付 裕 韓萬(wàn)斌 向 飛 賈守洪

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院普外科 (四川 廣安 638550)

膽總管結(jié)石是由于機(jī)體代謝功能異常和膽汁理化性質(zhì)改變所引起的一種膽道系統(tǒng)疾病[1]，以膽總管的中段和下段位置梗阻比較多見，患者大多表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐以及寒戰(zhàn)等癥狀，若不及早發(fā)現(xiàn)并予以治療，可引發(fā)化膿性膽管炎等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[2]。因此，準(zhǔn)確、有效地診斷膽總管結(jié)石對(duì)于其治療的開展和預(yù)后效果具有重要臨床意義。超聲、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查是臨床上診斷膽總管結(jié)石的常用方法，并且各有自身的優(yōu)劣勢(shì)。多層螺旋CT是應(yīng)用比較廣泛和普遍的影像學(xué)檢查手段，具有掃描速度快、分辨率高、偽影少等特點(diǎn)，常用于膽總管結(jié)石的術(shù)前診斷，在檢查膽總管結(jié)石時(shí)相比超聲檢查具有不受膽總管以下組織、氣體等周圍因素干擾的明顯優(yōu)勢(shì)[3-4]。磁共振胰膽管造影(MRCP)技術(shù)是一種以水成像為基本原理的非介入性胰膽管疾病檢查方法，組織分辨率較高，對(duì)膽總管結(jié)石中的診斷具有較好的特異性和敏感性[5]，且無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是診斷膽總管結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有創(chuàng)傷性，一般不作為首選診斷，尋找診斷價(jià)值較高的ERCP替代方法一直是臨床研究的重點(diǎn)。因此，本研究主要探討多層螺旋CT與MRCP技術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年3月至2019年3月期間四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院收治的疑似膽總管結(jié)石患者146例作為研究對(duì)象，其中男性79例，女性67例；年齡35～82歲，平均年齡(66.21±6.45)歲；病程6個(gè)月～8年，平均病程(4.16±1.28)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)為上腹絞痛，黃疸，惡心發(fā)熱等；均行多層螺旋CT、MRCP和ERCP檢查診斷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MRCP、ERCP等影像學(xué)檢查禁忌證者；存在肝臟等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；患有膽管腫瘤者；有既往膽道系統(tǒng)手術(shù)史患者。此次研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》，所有患者知情且同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查方法 檢查前禁食12h，掃描開始前10min飲用500～1000mL水充盈胃及十二指腸。檢查時(shí)，患者取仰臥位，采用(德國(guó)西門子公司)16排螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行腹部平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍由膈頂至胰腺鉤突區(qū)，設(shè)置參數(shù)：管電流200mAs，管電壓130kV，層距5.0mm，層厚5.0mm，螺距0.8，重建層厚2.0mm，層間隔2.0mm，螺旋時(shí)間0.6s。上傳掃描圖像至影像歸檔及通信系統(tǒng)中，由3名資深臨床診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商解決，并給出診斷結(jié)果。

1.2.2 MRCP檢查方法 檢查前禁飲禁食8h，檢查時(shí)，患者取常規(guī)仰臥位，采用PHILIPS 1.5T磁共振儀對(duì)患者進(jìn)行MRCP檢查，采用薄層成像，設(shè)置參數(shù)：采集重聚角度140°，有效回波時(shí)間95ms、層厚3～4mm，視野380mm×380mm，矩陣357×384。掃描結(jié)束后，將原始斷層圖像上傳至A.W 4.2工作室進(jìn)行后處理和分析，經(jīng)MIP旋轉(zhuǎn)等進(jìn)行三維重建，并獲取最終MRCP圖像。由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行診斷和分析，觀察結(jié)石的部位、形態(tài)、數(shù)目以及大小，并得出最終診斷結(jié)果。

