陳桂嫻

（北京市隆福醫(yī)院泌尿外科，北京，100010）

近年來，腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展并在臨床廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)成為泌尿外科相對(duì)有效的治療方法之一。臨床實(shí)踐證明，腔鏡技術(shù)治療雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但仍存在感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中尿源性膿毒血癥是最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。尿源性膿毒血癥是指起源于泌尿道或男性生殖器官的感染導(dǎo)致的膿毒血癥［1］，當(dāng)患者存在尿路感染并伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）時(shí)即可確診［2］。國際上的有關(guān)指南指出，尿源性膿毒血癥占所有膿毒血癥的20%～30%，起病隱匿、來勢(shì)兇猛，可在短時(shí)間內(nèi)疾速進(jìn)展為難以逆轉(zhuǎn)的致命性膿毒性休克［3］，病死率可高達(dá)30%～40%［4］。因此，及早發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒血癥的征兆并采取預(yù)防措施顯得至關(guān)重要。本文通過總結(jié)了3例發(fā)生尿源性膿毒血癥的患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期通過臨床的經(jīng)驗(yàn)積累以及深入研究，以提高發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒血癥征兆的能力，便于及時(shí)采取預(yù)防措施，防止尿源性膿毒血癥的發(fā)生。

1 臨床資料

患者1，女性，57歲，主因“檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管結(jié)石1天”于2020年5月21日收入院，入院診斷左側(cè)輸尿管結(jié)石?；颊呒韧罚焊哐Y，扁桃體切除手術(shù)。泌尿系CT示：左側(cè)輸尿管盆段結(jié)石直徑約0.8 cm，左側(cè)腎盂及輸尿管積水?dāng)U張。泌尿系B超示：腎結(jié)石，左腎積水，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張。尿常規(guī)：亞硝酸鹽陽性?；颊呷朐汉蠓e極給予抗感染治療，復(fù)查尿亞硝酸鹽陰性后在全麻下行經(jīng)尿道左側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)時(shí)間45 min，術(shù)中見患者左輸尿管尿液稍渾濁，給予呋塞米利尿，美羅培南加強(qiáng)抗感染治療。術(shù)后當(dāng)天患者發(fā)熱，體溫最高38.5℃，血壓最低80/50 mm Hg，心率105次/min，白細(xì)胞下降，遵醫(yī)囑給予美羅培南抗感染治療，晶體液補(bǔ)充血容量維持血壓平衡。術(shù)后記錄每小時(shí)尿量。術(shù)后9天生命體征及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常，患者出院。

患者2，男性，33歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石半年余”于2021年8月26日收入院，入院診斷雙腎結(jié)石?；颊呒韧罚河已郯變?nèi)障手術(shù)，血脂升高?；颊哂?021年8月11日行輸尿管支架置入術(shù)。腹部CT示：右腎腎盂輸尿管結(jié)合部結(jié)石，雙腎多發(fā)結(jié)石。泌尿系超聲示：左腎上盞見迂曲強(qiáng)回聲光帶，最大范圍2.97 cm×1.31 cm，伴聲影，右腎下盞見數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲，較大者大小1.61 cm×0.8 cm，伴聲影，右腎下盞囊狀擴(kuò)張，無回聲寬1.22 cm。患者在全麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡下雙腎結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間1 h37 min，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膀胱及雙腎盂尿液均稍渾濁，右腎下盞及左腎上盞均可見稍多膿苔樣組織，結(jié)石負(fù)荷較重，術(shù)中均給予呋塞米注射液利尿，美羅培南抗感染治療?；颊咝g(shù)后復(fù)查顯示白細(xì)胞降低，考慮存在嚴(yán)重感染，給予患者積極抗感染治療，補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，監(jiān)測(cè)生命體征及每小時(shí)尿量，于當(dāng)晚轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，于第2日患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療?；颊哂谛g(shù)后6天生命體征及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常，予以出院。

