董 超，李 靜，李 寧

（1.北京市隆福醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京，100010；2.北京市隆福醫(yī)院護理部，北京，100010）

膿毒性休克作為膿毒癥病發(fā)的一個階段，以循環(huán)、細胞、代謝功能障礙為突出表現(xiàn)，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)低血壓、發(fā)熱，全身炎性反應等［1］。全世界每年有上百萬人罹患此病，隨著病情惡化，可出現(xiàn)休克體征（如皮膚變冷和發(fā)紺）和器官功能障礙體征（如少尿、急性腎損傷和精神狀態(tài)改變），病死率高達25%～70%，患病主要人群為新生兒、孕婦以及老年和免疫力低下患者［2］。本文總結了1例膿毒癥休克患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，52歲，聚會后自覺全身肌肉及關節(jié)痛、四肢無力，返回家中自服大量止痛藥。1周后自覺癥狀加重，出現(xiàn)鼻塞、雙側髖部疼痛，不能站立，自服止痛藥及別嘌呤醇片（劑量不詳）之后就診。

入院時查體，患者體型肥胖，慢病面容、表情痛苦，意識模糊、查體不合作。體溫38.4°C，心率120次/min，呼吸29次/min，血壓135/98 mm Hg。舌象：舌淡，苔白膩。舌動態(tài)：吐弄。脈象：沉滑。血常規(guī)示：白細胞16.07×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板126×109/L；血氣分析：葡萄糖13.1 mmol/L，pH值7.24，二 氧 化 碳 分 壓39 mm Hg，鈉151 mmol/L，乳酸2.4 mmol/L；D-二聚體12.44 mg/mL。臨床考慮肺部感染，代謝性酸中毒。患者臀部及腹股溝有皮膚破潰，左下肢腓骨處有一13 cm×8 cm×2 cm皮膚潰爛，伴滲出，左足跟10 cm×15 cm×2 cm潰爛，創(chuàng)面成黑色，左足面3 cm×4 cm皮膚破潰，可見膿性滲出，給予傷口換藥，對癥處理。入院第2日，患者躁動不安，伴進行性呼吸困難，給予氣管插管、機械通氣。血培養(yǎng)示苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陽性球菌。診斷感染性休克可能性大，存在血流感染、多臟器功能不全綜合征（MODS）、呼吸衰竭、腎功能不全、肝功能不全、低蛋白血癥、凝血功能異常、急性心功能不全、心律失常、橫紋肌溶解綜合征等癥狀。外周血培養(yǎng)結果提示鮑曼不動桿菌感染。患者既往有高血壓、痛風病史，有輸血史，吸煙史10年。APACHE-Ⅱ評分為29分。

2 護理

2.1 護理人員配置

膿毒癥是ICU最常見的病死因素之一，部分輕癥的膿毒癥患者會在72 h內迅速進展為重癥膿毒癥或是膿毒癥休克［3］，而膿毒癥休克患者因病情復雜、進展迅速給臨床護理帶來很大挑戰(zhàn)。為了進一步保障難治性膿毒癥休克患者的生命安全，改善患者預后效果，除了要給予患者科學有效的臨床積極治療措施以外，同時還要為患者展開細致化、全面化的臨床護理措施［4］?；谝陨锨闆r，和與科室核心組商議之后決定，增加護理人員力量，合理配置，以提高對患者的觀察護理質量。

2.2 加強病情觀察

護士密切觀察患者的意識，同時通過觀察心率、血壓等指標，保持血容量的補充，保證組織灌注的有效改善。護理人員在密切觀察輸液過程中中心靜脈壓力及生命體征的測量結果，詳細記錄輸液量及出入量，及時調整輸液量及出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)［5］。積極建立中心靜脈管路，保證積極有效的液體復蘇?；颊哂杏覀阮i內靜脈置管，根據(jù)《靜脈治療行業(yè)標準》每周更換無菌敷料不少于1次，嚴格落實手衛(wèi)生制度，避免發(fā)生導管相關血流感染。連接CVP，實施動態(tài)監(jiān)測，及時準確記錄相關數(shù)值，保持管路通暢。對于存在嚴重膿毒癥或膿毒性休克的AKI患者，推薦持續(xù)基于對流的靜脈-靜脈血液過濾（CVVH）［6］。遵照血液透析導管維護原則，嚴格落實無菌操作技術，定期維護導管。

2.3 用藥護理

做好用藥護理，患者經(jīng)擴容無效予小劑量維持去甲腎上腺素以穩(wěn)定循環(huán)，需動態(tài)觀察血壓情況，要求平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg，及時換藥，必要時進行雙泵換藥技術，避免因換藥不及時引起循環(huán)下降；及時調整藥物用量，盡早撤除去甲腎上腺素［7］。

