任蘇婭，鄭 超

（北京市隆福醫(yī)院心血管內科，北京，100010）

藥疹是指藥物通過口服、注射、吸入和外用等途徑進入人體后，所引起的全身皮膚黏膜反應，是過敏反應的最常見類型［1］。藥疹按皮損嚴重程度分為輕度、中度和重度，其中重度型藥疹的癥狀往往較重，伴有發(fā)熱，脫水，感染等癥狀，患者皮膚黏膜破壞嚴重，早期皮膚出現(xiàn)紅疹，黏膜并未受到破壞，晚期嚴重時患者的皮膚黏膜壞死，潰爛，炎性累及眼、口腔、會陰等黏膜組織，導致雙目失明、口腔潰爛等［2］。

別嘌呤醇是常用于治療痛風及高尿酸血癥的藥物，為次黃嘌呤氧化酶抑制劑，可阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸的生成，降低血中尿酸濃度。別嘌呤醇臨床常見的不良反應有胃腸道反應、白細胞減少、血小板減少、發(fā)熱、皮疹等［1］。在臨床護理工作中，對于別嘌呤醇引起的藥物不良反應要做到早發(fā)現(xiàn)、早干預。本文收集并整理1例大皰性表皮松解癥患者的臨床資料，總結臨床護理方案，探討口服別嘌呤醇致重癥藥疹的護理方案。

1 臨床資料

本例患者3周前因痛風規(guī)律服用非布司他及別嘌呤醇后出現(xiàn)口腔潰爛，未予以重視。3 d前，患者感覺咽痛，自測體溫升高，伴雙側球結膜充血，無明顯咳嗽、咳痰、鼻塞流涕，無胸悶、胸痛、憋氣，無尿急、尿痛，無腹瀉、腹痛，前往醫(yī)院就診。抽血化驗白細胞及中性粒細胞升高，肝功能輕度異常，胸部CT異常，給予頭孢類藥物及復方對乙酰氨基酚片（Ⅱ）（散利痛）?；颊弋斎找归g出現(xiàn)全身充血性皮疹，考慮“重癥藥疹”，給予靜脈應用甲強龍、免疫球蛋白、厄他培南等藥物，并補液對癥治療。

治療后3 d內，患者全身皮疹漸出現(xiàn)水泡并破潰，出現(xiàn)皮膚剝脫、口腔黏膜充血水腫糜爛，雙側球結膜充血加重，伴有高熱，體溫波動于39.0～39.5℃。前來本院就診。入院后囑患者禁食，及時給予吸氧，詳細記錄出入量，給予紅光照射治療。給予抗生素藥物治療（他培南、甲潑尼龍等），泮托拉唑鈉保護胃黏膜，葡萄糖酸鈣靜脈注射，水溶性維生素、氯化鉀、葡萄糖等補充身體所需微量元素。

2 護理

2.1 病室環(huán)境

將患者安置在單間病房，進行保護性隔離，同時保證室溫2～28℃，相對濕度40%～50%。病室內用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭地面，紫外線照射2次/d，室內開窗通風2次/d［3］。床單及被罩應柔軟舒適，使用氣墊床，防止局部皮膚受壓過久，每日做好晨晚間護理，本例患者皮損嚴重，皮屑較多，應增加掃床次數(shù)，保證床單位干凈整潔。進行操作前，應戴一次性手套，操作后及時摘掉手套，并進行手衛(wèi)生消毒。盡可能選擇皮膚完好處建立靜脈通路，使用留置針，留置時間少于72 h，使用脫敏膠布固定針柄。體溫計、血壓計、止血帶專人專用，用畢終末消毒［4］。

2.2 病情觀察

密切觀察患者生命體征變化，定時監(jiān)測體溫，患者體溫波動39℃～39.5℃，應每4 h時測量1次體溫，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或退熱貼，并觀察降溫效果。本例患者體溫高，應囑其多飲溫水，并注意保暖，防風寒侵襲機體，進行溫水擦浴，注意勿用力過重導致黏膜出血，而加重病情；物理降溫可冰敷額頭、腋下、腹股溝，忌枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底冰敷；遵醫(yī)囑給予退熱藥如吲哚美辛栓、對乙酰氨基酚緩釋片（泰諾林）等。準確記錄24 h出入量，并完善護理記錄。

2.3 皮損護理

患者全身多處破潰，滲液較多。每日用生理鹽水清潔皮損處，動作輕柔，勿用力擦拭，注意保暖，避免受涼。使用無菌剪刀將壞死的上皮剪掉，新長出的皮膚用重組人表皮生長因子溶液噴灑，促進表皮生長。及時更換浸濕污染的被服，防止壓瘡發(fā)生。同時注意修剪指甲、頭發(fā)，做好個人衛(wèi)生。使用紅藍光治療儀，照射距離10 cm，光斑面積260 cm2，照射時間20 min/次，1次/d，使用過程中應佩帶專用護目鏡，照射結束后，用復方黃柏液浸濕無菌紗布，濕敷患處。30 min/次，2～3次/d［5］。