患者3，女性，67歲，主因“發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石3月余，輸尿管支架植入術(shù)后2周”于2021年9月13日收入院，入院診斷為雙腎結(jié)石?；颊呒韧罚?0多年前發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管結(jié)石，給予排石對(duì)癥治療；10年前輸尿管結(jié)石再次發(fā)作，給予對(duì)癥治療；尿失禁術(shù)后4年，腔隙性腦梗，萎縮性胃炎，失眠。泌尿系結(jié)石雙能量CT+成分分析示：右腎可見鹿角形結(jié)石，約30.5 mm×11.2 mm，CT值595 HU，主要成分為草酸鈣，右腎上盞部位結(jié)石及右腎盂結(jié)石頭部主要成分為羥基磷灰石，左腎可見多發(fā)結(jié)石，最大者約6.4 mm×2.9 mm，主要成分為草酸鹽?；颊咴谌橄滦薪?jīng)尿道右側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間58 min，術(shù)中見膀胱、右腎盂尿液均稍渾濁。結(jié)石較大，負(fù)荷較重，術(shù)中均給予呋塞米注射液利尿，美羅培南抗感染治療?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)心率加快，白細(xì)胞、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白炎性指標(biāo)逐漸升高，考慮全身炎癥反應(yīng)綜合征，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即予以高級(jí)別抗生素足量抗炎治療，快速補(bǔ)液糾正休克。患者術(shù)后9天出院。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估危險(xiǎn)因素并識(shí)別高危人群

評(píng)估高危因素，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防、治療和護(hù)理是減少術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的關(guān)鍵。①全身因素：女性尿路結(jié)石同時(shí)合并感染的幾率是男性的2倍；糖尿??；免疫力低下，接受化療或皮質(zhì)激素；使用免疫抑制劑（移植患者、自身免疫性疾病患者）。②局部因素：結(jié)石＞2.5 cm；尿培養(yǎng)陽性；腎積水；神經(jīng)源性膀胱；集合系統(tǒng)解剖異常；侵入性檢查或操作；長期腎造瘺。

2.2 術(shù)前預(yù)防

Demirtas等［5］認(rèn)為，血糖、血壓水平異?？芍苯佑绊懶g(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將血壓控制在140/80 mm Hg左右，血糖控制在8 mmol/L左右。高危人群進(jìn)行需要重點(diǎn)干預(yù)，積極控制原發(fā)病?；颊呷朐汉鬁y(cè)量生命體征并記錄。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，血白細(xì)胞、尿白細(xì)胞、尿細(xì)菌計(jì)數(shù)正常方可手術(shù)。若高于正常，則暫緩手術(shù)，先行抗感染治療。協(xié)助主管醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，如泌尿系CT、泌尿系B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等，以確定結(jié)石的大小、位置、腎功能、凝血功能，確保水電解質(zhì)平衡。

2.3 術(shù)后預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 病情觀察：術(shù)后要密切觀察患者的意識(shí)和生命體征。遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄1次。術(shù)后1～4 h觀察患者體溫，如果＞38℃或＜36℃、心率＞90次/min、呼吸頻率＞22次/min或過度通氣、SBP≤100 mm Hg或SBP從基線降低>40 mm Hg、血氧飽和度＜94%，立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后注意患者的WBC、PCT、C-RP、乳酸等與感染相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2.3.2 飲食護(hù)理：患者術(shù)后6 h，病情許可且無腹脹可常規(guī)進(jìn)食，飲食應(yīng)清淡、營養(yǎng)、易消化，忌油膩、辛辣、刺激性食物。囑患者飲水＞2 500 mL/d。

2.3.3 活動(dòng)護(hù)理：患者麻醉清醒后，囑患者先在床上活動(dòng)，四肢可做伸縮運(yùn)動(dòng)，以防止長期臥床形成下肢靜脈血栓。如不能活動(dòng)或活動(dòng)無力者可指導(dǎo)其家屬給患者做被動(dòng)鍛煉。

