管，僅僅起到提示DAVF的可能，且較為隱蔽的DAVF患者MR增強甚至表現(xiàn)為正常，無法顯示動靜脈的直接交通及瘺口的位置，本組5例DAVF患者，均被CE-MRV檢出，且臨床得到證實。

當然文章中存在著一些不足，如樣本量不夠多，缺乏統(tǒng)一的測量血栓范圍的標準，只能判斷有無血栓，而不能進行血栓嚴重程度的分組，這些都會在以后的試驗中逐漸進行完善。

綜上所述，在診斷腦靜脈竇血栓時，MR增強與CE-MRV各有其優(yōu)勢及劣勢，二者結(jié)合對診斷的準確性大大提高，尤其可準確顯示并發(fā)的DAVF，在懷疑CVST患者，兩者均應(yīng)作為常規(guī)掃描序列。