李齊宇，李 寧，曹紅京

（1.北京市隆福醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京，100010；2.北京市隆福醫(yī)院護(hù)理部，北京，100010）

近年來國內(nèi)老齡化趨勢加重，腦卒中因其高發(fā)病率、致死率及致殘率嚴(yán)重威脅著人民群眾的財產(chǎn)及生命安全。腦卒中后腦組織缺血，腦細(xì)胞凋亡，大腦神經(jīng)功能受損，腦卒中后患者可見多種功能障礙［1］，其中尿失禁作為腦卒中患者術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在腦卒中術(shù)后患者中的發(fā)生率為28%～80%［2］。卒中后患者發(fā)生尿失禁會嚴(yán)重影響術(shù)后患者的預(yù)后和日常生活、工作質(zhì)量，加重術(shù)后患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也會導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)不良情緒，不利于患者康復(fù)［3］。本文綜述了我國腦卒中后尿失禁的早期治療與康復(fù)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀，現(xiàn)報告如下。

1 治療

1.1 藥物治療

目前卒中后尿失禁尚無特效治療藥物，常用的中樞藥物主要包括：平滑肌松弛劑、抑制中樞膀胱細(xì)胞活動的中樞抗乙酰膽堿興奮藥和拮抗劑以及組胺受體激動劑。鈣通道拮抗藥及其代表藥物為苯甲尼莫地平，藥理反應(yīng)機(jī)制研究表明了它可通過阻斷位于谷氨酸下游的鈣信號使該通路阻止鈣通道內(nèi)流［4］。芬戈莫德是一種抑制神經(jīng)胺-1-十二磷酸鹽刺激受體的高親和力性受體激動劑，主要藥理機(jī)制之一是可以阻止膠質(zhì)淋巴細(xì)胞從大腦淋巴結(jié)內(nèi)部外出，從而可以限制膠質(zhì)淋巴細(xì)胞通過浸潤進(jìn)入小腦，從而進(jìn)一步抑制小腦的膠質(zhì)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的細(xì)胞局部性刺激活［5］。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練

早期介入康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低腦卒中患者病死率及致殘率［6］。護(hù)理人員應(yīng)積極配合康復(fù)師指導(dǎo)、督促患者積極進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。早期的康復(fù)治療手段可以重建人體膀胱肌的功能，使骨盆底部的肌肉恢復(fù)功能［7］，這些也是目前治療卒中后尿失禁的有效治療手段。膀胱再排尿訓(xùn)練的主要工作原理功能是：通過收縮骨盆底肌肉和防止性滲漏肌肉來有效壓抑女性排尿時的欲望，逐步恢復(fù)增強(qiáng)正常膀胱血液容量，重建正常膀胱運(yùn)動功能［8］。具體步驟細(xì)分如下：①恥骨肌恢復(fù)訓(xùn)練，是通過患者排尿時主動停止中斷、再繼續(xù)進(jìn)行排尿、反復(fù)鎮(zhèn)壓訓(xùn)練，有助于患者尿道括約肌功能恢復(fù)；②盆底肌恢復(fù)訓(xùn)練，可以直接加強(qiáng)患者控尿能力，比如收腹提肛法和沖動下蹲法；③綜合訓(xùn)練，主動排尿鎮(zhèn)壓方式、沖動排尿鎮(zhèn)壓等多種方法提高患者膀胱括約肌力和控制排尿鎮(zhèn)壓能力［9］，具體方法主要是通過指導(dǎo)頻尿患者恢復(fù)排尿時主動中斷5~10 s，待患者尿道壓力有明顯提升后的緊縮感后可再繼續(xù)恢復(fù)排尿。④腹部按摩的方法訓(xùn)練左側(cè)膀胱：雙手搓揉溫?zé)嶙笥沂终?，將左右手掌心輕輕置于左側(cè)膀胱開口處，順手反時針或逆方向反復(fù)按摩3~4 min，力度由輕及重再由重及輕。⑤意念喚醒訓(xùn)練：可進(jìn)行快速排尿以及意識喚醒訓(xùn)練。