1.2.3 ERCP檢查方法 術(shù)前15min，患者常規(guī)肌肉注射地西泮、杜冷丁和丁溴東莨菪堿。采用Olympus TJF 260十二指腸鏡進(jìn)行ERCP檢查，患者取俯臥位，插入十二指腸鏡，尋找十二指腸乳頭，在調(diào)整位置后插入造影劑導(dǎo)管，自造影管緩慢注入對(duì)比劑—碘海醇，觀察有無(wú)膽總管結(jié)石，記錄結(jié)石大小和位置，根據(jù)患者不同結(jié)石情況選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)檢查膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn) 螺旋CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為：以膽總管管腔內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)的高密度、低密度、等密度結(jié)節(jié)狀環(huán)狀或粟粒狀等征象可診斷為膽總管結(jié)石。MRCP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：以膽總管管腔內(nèi)在橫斷面三維MRCP圖像上發(fā)現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)充盈缺損或杯口征象可診斷為膽總管結(jié)石。1.3.2 一致性檢驗(yàn) 以ERCP診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估多層螺旋CT檢查和MRCP檢查對(duì)膽總管結(jié)石患者診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值及與ERCP結(jié)果的Kappa值。

1.3.3 影像表現(xiàn)與診斷不同大小結(jié)石的準(zhǔn)確性 觀察并記錄患者結(jié)石的部位、形態(tài)、數(shù)目以及大小情況。記錄多層螺旋CT檢查和MRCP檢查出的結(jié)石直徑＜0.5cm、0.5～1.0cm、直徑＞1.0cm的患者例數(shù)，并與取石手術(shù)后的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算其診斷不同結(jié)石大小的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)和分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，診斷準(zhǔn)確率等計(jì)數(shù)指標(biāo)用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量指標(biāo)采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05提示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查方法影像表現(xiàn)MRCP影像表現(xiàn)：膽總管內(nèi)可見圓形、類圓形、不規(guī)則或點(diǎn)狀低信號(hào)影和結(jié)節(jié)。多層螺旋CT影像表現(xiàn)：膽總管內(nèi)可見橢圓形、圓形或不規(guī)則的高密度、等密度及低密度的結(jié)節(jié)或粟粒狀灶。

2.2 多層螺旋CT、MRCP診斷結(jié)果與手術(shù)確診結(jié)果比較146例疑似膽總管結(jié)石患者經(jīng)ERCP診斷出，陽(yáng)性112例，陰性34例。經(jīng)多層螺旋CT診斷出陽(yáng)性102例，陰性44例；MRCP診斷出陽(yáng)性109例，陰性37例。MRCP診斷膽總管結(jié)石患者的靈敏度、準(zhǔn)確率均明顯高于多層螺旋檢查(P＜0.05)，見表1、表2。

表1 兩種檢查方法診斷結(jié)果和病理學(xué)診斷的比較(例)

表2 兩種檢查方法對(duì)膽總管結(jié)石診斷結(jié)果比較[n=146, %(n)]

2.3 兩種檢查方法檢出不同大小結(jié)石的準(zhǔn)確性比較相比于診斷直徑＜0.5cm的結(jié)石，多層螺旋CT和MRCP診斷直徑＞1.0cm結(jié)石的準(zhǔn)確率明顯更高(P＜0.05)，多層螺旋CT和MRCP診斷相同直徑結(jié)石的準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩種檢查方法對(duì)不同大小結(jié)石的檢出準(zhǔn)確性比較[n(%)]

2.4 兩種檢查方法對(duì)膽總管結(jié)石診斷結(jié)果的一致性分析經(jīng)兩種檢查方法診斷結(jié)果分析，MRCP診斷與病理診斷的Kappa值為0.870＞0.700，且大于多層螺旋CT診斷與病理診斷的Kappa值0.716。