2.4 黏膜護理

2.4.1 口腔黏膜護理：患者口腔黏膜潰爛嚴重，給予生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶液漱口［6］，若有大片黏膜脫落，則用無菌剪刀剪掉?？诖接醒?，患者出現(xiàn)張口困難，給予生理鹽水紗布濕敷，同時鼓勵患者練習張口動作。

2.4.2 眼部護理：重癥藥疹患者的眼部充血水腫，結膜粘連嚴重，應按無菌技術操作清潔眼部分泌物，每日用生理鹽水沖洗眼部，使用金霉素眼膏，并鼓勵患者多做睜眼動作，防止結膜粘連［7］。

2.4.3 會陰護理：向患者的陪護人員做好健康教育，告知患者大小便后應及時清潔會陰及肛周皮膚，不可用力擦拭，可用柔軟毛巾擦凈皮膚，始終保持會陰部清潔干燥。并用生理鹽水紗布濕敷，以減少尿液對皮膚的刺激［8］。

2.5 用藥觀察

治療本病，糖皮質激素是首選藥物，且應足量，隨著用量增加，藥物的不良反應也不容忽視，在用藥后注意觀察患者神志、精神狀態(tài)有無異常，及時告知醫(yī)生予以處理。

2.6 健康教育

患者認知水平差、對疾病不了解，因全身皮膚改變而出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，所以臨床護理工作中，醫(yī)護人員要及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒波動，給予患者足夠的關心，多與患者溝通，鼓勵患者說出自己的感受?？梢韵蚧颊呓榻B疾病成功的案例，病愈后可恢復到正常皮膚狀態(tài)，增強患者自信心，縮短疾病治療時間［9］。

患者住院期間因黏膜破潰較嚴重，遵醫(yī)囑禁食，采取靜脈輸液方式給予患者營養(yǎng)支持?；謴推跁行律砥ぴ偕?，大量痂皮脫落，囑咐患者勿用力抓撓；及時清理床上脫落的痂皮，并為患者修剪指甲；還要告知患者不能強行揭掉痂皮，恢復期新生表皮長出，皮膚發(fā)癢明顯，囑咐患者不可用力抓撓。出院后叮囑其按時按量服藥和用藥，囑咐患者勿使用已過敏或易致敏藥物，用藥期間注意觀察用藥后的反應，出現(xiàn)不良反應時及時停藥，并告知醫(yī)生［10］。

藥疹起病急，病情進展迅速，患者會出現(xiàn)發(fā)熱、大范圍皮膚損傷、不同程度視力下降，常伴有不同程度的自卑感，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀情緒。護理人員與患者進行溝通，耐心聽取患者的傾訴，給予安撫，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者家屬做好解釋，尋求親情的力量，共同幫助患者克服困難。經(jīng)醫(yī)護人員的開導與鼓勵，患者情緒基本穩(wěn)定，能夠積極配合治療。

藥疹為醫(yī)源性疾病，因此預防尤為重要。出院前，責任護士向患者詳細講明何種藥物過敏及可疑的致敏藥物，避免以后再次使用；指導患者正確使用藥物，囑患者牢記致敏藥物名稱，每次就診時主動告知醫(yī)生藥物過敏史，避免亂用藥，含有已知過敏藥物成分的復方制劑亦應禁用。剛出院時因機體抵抗力低下，應注意休息，加強營養(yǎng)，防止受涼。避免去公共場所，增加上呼吸道感染的機會。用藥過程中突然出現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱等表現(xiàn)應立即停用并盡早到醫(yī)院就診。

3 討論

重癥藥疹導致死亡的主要原因包括繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、內臟出血。因此，早期識別診斷藥疹，及時給予正確的診治和護理是搶救成功的關鍵。隨著醫(yī)學的發(fā)展和各種新藥的不斷問世，藥疹的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢，且涉及藥物的種類也增多，幾乎涉及各類臨床用藥，所以醫(yī)生在用藥時須仔細詢問既往過敏史，做到合理規(guī)范用藥，杜絕藥物濫用，特別警惕對致敏藥物的應用，提高高危人群對藥疹的防治識，降低病死率。與此同時，護士應具備高度責任心，能夠充分認識病情的兇險，正確評估病情，預見性實施護理干預，對疾病的轉歸也起著至關重要的作用

本例患者經(jīng)過治療和護理后，病情好轉出院。出院前，護理人員告知患者按醫(yī)囑規(guī)律服藥，在服用已致敏藥物時，嚴密觀察藥物可能出現(xiàn)的不良反應，一旦出現(xiàn)，立即停藥并及時就醫(yī)。平時要穿棉質衣服，選擇寬松舒適型衣物，減少對皮膚的刺激。保持全身皮膚的干燥清潔，避免感染發(fā)生。此外，對重癥藥疹患者的護理過程中，醫(yī)護人員還應加強和患者的溝通交流，鼓勵其表達自己的想法，并幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，確?；颊叻e極配合治療和護理，促進早日康復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。