1.3 手術(shù)治療

當(dāng)患者病情持續(xù)進(jìn)展或者其他保守治療方法無效時，應(yīng)該優(yōu)先考慮進(jìn)行手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)外科治療技術(shù)的不斷發(fā)展，無痛高張力膀胱吊帶術(shù)已在臨床中廣泛應(yīng)用［10］，較傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)治療方法而言，這種吊帶術(shù)式尤其適用于一些女性患者，特別是一些患有壓力性尿失禁疾病的女性患者［11］。該膀胱手術(shù)主要通過有效提高單側(cè)膀胱頸和雙側(cè)尿道的結(jié)合位置，增大雙側(cè)膀胱頸和尿道后角，達(dá)到有效增強(qiáng)膀胱尿道引流阻力的臨床治療目的。臨床通過術(shù)前患者心理康復(fù)支持和術(shù)后會陰康復(fù)護(hù)理，同時加強(qiáng)術(shù)后對個人病情的心理監(jiān)測和身體觀察和心理記錄、及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的不良反應(yīng)，對術(shù)后患者定期進(jìn)行術(shù)后排尿康復(fù)護(hù)理、疼痛康復(fù)護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥康復(fù)護(hù)理，及患者出院術(shù)后指導(dǎo)等多種護(hù)理治療措施都可取得理想的早期治療效果。

1.4 中醫(yī)治療

中醫(yī)理論認(rèn)為中風(fēng)后尿失禁的主要病位在膀胱，而膀胱的功能主要依賴體內(nèi)腎氣的運(yùn)動轉(zhuǎn)化。體內(nèi)腎氣不足則會影響患者膀胱正常開闔，從而影響膀胱的正常儲存尿液和排尿功能，最終導(dǎo)致尿失禁［12］。中醫(yī)治療尿失禁常見的治療手段有艾灸、針刺、穴位調(diào)理、按摩等方法。

1.4.1 艾灸：艾葉具有清熱溫經(jīng)散寒、扶正祛邪的功效，同時使用生姜溫中行氣，兩者配伍使用可以有效疏通人體經(jīng)絡(luò)、溫補(bǔ)人體腎陽，從而改善腎氣不足導(dǎo)致的尿失禁。因此泌尿科護(hù)理人員可以運(yùn)用艾灸的方法，通過辨證確定可以幫助調(diào)理局部膀胱排尿功能的相關(guān)穴位［13］，進(jìn)行穴位的艾灸，以幫助尿失禁患者快速恢復(fù)，同時增強(qiáng)局部膀胱對人體尿液的生理約束，及時調(diào)節(jié)膀胱功能，從而達(dá)到有效治療尿失禁的目的。隔姜灸也可廣泛用于急性中風(fēng)后尿失禁的預(yù)防治療，具體操作：一般建議隔姜灸中極、關(guān)元、神闕、氣海等穴位，將姜片用針扎若干個小孔，將艾條點(diǎn)燃后放置于每片生姜上，隔姜艾灸10～20 min，直至局部皮膚微微潮紅。

1.4.2 針刺：針刺是中醫(yī)常見的治療手段，研究［14］表明，腦卒中后尿失禁是由于排尿神經(jīng)中樞暫時或者長期永久性功能受損，可以通過使用針刺尿道增壓法有效提高尿道血管感覺神經(jīng)，增加尿道興奮性，促進(jìn)尿道外括約肌反復(fù)收縮的能力，溫攝膀胱，補(bǔ)氣升陽，進(jìn)而達(dá)到約束小便的作用。尿失禁的針刺建議穴位包括中極、百會、腎腧、三陰交、會陰穴、氣海、足三里、陰陵泉等［9］。

1.5 其他治療

生物電磁波刺激也是臨床上治療非泌尿道性失禁的主要方法之一［15］。生物反饋式的電磁波刺激是通過向局部盆底肌肉傳遞輕微的磁電流，以電刺激引起盆底盆下肌肉局部神經(jīng)元的收縮，達(dá)到有效增強(qiáng)盆底肌肉神經(jīng)控制力的刺激作用。研究［16］顯示，采用西醫(yī)聯(lián)合穴位中頻器和電磁波刺激，加上Kegel運(yùn)動療法治療卒中后的尿失禁，可以強(qiáng)化盆底部盆下肌群的彈性興奮抑制作用，改善盆底肌力和尿失禁時的癥狀，有效率高達(dá)90%以上。