3 討論

膽總管結(jié)石在臨床上的發(fā)病率較高，早期癥狀無(wú)特異性，隨著結(jié)石的不斷移動(dòng)和增大，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、上腹部絞痛、黃疸等癥狀，還可能繼發(fā)膽管炎，甚至導(dǎo)致感染性休克，嚴(yán)重危及患者生命[8]。膽總管結(jié)石一般可通過(guò)手術(shù)治療達(dá)到較好療效，但術(shù)前常需準(zhǔn)確診斷膽總管結(jié)石的大小及位置，了解膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及異常情況，以減少術(shù)后并發(fā)癥和防止手術(shù)過(guò)程中不必要的損傷[9-10]。因此，術(shù)前采取準(zhǔn)確、有效的診斷方法對(duì)于手術(shù)方式的選擇以及防止病情進(jìn)一步惡化和改善預(yù)后具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，MRCP診斷膽總管結(jié)石患者的靈敏度、準(zhǔn)確率均明顯高于多層螺旋CT檢查，且MRCP診斷與病理診斷的Kappa值為0.870，大于多層螺旋CT診斷與病理診斷的Kappa值0.716，結(jié)果表明了相比于多層螺旋CT診斷，MRCP診斷膽總管結(jié)石具有更高的靈敏性和準(zhǔn)確性，且多層螺旋CT與MRCP診斷結(jié)果具有較好的一致性，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。分析其原因可能在于：(1)多層螺旋CT方面原因：多層螺旋CT診斷膽總管結(jié)石具有運(yùn)動(dòng)偽影少，成像快速的明顯優(yōu)勢(shì)，且不會(huì)因氣體和脂肪而影響CT的掃描構(gòu)成，但多層螺選CT對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率易受結(jié)石密度的影響，尤其對(duì)于等密度結(jié)石檢查的敏感度較差，一些特定密度范圍內(nèi)的結(jié)石往往無(wú)法檢出，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診[11]；另外，CT檢查過(guò)程中還存在輻射的問(wèn)題，可能會(huì)對(duì)患者造成額外的不利影響。(2)MRCP方面原因：MRCP是一種非介入性的胰膽管成像技術(shù)，可以對(duì)患者的膽道系統(tǒng)情況進(jìn)行三維重建，清晰地顯示膽胰管擴(kuò)張情況和結(jié)石位置、形態(tài)及大小，其應(yīng)用類似于超聲造影，但不需要造影劑[12]。MRCP檢查時(shí)不會(huì)對(duì)受檢患者身體產(chǎn)生創(chuàng)傷，無(wú)輻射，且不會(huì)因胃腸道氣體影響導(dǎo)致膽總管下端小結(jié)石產(chǎn)生漏診，可呈現(xiàn)出毗鄰胰腺和肝臟結(jié)構(gòu)的大量信息以及較為清晰的圖像，有助于醫(yī)師作出準(zhǔn)確的診斷，為臨床治療提供重要的參考[13]。因此，本研究中MRCP診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率和靈敏度較高，相比多層螺旋CT具有較高的診斷價(jià)值。

本研究中兩種檢查方法檢出不同大小結(jié)石的準(zhǔn)確性結(jié)果顯示，相比于診斷直徑＜0.5cm的結(jié)石，多層螺旋CT和MRCP診斷直徑＞1.0cm結(jié)石的準(zhǔn)確率明顯更高，多層螺旋CT和MRCP診斷相同直徑結(jié)石的準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異，表明兩種檢查方法對(duì)直徑＞1.0cm結(jié)石有較高的檢出準(zhǔn)確性，這與張鳴等[14]的研究結(jié)果較為一致。直徑＜0.5cm結(jié)石大多為微小或泥沙樣結(jié)石，其梗阻時(shí)間短尚不會(huì)引起膽總管異常擴(kuò)張，極易造成漏診，導(dǎo)致多層螺旋CT和MRCP診斷準(zhǔn)確度明顯下降[15]；而對(duì)于直徑＞1.0cm結(jié)石兩種檢測(cè)方法的檢測(cè)準(zhǔn)確率明顯更高，這與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究的報(bào)道一致[16]。

綜上所述，相比多層螺旋CT檢查，MRCP診斷膽總管結(jié)石的靈敏度和準(zhǔn)確率較高，與ERCP“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果具有較好的一致性，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。且兩種檢查方法對(duì)直徑＞1.0cm結(jié)石具有較高的檢出準(zhǔn)確率。