陳明琰 陳 源 周柳英

成都市婦女兒童中心醫(yī)院心電圖室(四川 成都 611731)

腦部能量來源較其他部位有異，多由葡萄糖氧化而來，新生兒代謝較快，腦部耗氧量相對(duì)較多，一旦出現(xiàn)缺氧情況后可能導(dǎo)致能量代謝、通氣功能障礙、神經(jīng)元壞死、細(xì)胞內(nèi)水腫、嚴(yán)重者可能因腦部血流量減少出現(xiàn)腦缺血引發(fā)腦壞死[1-2]。新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指在圍產(chǎn)期間窒息導(dǎo)致的腦部缺血、缺氧性損害，其治療周期較長，預(yù)后多不佳，因此早期的診斷及干預(yù)十分關(guān)鍵[3]。當(dāng)前主要采用臨床分度對(duì)患兒進(jìn)行初步篩查，但往往存在一定的主觀性，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI已成為新生兒HIE檢查的重要輔助手段[4-5]。且有研究提出，HIE患兒可能伴隨心肌受損情況，心電圖是反應(yīng)心肌受損的重要指標(biāo)[6]，因此本研究對(duì)在本院出生的108例患兒進(jìn)行心電圖檢測(cè)及MRI檢查，旨在分析HIE患兒MRI影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床早期診斷及治療提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取108例于2018年12月至2020年3月出生在我院的足月新生兒HIE患兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：家屬均知情并自愿讓其參與研究；均為足月兒；出生時(shí)間＜30d；均符合HIE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：先心病者；合并嚴(yán)重肝、腎器質(zhì)性疾病者；產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)感染引起的抽搐者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 心電圖 由心電圖室專業(yè)人員使用型號(hào)為理邦SE-1200的心電機(jī)，應(yīng)用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)患兒進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，走紙速度25mm/s，受試者均在安靜狀態(tài)下檢測(cè)心電圖。

1.2.2 MRI檢查 讓患兒保持仰臥位，將頭顱擺正后采用軟墊填充固定，在檢查前20min對(duì)患兒給予0.5mL/kg的水合氯醛(10%)灌腸。采用GE 0.2T低場(chǎng)強(qiáng)MRI機(jī)從患兒顱底至顱頂掃描檢查，配合使用顱腦專用線圈，T1WI：SE序列2.3 ms TE，200 ms TR，對(duì)軸位及矢狀位進(jìn)行掃描，矩陣432×432；T2WI：FSE 序 列80 ms TE，5000 ms TR，對(duì)軸面進(jìn)行掃描，層厚8.0mm，視野240mm。由2名專業(yè)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲觀察并分析，得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3(1)HIE臨床分度[8]輕度：肌張力、擁抱反射、吮吸反射等均正常，肌陣攣，擴(kuò)大瞳孔，無中樞呼吸衰竭，瞳孔擴(kuò)張，腦電圖正常，癥狀在2d內(nèi)消失，預(yù)后良好；中度：嗜睡，肌張力、吮吸反射、擁抱反射減弱，時(shí)常驚厥，瞳孔縮小，腦電圖低電壓，部分患兒還可能存在中樞呼吸衰竭，癥狀在14d消失，有后遺癥；重度：昏迷，吮吸反射、擁抱反射均消失，肌張力較軟，伴隨持續(xù)性驚厥，瞳孔不等大且對(duì)光反射遲鈍，中樞呼吸衰竭明顯，腦電圖等電位，癥狀持續(xù)時(shí)間長達(dá)數(shù)周，病死率高，存活者多伴隨后遺癥；HIE MRI分度[9]：依據(jù)文獻(xiàn)將HIE病理分為分水嶺(W)損傷、基底結(jié)節(jié)區(qū)/丘腦(BG/T)損傷、內(nèi)囊后肢(PLIC)損傷、腦干(Bs)損傷，并依據(jù)受累組織的范圍及結(jié)構(gòu)情況評(píng)估分值，各損傷部位得分之和為MRI綜合評(píng)分，得分越高，患兒損傷程度越嚴(yán)重。(2)比較不同臨床分度患兒一般臨床資料，包括胎齡、出生體重、性別、剖宮產(chǎn)、5minApgar及機(jī)械通氣使用情況。(3)分析不同HIE臨床分度患兒心電圖。(4)比較HIE臨床分度與MRI分度情況。(5)記錄HIE患兒不同臨床分度MRI影像學(xué)特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0對(duì)文中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，不同HIE臨床分期患兒胎齡、出生體重、5minApgar評(píng)分、各部位損傷評(píng)分及MRI評(píng)分比較采用單因素方差分析(F檢驗(yàn))，行t檢驗(yàn)，5%為顯著性水平。

2 結(jié) 果

2.1 108例HIE患兒一般資料比較經(jīng)HIE臨床分度評(píng)估發(fā)現(xiàn)，108例患兒中輕度65例，中度31例，重度12例，且輕度、中度、重度患兒在胎齡、出生體重、性別、剖宮產(chǎn)方面比較無顯著差異(P＞0.05)，輕度患兒5minApgar及機(jī)械通氣使用率顯著低于中度、重度，中度患兒5minApgar、機(jī)械通氣使用率顯著低于重度(P＜0.05)，見表1。

表1 108例HIE患兒一般資料比較

2.2 108例HIE患兒心電圖分析經(jīng)分析108例患兒心電圖發(fā)現(xiàn)，輕度HIE患兒正常心電圖有43例，其次為廣泛T波低平或倒置、竇性心動(dòng)過速、ST段下移；中度HIE患兒僅有8例為正常心電圖，主要為竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、廣泛T波低平或倒置、ST段下移；重度HIE患兒心電圖正常僅1例，主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速、廣泛T波低平或倒置、ST段下移、Q-T間期延長、右心室肥大，三組心電圖異常情況比較有顯著差異(χ2=22.258，P＜0.05)，見表2。