2 護(hù)理

2.1 病情診斷評估

及時準(zhǔn)確的病情評估、全面的檢查了解病情是及時給予腦卒中患者有效治療措施的重要前提和技術(shù)基礎(chǔ)。評估內(nèi)容主要包括：引起原位性發(fā)病的各種誘因、環(huán)境因素、患者如廁排便能力、認(rèn)知功能水平和尿失禁的各種類型及嚴(yán)重程度［17］。

2.2 皮膚日常護(hù)理

尿失禁早期，患者經(jīng)常會出現(xiàn)腰骶尾部皮膚紅腫、皮炎、壓瘡，更甚者還會出現(xiàn)會陰及腰部慢性皮炎，主要發(fā)病原因可能是會陰部皮膚被大量尿液直接刺激，且長期處于潮濕狀態(tài)，再加上皮膚間的摩擦力逐漸增加，進(jìn)而引發(fā)皮膚破潰、紅腫等異?，F(xiàn)象。因此做好針對尿失禁早期患者的腰部、骶尾部及會陰部皮膚日常護(hù)理工作意義重大。局部護(hù)理措施包括：①為了保持卒中患者會陰部的干燥和清潔，及時更換尿墊；②為了預(yù)防局部皮膚出現(xiàn)濕疹，保持會陰局部皮膚的干燥、清潔，如果已經(jīng)開始出現(xiàn)肌膚皮疹，可以遵照醫(yī)囑及時給予防疹藥物并及時擦拭；③對于采用特制的或臥床更換尿袋或者接尿器等方法的腎炎患者，注意盡量防止長時間日光直射或者暴曬，使用接尿器后要保持清潔，可以定期用水沖洗并晾干、消毒。④對于使用保鮮袋療法的男性患者，及時更換新的保鮮膜袋，對于一些男性包莖患者還可以定期加強(qiáng)龜頭及外包皮、陰莖、會陰部位及皮膚等傷口處的清潔，用少量溫水定期沖洗清潔，保鮮袋應(yīng)注意保持存放在一個通風(fēng)、干凈、整潔的室內(nèi)環(huán)境中。

2.3 心理健康護(hù)理

腦卒中后尿失禁患者容易產(chǎn)生一系列不良情緒，例如：產(chǎn)生自卑心理、出現(xiàn)抑郁性傾向、孤獨(dú)等不良情緒或其他心理障礙。護(hù)理人員在參與護(hù)理患者工作中時要耐心傾聽患者的訴求，并鼓勵患者講出自己的不良情緒，宣泄自己的情感?；颊呒皶r說出自己的不良情緒有利于健康心理的營造［18］。

2.4 建立規(guī)律的生活習(xí)慣

護(hù)理人員根據(jù)患者個體情況制定規(guī)律的生活、飲食、運(yùn)動計劃，并幫助訓(xùn)練定時飲水排尿，同時幫助重建正常定時飲水和排尿的好習(xí)慣。①正常成人每日飲水量到達(dá)到2000 mL，但是不得用咖啡、奶茶、可樂等飲品來替代。主要康復(fù)措施內(nèi)容包括首先控制卒中患者日常飲食，減少飲水，制訂患者相應(yīng)的護(hù)理計劃；②固定護(hù)理訓(xùn)練期和排尿護(hù)理時間，對無嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)性感染病史的患者也可給予長期間歇性清潔護(hù)理導(dǎo)尿；③對腦卒中后尿失禁患者進(jìn)行心理指導(dǎo)和生活建議。④指導(dǎo)建議患者按時開始排尿時，通過快速收腹提肛反復(fù)運(yùn)動、放松等運(yùn)動方式抑制尿急時的癥狀；⑤指導(dǎo)建議患者控制排尿量的過程中，需要有意識地控制排尿速度，患者可在每次按時排尿后做10 min以上的會陰部括約肌等主要肌肉群的收縮反復(fù)運(yùn)動，有助于獲得較好的排尿效果。

3 小結(jié)

尿失禁是腦卒中常見并發(fā)癥之一，臨床發(fā)生率相對較高，嚴(yán)重影響卒中患者及其家庭成員的生活質(zhì)量。腦卒中后尿失禁患者應(yīng)采取有效的臨床治療、護(hù)理及定期康復(fù)訓(xùn)練，及時有效解除患者排尿功能障礙，增強(qiáng)卒中患者回歸正常家庭生活的信心，改善其生活自理能力，提高卒中患者家庭生活質(zhì)量。