高亞洲 徐之超 殷國志

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 (陜西 西安 710061)2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 (陜西 西安 710061)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由感染、酒精或膽管梗阻等因素引起胰酶在胰腺組織中異常激活而發(fā)生的自身消化和壞死等化學(xué)性炎癥反應(yīng)，不僅造成胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損，炎癥介質(zhì)、腸道菌群和內(nèi)毒素等入血還可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，因此準(zhǔn)確判斷患者病情對(duì)臨床采取合理治療措施和降低患者病死率均具有重要價(jià)值[1-2]。目前臨床用于SAP患者病情評(píng)估的方案包括Ranson標(biāo)準(zhǔn)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation Ⅱ)及Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index，CTSI)等，各自均存在一定不足，臨床應(yīng)用限制較多[3]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是由肝臟合成的炎癥標(biāo)志物，其表達(dá)水平在感染或組織損傷等因素刺激下可快速升高，有報(bào)道顯示CRP是反映SAP患者胰腺細(xì)胞損傷程度的敏感指標(biāo)且與各種預(yù)后指標(biāo)均有明顯相關(guān)性[4]。本研究通過回顧性分析探討CTSI聯(lián)合CRP對(duì)SAP患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估的臨床價(jià)值，旨在進(jìn)一步提升SAP病情判斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2019年9月我院SAP患者147例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性83例、女性64例，年齡29～64歲，平均年齡(45.78±9.24)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分；均完成CT和血清CRP檢查；患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；因自身原因中途出院者；伴嚴(yán)重心腎功能不全或其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響患者預(yù)后者。

1.2 研究方法患者入院后按急診流程快速完成相關(guān)檢查并給予相應(yīng)治療，入院后3d內(nèi)完成CT掃描，所用儀器為東芝64層螺旋CT，掃描范圍自膈頂至盆底，窗寬350～420HU，窗位30～50HU，參數(shù)設(shè)置為電壓120kV，電流240mA，螺距1，層厚5～10mm，準(zhǔn)直10mm，掃描時(shí)囑患者屏住呼吸，將采集的數(shù)據(jù)采用最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)等方式進(jìn)行三維重建，以從多個(gè)角度顯示病變細(xì)節(jié)信息，重建層厚2.5mm，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對(duì)圖片進(jìn)行處理、閱讀和CTSI評(píng)分[6]，方法為結(jié)合Balthazar CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和胰腺壞死程度進(jìn)行評(píng)估，其中Balthazar CT分級(jí)按A～E級(jí)分別計(jì)0～4分，胰腺壞死面積＜30%加2分；30%～50%加4分，超過50%加6分，根據(jù)總分將SAP嚴(yán)重程度分為3級(jí)，其中0～3分為1級(jí)，4～6分為2級(jí)，7～10分為3級(jí)。另于患者入院時(shí)采集外周靜脈血5mL，采用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法(試劑盒由德國Dade Behring Marburg Gmbh公司生產(chǎn))檢測(cè)血清CRP水平，操作步驟嚴(yán)格按照說明書要求完成。根據(jù)預(yù)后情況將患者分為存活和死亡兩組并比較兩組患者CTSI評(píng)分和血清CRP水平差異，采用ROC曲線分析CTSI和CRP對(duì)SAP患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值，探討聯(lián)合CTSI和CRP最佳界值對(duì)SAP患者預(yù)后預(yù)測(cè)靈敏性和特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用(±s)表示，兩組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，作ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)，分析CTSI和CRP對(duì)SAP患者預(yù)后情況的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析二者聯(lián)合評(píng)估對(duì)SAP患者預(yù)后判斷準(zhǔn)確率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP患者CT征象分析147例SAP患者均可見局限性或彌漫性胰腺組織水腫，CT平掃可見低密度壞死區(qū)和包膜組織水腫增厚，胰周可見胰液滲出和周圍組織炎癥反應(yīng)，其中累及小網(wǎng)膜囊者61例，累及左腎前間隙129例，累及肝下間隙58例，合并左側(cè)、右側(cè)及兩側(cè)胸腔積液者分別為47例、23例和16例。增強(qiáng)掃描正常胰腺組織可明顯強(qiáng)化并與低密度壞死區(qū)構(gòu)成鮮明對(duì)比，CTSI嚴(yán)重程度分級(jí)為1級(jí)19例，2級(jí)83例，3級(jí) 45例。

2.2 兩組CTSI評(píng)分和血清CRP水平比較存活組患者CTSI評(píng)分及血清CRP水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組CTSI評(píng)分和血清CRP水平比較

2.3 CTSI和CRP對(duì)SAP患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值比較CTSI和CRP對(duì)SAP患者死亡率預(yù)測(cè)AUC分別為0.643(95%CI：0.560～0.720)和0.755(95%CI：0.677～822)，其中CTSI評(píng)分為7分時(shí)靈敏度和特異度分別為46.15%和76.86%，血清CRP水平為120.99mg/L時(shí)靈敏度和特異度分別為61.54%和75.21%，見表2。

表2 CTSI和CRP對(duì)SAP患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值比較

2.4 CTSI和CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)SAP患者預(yù)后評(píng)估效果以SAP患者實(shí)際死亡率為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用CTSI和CRP最佳臨界值對(duì)SAP患者預(yù)后情況進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，其靈敏度為88.46%，特異度為85.95%，準(zhǔn)確度為86.39%，一致性Kappa值為0.614，見表3、圖1。