2.3.4 管道護(hù)理：術(shù)后要觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)和量，查看引流管是否打折、扭曲、受壓、脫落?；颊咝g(shù)后會(huì)留置一根輸尿管支架管，主要是起引流、支撐和防止輸尿管狹窄的作用。輸尿管支架管一般1～2個(gè)月后拔除，具體時(shí)間視術(shù)中情況而定。留置輸尿管支架管期間，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)以下不適：支架管的尾端靠近膀胱頸和尿道，可能會(huì)引起不同程度的尿頻、尿急、尿痛；支架管與輸尿管或者膀胱摩擦，可能引起血尿，尿色呈類似洗肉水樣的淡紅色，可適當(dāng)增加飲水量，保證每日尿量＞2 000 mL，多休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其彎腰、負(fù)重、長時(shí)間走路等；排尿時(shí)膀胱內(nèi)尿液沿輸尿管支架管逆流入腎臟，可能引起不同程度的腰痛，建議增加排尿次數(shù)，排尿時(shí)盡量減少腹部用力，來緩解排尿時(shí)的腰痛；部分患者在留置輸尿管支架管期間，可能引起發(fā)熱、感染等，如體溫＞38℃，需及時(shí)就醫(yī)。

2.3.5 高熱患者的護(hù)理：患者寒戰(zhàn)時(shí)給予增加蓋被保暖。體溫升高后給予物理或藥物降溫，并給予足夠抗生素。高熱時(shí)抽血進(jìn)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，有助選擇敏感抗生素。血培養(yǎng)結(jié)果可判斷預(yù)后，陽性表明細(xì)菌毒性強(qiáng)，繁殖能力強(qiáng)，預(yù)后差，死亡率高。陰性提示入血細(xì)菌得到控制，預(yù)后良好?；颊咄藷?，幫助其更換干凈、舒適、透氣的衣服。同時(shí)做好口腔護(hù)理，由于高熱患者唾液腺分泌減少，口腔黏膜干燥，易并發(fā)口腔炎甚至口腔潰瘍，可用淡鹽水或漱口水漱口，每天3～4次。

2.3.6 心理護(hù)理：患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥，患者及家屬可能產(chǎn)生緊張或恐懼等負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心和安慰患者和家屬，做好溝通和解釋工作，幫助理解相關(guān)知識(shí)，促使其積極配合治療。同時(shí)做好患者的健康宣教，有研究［6］發(fā)現(xiàn)針對(duì)輸尿管結(jié)石患者術(shù)后開展健康教育閉環(huán)管理，能提高患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知，改善遵醫(yī)行為，有利于術(shù)后恢復(fù)。

2.4 術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的處理措施

2.4.1 復(fù)蘇原則：重視疑似患者，盡快識(shí)別患者組織灌注，并盡快轉(zhuǎn)入ICU，抓好復(fù)蘇黃金時(shí)間“第一個(gè)6 h”。選對(duì)復(fù)蘇體液，一般為晶體液，用足初始復(fù)蘇液量，≥1 000 mL，至少在第一個(gè)4～6 h內(nèi)補(bǔ)充30 mL/kg。復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，尿量＞0.5 mL/kg/h，平均動(dòng)脈壓＞65 mm Hg；重視監(jiān)測(cè)指標(biāo)：HCT>30%、CVP：8～12 mm Hg、ScvO2≥70%。

2.4.2 復(fù)蘇液體的選擇：選用晶體液，不用膠體液；若選擇用膠體，則應(yīng)選血漿、白蛋白，入量＞30 mL/kg晶體。晶體液：乳酸林格氏液，0.9%氯化鈉，平衡鹽溶液。膠體溶液：白蛋白、右旋糖酐、明膠或者羥乙基淀粉。白蛋白在感染性休克中的益處或危害尚未明確。白蛋白加晶體液與僅用晶體液在28 d死亡率上無明顯差異。低濃度羥乙基淀粉溶液與乳酸林格液相比增加了90 d死亡率及腎臟替代治療的使用率：有危害。血漿在感染性休克中的作用尚未見大規(guī)模臨床試驗(yàn)報(bào)道。

2.4.3 擴(kuò)容的護(hù)理：根據(jù)患者生命體征調(diào)整輸液速度和量，必要時(shí)立即建立雙靜脈通道。根據(jù)患者病情，輸液量先多后少，力求在數(shù)小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)，保證重要器官的組織灌注。同時(shí)在輸液過程中，注意防止患者急性肺水腫的發(fā)生，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液速度和計(jì)量。以保證重要器官的灌注和血氧正常。