2.4 皮膚管理

皮膚是人體的“第一道防線”，具有重要的屏障功能，ICU是多重耐藥菌感染高發(fā)的科室，其感染率比普通科室高5～10倍［8］。在積極復蘇和抗生素應用基礎上遵循損害控制策略，及時準確定位和控制感染源是決定預后的關鍵［9］。因此針對該患者的下肢傷口情況，制定個性化傷口護理措施。徹底清創(chuàng)口后依據(jù)傷口面積制作VSD引流，充分引流傷口滲液。進行傷口表面持續(xù)緩慢沖洗，保持創(chuàng)面清潔，并實時監(jiān)測引流負壓大小，持續(xù)負壓吸引的壓力一般為-200～-100 mm Hg［10］。

2.5 機械通氣護理

對感染性休克患者應用呼吸機機械通氣時，根據(jù)患者病情優(yōu)先選用呼氣末正壓通氣模式，并使用密閉吸痰管吸痰，保持連續(xù)性呼吸，以利于血壓、血氧飽和度處于穩(wěn)定狀態(tài)；在吸痰過程中，為預防患者出現(xiàn)躁動而引發(fā)墜床等不良事件，可在吸痰前做好保護性約束措施；調節(jié)病床床頭高度20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，改善腦血流量，有助于減輕組織缺氧；及時更換呼吸管路，以防止廢物淤積引起呼吸道感染；密切關注患者生命體征改變，若發(fā)生異常立即進行動脈血氣分析，清除呼吸道分泌物，并及時通知醫(yī)生［11］。在機械通氣期間，應嚴格執(zhí)行VAP集束化管理：床頭抬高30°，每日口腔護理2～3次；監(jiān)測氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；采用主動濕化的方式，維持Y型接通處氣體溫度為34℃～41℃，保持積水杯處于低位，及時傾倒積水，每天更換濕化罐內滅菌水，每周更換呼吸機管路或污染時及時更換［12］。

2.6 營養(yǎng)支持

由于MODS的代謝特點一方面是機體處在代謝紊亂及營養(yǎng)素利用障礙狀態(tài)，急需給予補充；另一方面由于器官功能障礙不能有效地利用營養(yǎng)物質及排出代謝產(chǎn)物，因此在救冶患者過程中給予合理的營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要［13］?；颊呷朐汉蟀l(fā)生了消化道出血，給予積極抗酸治療，禁食水，后癥狀緩解逐漸啟動腸道功能，給予生理鹽水20 mL/h胃管內泵入。未見患者有腹脹、腹痛，無胃腸潴留、反流、便秘、腹瀉等情況。次日給予腸內營養(yǎng)，遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管給予百普力300 mL，以20 mL/h開始泵入，過程中觀察有無喂養(yǎng)不耐受及腹痛癥狀。之后每4 h加量20 mL，逐漸增加到80 mL/h，期間未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。

2.7 情志護理

中醫(yī)護理注重飲食護理與情志調攝。患者因有氣管插管，不能直接表達自己的意愿，護理人員利用手機、寫字板等積極與患者溝通，鼓勵患者，并幫助其與家人進行視頻電話，增強患者康復的信心。減少呼吸機、監(jiān)護儀等儀器發(fā)出的報警音，各項護理操作集中進行；夜晚調暗燈光，保證患者睡眠充分，盡量減少外界刺激。臨床工作這，要充分落實“以患者為中心”的護理理念，提升服務質量，讓中醫(yī)藥與中醫(yī)綠色調護技術更好地服務于患者［14］。

3 討論

膿毒癥休克是ICU患者可能發(fā)生的一種嚴重性疾病，該病具有非常高的風險性和危險性，是致使ICU患者出現(xiàn)死亡的重要因素之一。為了進一步保障難治性膿毒癥休克患者的生命安全，改善患者預后，除了要給予患者科學有效的臨床積極治療措施以外，同時還要為患者展開細致化、全面化的臨床護理措施。早期有效的液體復蘇對于穩(wěn)定膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注或膿毒性休克至關重要，靜脈液體輸注在復蘇中的應用是現(xiàn)代治療的基石［15］。護理人員應及時發(fā)現(xiàn)并采取對應治療和護理措施，阻斷休克演變，保證患者生命安全［2］。臨床實際工作中，重癥肺炎并發(fā)感染性休克的治療具有一定難度［16］，ICU醫(yī)護人員應具備高度的急救意識和熟練的護理操作技術，密切注意患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要能夠做到及時合理的應變，積極的挽救患者生命。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。