表3 CTSI和CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)SAP患者預(yù)后評(píng)估效果(例)

圖1 CTSI及CRP評(píng)估SAP患者預(yù)后ROC曲線

2.5 典型病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖2。

圖2 SAP患者，男性，57歲，CT平掃顯示胰腺腫脹，密度降低，胰周及附近臟器間隙可見大量積液(圖2A)；圖2B：治療3周時(shí)CT復(fù)查結(jié)果，顯示胰腺腫脹程度減輕且胰周間隙積液吸收減少；圖2C：同一患者胸部CT檢查結(jié)果，顯示雙側(cè)胸腔積液和雙下肺不張；圖2D：治療3周時(shí)隨訪結(jié)果，顯示胸腔積液大量吸收和雙下肺復(fù)張。

3 討論

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見急腹癥，起病急、進(jìn)展快且預(yù)后差，近年來發(fā)病率隨著生活節(jié)奏和飲食習(xí)慣改變正逐漸升高，報(bào)道顯示AP總死亡率約2%～10%，而SAP死亡率可高達(dá)30%，因此除不斷提升SAP治療水平外，積極尋找或建立科學(xué)合理且簡(jiǎn)單易行的評(píng)價(jià)方案對(duì)患者病情和預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估也是臨床需要解決的重要 難題[7]。

隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和CT設(shè)備改進(jìn)，CT在SPA診斷、治療及病情監(jiān)測(cè)中應(yīng)用范圍逐漸推廣，程軍[8]研究表明CT可清晰顯示SPA患者胰腺結(jié)構(gòu)形態(tài)并明確病變位置、大小及與周圍臟器毗鄰關(guān)系，對(duì)評(píng)估胰腺壞死程度和胰液滲出累及范圍具有重要參考價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，SAP患者CT征象主要表現(xiàn)為胰腺組織水腫，其中平掃顯示為局限性或彌漫性低密度壞死區(qū)并伴有包膜組織水腫增厚，同時(shí)可見胰液滲出累及周圍組織，呈胰周積液等特征性炎性改變，本研究中累及小網(wǎng)膜囊者61例，累及左腎前間隙129例，累及肝下間隙58例，合并左側(cè)、右側(cè)及兩側(cè)胸腔積液者分別為47例、23例和16例；增強(qiáng)掃描可強(qiáng)化正常胰腺組織與低密度壞死區(qū)對(duì)比效果，對(duì)臟器包膜水腫及胸腹腔積液等征象顯示效果更清晰，有利于提高微小病灶檢出率。

CT檢查不僅能準(zhǔn)確顯示SAP病灶解剖形態(tài)和評(píng)估胰腺壞死程度，作為無創(chuàng)性檢查手段還可對(duì)患者病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為臨床治療和預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)意見，其中Balthazar CT分級(jí)是根據(jù)胰周及腹膜后間隙受累程度建立的評(píng)估方法，有學(xué)者認(rèn)為該方法是早期評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度的首選方 法[9]。SAP患者常伴有不同程度胰腺壞死，因此采用Balthazar CT單獨(dú)評(píng)估SPA患者病情嚴(yán)重程度較為片面，CTSI是綜合Balthazar CT分級(jí)和胰腺壞死程度的評(píng)估方案，用于SAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷準(zhǔn)確性較高[10]。本研究中147例SAP患者CTSI嚴(yán)重程度分級(jí)為1級(jí)19例，2級(jí)83例，3級(jí)45例，同時(shí)比較存活組和死亡組患者CTSI評(píng)分顯示兩組間存在顯著差異，提示CTSI評(píng)分與SAP患者病情嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性，與鄭佳等[10]研究結(jié)果一致。SAP患者由于炎癥因子級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)常伴有不同程度SIRS，CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，可準(zhǔn)確評(píng)估SAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況[12]。寧易平等[12]研究表明SAP患者血清CRP水平明顯高于輕中度患者，檢測(cè)血清CRP水平對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重要意義。本研究分析不同預(yù)后SAP患者血清CRP水平顯示存活組明顯低于死亡組，提示血清CRP水平與患者病情和死亡率均有緊密聯(lián)系。

本研究采用ROC曲線分析CTSI和CRP對(duì)SAP患者死亡率預(yù)測(cè)價(jià)值顯示AUC分別為0.643(95%CI：0.560～0.720)和0.755(95%CI：0.677～822)，表明兩者均能有效評(píng)估患者預(yù)后情況，且CRP臨床價(jià)值優(yōu)于CTSI，其原因可能為CT顯示胰腺壞死存在一定延遲，導(dǎo)致CTSI評(píng)分相對(duì)偏低，故而用于SAP患者預(yù)后評(píng)估時(shí)靈敏度降低，而CRP能準(zhǔn)確反映胰腺及全身炎癥狀態(tài)，能有效預(yù)測(cè)患者死亡率[13]。本研究采用CTSI和CRP最佳臨界值對(duì)SAP患者預(yù)后情況進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，結(jié)果顯示，其靈敏度為88.46%，特異度為85.95%，準(zhǔn)確度為86.39%，一致性Kappa值為0.614，相較于CTSI和CRP單獨(dú)應(yīng)用時(shí)效果均明顯提升，可見全面評(píng)估SAP患者胰腺及胰外炎癥對(duì)準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后情況具有重要意義。

綜上所述，CTSI評(píng)分和血清CRP水平均是評(píng)估SAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況的有效方法，且兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提升預(yù)測(cè)患者死亡率的準(zhǔn)確性。