2.4.4 血管活性藥物的選擇：去甲腎上腺素首選血管活性藥。感染性休克合并心功能障礙：去甲腎上腺素+多巴酚丁胺。高劑量使用去甲腎上腺素時(shí)可加用血管加壓素，可減少其劑量且安全。多巴胺可增加心律失常的概率和病死率，不推薦常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)。中心靜脈導(dǎo)管給藥外漏可引起局部組織壞死，臨床治療時(shí)須密切觀察。

2.4.5 血管活性藥物的護(hù)理：血管活性藥物主要通過改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注來達(dá)到抗休克的目的。這類藥物主要以微量泵注射去甲腎上腺素和多巴酚丁胺為主。由于兩種藥物可引起局部血管強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致局部組織缺血性壞死，因此，應(yīng)選擇正確的輸液途徑，并加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲。輸注速度和劑量根據(jù)血壓而調(diào)節(jié)，每15～30 min測(cè)量1次血壓并記錄，如果達(dá)到目標(biāo)血壓、脈搏、心率，可維持原劑量或逐漸減少劑量，逐漸停藥，不可驟停。

2.4.6 輔助治療：氫化可的松雖不能顯著改善28 d病死率，但可減少休克的幾率（液體復(fù)蘇有效，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則不用）。相關(guān)共識(shí)指南推薦，低劑量糖皮質(zhì)激素治療僅用于對(duì)升壓藥敏感的感染性休克患者，以及停用升壓藥之時(shí)。輸血：血紅蛋白＜7 g/dL輸血與＜9 g/dL輸血在90 d死亡率上無差異，但可減少50%的輸血。有DIC趨勢(shì)（血小板開始下降）：丹參注射液。出現(xiàn)DIC后使用低分子肝素，但是嚴(yán)重DIC時(shí)，比如PLT<3萬，PT、APTT延長超過10 s，則不能用，改用纖維蛋白原。

2.4.7 血液透析濾過：血液透析濾過（HDF）可以彌補(bǔ)血液透析無法清除中大分子的不足。血濾采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，濾出大量含毒素體液的同時(shí)注入等量的置換液。血濾可以減少38～53歲成人感染性休克患者的死亡率，但對(duì)0.9-18歲兒童感染性休克患者的死亡率改善不明顯。

3 討論

尿源性膿毒血癥是上尿路結(jié)石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的病死率［7］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥每延遲1 h治療，患者存活率就下降8%［8］。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理尿源性膿毒血癥是決定治療成功及預(yù)后的關(guān)鍵因素。尿源性膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血白細(xì)胞等臨床指標(biāo)判別。因此，術(shù)前識(shí)別高危人群，評(píng)估可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)給予預(yù)防性醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施是十分必要的。術(shù)后早期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（尤其是體溫波動(dòng)情況）、神志、意識(shí)、尿液引流情況等，并重點(diǎn)關(guān)注感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例、PCT、CRP等）［9］。PCT對(duì)全身感染具有較高的敏感性和特異性，用于膿毒血癥的早期診斷，可有效反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，對(duì)疾病的治療有一定指導(dǎo)意義［10］。本組3例尿源性膿毒血癥患者通過觀察患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及早進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù)，均搶救成功。

臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)臨床預(yù)測(cè)泌尿系結(jié)石術(shù)后尿源性膿毒血癥具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。作為護(hù)理人員，除了密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征外，還需要與醫(yī)生積極溝通，及時(shí)查看白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP等重要指標(biāo)的檢查結(jié)果，為盡快進(jìn)行護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。一旦尿源性膿毒癥血癥明確診斷，可采用廣譜抗生素進(jìn)行治療，碳青霉烯類藥物是首選，并輔以復(fù)蘇支持治療控制危險(xiǎn)因素。同時(shí)結(jié)合泌尿科醫(yī)生和ICU專家等意見，及時(shí)搶救患者，確?；颊呱踩?。醫(yī)護(hù)人員通過全方位、多元化的治療和護(hù)理，有利于降低泌尿系結(jié)石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生率和病死率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。