表2 108例HIE患兒心電圖分析

2.3 不同嚴(yán)重程度HIE患兒MRI評(píng)分情況分析隨著損傷程度加重，各部位損傷評(píng)分及MRI綜合評(píng)分均呈升高趨勢(shì)(P＜0.05)，見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度HIE患兒MRI評(píng)分情況分析

2.4 HIE臨床分度與MRI分度比較108例HIE患兒的MRI分度與臨床分度比較無顯著差異(χ2=0.573，P＞0.05)，見表4。

表4 HIE臨床分度與MRI分度比較

2.5 HIE患兒MRI圖像特點(diǎn)輕度者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，中、重度HIE患兒出現(xiàn)腦室內(nèi)積血、腦室系統(tǒng)異常擴(kuò)張，側(cè)腦室出現(xiàn)T1WI高信號(hào)影，嚴(yán)重者在基底結(jié)節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)有T1WI高信號(hào)(不規(guī)則)。

3 討 論

HIE的發(fā)病原因與圍產(chǎn)期窒息缺氧、宮內(nèi)窘迫等密切相關(guān)，意識(shí)、肌張力、神經(jīng)反射改變是其臨床癥狀，進(jìn)展快，病死率高，部分患兒在存活后依舊伴隨智力低下、癲癇、腦癱，嚴(yán)重影響發(fā)育，威脅生命安全，因此對(duì)HIE的早期診斷及治療是臨床研究重點(diǎn)[10-13]。

余旭東等[14]研究中提出，HIE的窒息特點(diǎn)可決定損傷模式特征，HIE患兒在圍產(chǎn)期窒息情況包括部分性、慢性、急性窒息，患兒在缺氧時(shí)，會(huì)發(fā)生潛水反射，保證顱腦、心臟血流供應(yīng)情況，但隨著疾病的發(fā)展，缺氧時(shí)間的延長，腦部血流變化較大，極易導(dǎo)致W處的損傷，出現(xiàn)輕度HIE，而出現(xiàn)急性窒息時(shí)，腦部血流阻斷，灌注不足，導(dǎo)致重度損傷。常采用HIE臨床分度法對(duì)不同病情程度患兒進(jìn)行分度，本研究經(jīng)HIE臨床分度評(píng)估發(fā)現(xiàn)，108例患兒中輕度65例，中度31例，重度12例，輕度患兒5minApgar評(píng)分及機(jī)械通氣使用率顯著低于中度、重度，中度患兒5minApgar評(píng)分、機(jī)械通氣使用率顯著低于重度，提示在對(duì)HIE患兒進(jìn)行分度時(shí)，5minApgar評(píng)分低及出生時(shí)使用機(jī)械通氣新生兒應(yīng)引起重視。HIE的病理基礎(chǔ)是缺血、缺氧，經(jīng)分析108例患兒心電圖發(fā)現(xiàn)，中、重度HIE患兒心電圖主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、ST段改變、廣泛T波低平或倒置，而竇性心動(dòng)過速、ST段改變、廣泛T波低平或倒置均會(huì)引起心肌缺血性改變，隨著病情的發(fā)展，心肌缺血損傷越嚴(yán)重，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙及心律失常，嚴(yán)重影響預(yù)后，也提示臨床心肌受損是HIE常見并發(fā)癥，在臨床診斷、治療中，心電圖的監(jiān)測(cè)應(yīng)引起重視[15-18]。有研究提出，HIE疾病的持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)與腦損傷程度相關(guān)，且患兒早期表現(xiàn)主要為腦水腫，在急性期發(fā)作期主要表現(xiàn)為BG/T處損傷，慢性HIE患兒主要表現(xiàn)為W處損傷[19-21]。CT、MRI是臨床常用影像學(xué)檢查方式，但往往存在一定輻射，新生兒腦部組織、結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，神經(jīng)細(xì)胞可能因輻射損傷，且CT檢查主要是在單純密度基礎(chǔ)上對(duì)疾病發(fā)展情況進(jìn)行初步判斷，在早期的微小病灶及腦水腫檢測(cè)中敏感度較低，相較CT，MRI在軟組織中具有較高的分辨率，能清晰反映大腦灰白質(zhì)信號(hào)對(duì)比度，準(zhǔn)確的顯示腦部各組織的解剖結(jié)構(gòu)[22-25]。本研究發(fā)現(xiàn)重度HIE患兒各部位損傷評(píng)分及MRI綜合評(píng)分均顯著高于輕度、中度患兒，而中度患兒各部位損傷評(píng)分及MRI綜合評(píng)分均明顯高于輕度患兒，提示MRI在HIE早期診斷中具有一定價(jià)值，能通過各部位評(píng)分狀態(tài)反應(yīng)HIE患兒病情發(fā)展情況及各部位受損情況。108例HIE患兒的MRI分度與臨床分度比較無顯著差異，提示臨床分度雖具有一定主觀性，但配合應(yīng)用MRI更能對(duì)HIE患兒進(jìn)行早期診斷，具體分析受損部位影像學(xué)圖像，更能為臨床診斷及治療提供相關(guān)依據(jù)。

綜上所述，中、重度HIE患兒心電圖異常情況較輕度患兒嚴(yán)重，提示HIE患兒可能合并心肌受損情況，另外臨床分度及MRI分度聯(lián)合應(yīng)用能為臨床診斷HIE病情發(fā)展提供有效依據(jù)。