陳 淋 周 軍 丁 蕓王流強(qiáng)

1.四川眉山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科 (四川 眉山 620010)2.眉山市人民醫(yī)院放射科 (四川 眉山 620010)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)屬于惡性腫瘤，發(fā)生于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。有調(diào)查顯示，ESS占子宮肉瘤比例僅為10%，臨床上不常見，并且缺乏特異表現(xiàn)，因而術(shù)前診斷率不高，容易誤診為肌瘤變性或子宮肌瘤[1-2]。手術(shù)為ESS主要治療方式，術(shù)后按照個(gè)體化需求采取適當(dāng)輔助治療措施等，影像學(xué)技術(shù)可為其術(shù)前診斷提供有效依據(jù)[3-4]。本文以28例疑似ESS患者為研究對象，探討超聲與磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在ESS患者術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為ESS更準(zhǔn)確診斷提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2019年6月我院收治的28例疑似ESS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受超聲與MRI檢查，并且影像資料完整；同意手術(shù)治療，對手術(shù)耐受；對研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨其他惡性腫瘤；伴隨凝血功能異?；蛎庖呦到y(tǒng)功能障礙；不在本院行手術(shù)治療；影像學(xué)資料或者病理診斷資料缺失；合并精神疾病，難以配合診治；對檢查對比劑過敏?；颊吣挲g24～67歲，平均年齡(45.08±5.79)歲，包括圍絕經(jīng)期12例，絕經(jīng)期10例及孕齡期6例；因陰道不規(guī)則出血來院就診16例，因月經(jīng)周期改變以及經(jīng)量異常增多來院就診12例。

1.2 方法超聲檢查：選擇MEDISON XG和Voluson E10彩超儀完成超聲檢查過程，腔內(nèi)探頭頻率設(shè)置為2.0～3.5MHz以及2.0～5.0MHz，進(jìn)行腹部掃描時(shí)，將探頭頻率設(shè)置為2～5MHz。通過腔內(nèi)以及腹部探頭，仔細(xì)觀察患者子宮與卵巢部位，如果發(fā)現(xiàn)子宮腫塊，需對其數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、血供情況、內(nèi)部回聲與各項(xiàng)頻譜多普勒參數(shù)進(jìn)行觀察分析。

MRI檢查：選擇Philips 1.5T Achieva型號MR超導(dǎo)掃描儀進(jìn)行檢查，采取相控陣體線圈，指導(dǎo)患者處于仰臥位，并且保持平靜呼吸狀態(tài)。應(yīng)用自旋回波序列予以掃描，進(jìn)行橫斷面T1加權(quán)(T1weighted imaging，T1WI)成像與抑脂[重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)340ms，回波時(shí)間(echo time，TE)10ms]成像以及T2加權(quán)(T2weighted imaging，T2WI)成像與抑脂(TR、TE分別為4000ms、98ms)成像，予以矢狀面T2WI掃描，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)橫斷面掃描，設(shè)置b值為0、400、800s/mm2；增強(qiáng)掃描采取橫斷面、冠狀面以及矢狀面T1WI序列，使用釓噴酸葡胺作為增強(qiáng)掃描對比劑，使用劑量以及注射流率分別為0.1mmoL/kg、2～2.5mL/s。設(shè)置掃描層厚與間隔分別為4～6mm、10%～30%，視野與矩陣分別為340mm、256×256，激勵(lì)次數(shù)控制為1～2次。

安排兩位資歷較高影像學(xué)診斷醫(yī)師分析患者影像資料，如果診斷意見不一致，則需協(xié)商之后獲得統(tǒng)一結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)以手術(shù)病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較超聲與MRI對ESS的診斷準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其中計(jì)數(shù)資料表示為(%)，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Kappa檢驗(yàn)法予以一致性分析，Kappa值0.41～0.60表示中等一致性，Kappa值0.61～0.80表示高度一致性，＞0.80表示幾乎完全一致。

2 結(jié)果

2.1 超聲與病理診斷對照由表1可知，超聲術(shù)前診斷ESS敏感度69.57%(16/23)，特異度60.00%(3/5)，準(zhǔn)確性67.86%(19/28)，Kappa值0.21。

表1 超聲結(jié)果與病理診斷對照(例)

2.2 MRI與病理診斷對照由表2可知，MRI術(shù)前診斷ESS敏感度95.65%(22/23)，特異度80.00%(4/5)，準(zhǔn)確性92.86%(26/28)，Kappa值0.76。

表2 MRI與病理診斷對照(例)

2.3 超聲與MRI對ESS的診斷準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度比較由表3可知，超聲與MRI診斷特異度比較無顯著差異(P＞0.05)，MRI術(shù)前診斷ESS靈敏度和準(zhǔn)確性明顯高于超聲(P＜0.05)。

表3 超聲與MRI對ESS的診斷準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度比較[%(n)]

2.4 典型病例分析典型病例影像分析見圖1～圖2。

圖1 患者，女，年齡40歲，宮腔型ESS，宮腔內(nèi)探查發(fā)現(xiàn)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，并且團(tuán)塊內(nèi)部與周邊呈現(xiàn)血流信號，圖中MASS表示包塊，CX表示宮頸，UT表示子宮。圖2 患者，女，年齡42歲，ESS。圖2A：為矢狀位抑脂T2WI序列發(fā)現(xiàn)子宮右側(cè)部位實(shí)性腫塊呈現(xiàn)為高信號，并且內(nèi)部顯示多發(fā)迂曲血管影，如箭頭所指；圖2B為軸位抑脂T2WI序列發(fā)現(xiàn)病變位置在子宮右側(cè)壁與相應(yīng)闊韌帶處，且于子宮左側(cè)壁發(fā)現(xiàn)小肌瘤，如箭頭所指；圖2C為軸位抑脂T1WI序列增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病變部位明顯強(qiáng)化。

3 討論

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界尚未明確ESS具體發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為其可能與女性子宮內(nèi)膜異位癥、子宮暴露于他莫昔芬或者雌激素具有一定聯(lián)系[5]。相關(guān)報(bào)道指出，相比于宮內(nèi)ESS，子宮外ESS的發(fā)生與子宮內(nèi)膜異位癥具有更密切關(guān)系[6]。絕經(jīng)前后婦女屬于ESS高發(fā)群體，絕經(jīng)后婦女中更容易發(fā)現(xiàn)未分化肉瘤[7]?；颊叱Ｒ娕R床表現(xiàn)為下腹疼痛、經(jīng)期異常延長、經(jīng)量增多、盆腔產(chǎn)生包塊、陰道不規(guī)則出血以及絕經(jīng)后出血等，具有較低特異性，故容易出現(xiàn)誤診事件。有研究分析手術(shù)病理資料，發(fā)現(xiàn)組織變性壞死后，ESS中可顯示不規(guī)則液性暗區(qū)，并且壞死范圍越大，檢出囊實(shí)混合性占位(主要呈囊性)越多[8]。目前，超聲為臨床較常用的子宮肉瘤診斷手段。當(dāng)病變影響到宮外結(jié)構(gòu)時(shí)，通過超聲技術(shù)可顯示斑片實(shí)性回聲(分布雜亂)或者顯示囊實(shí)混合性占位(主要呈實(shí)性)，有的患者子宮形態(tài)失常，難以探查正常子宮。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷ESS敏感度69.57%，特異度60.00%以及準(zhǔn)確性67.86%，Kappa值＜0.4，表明術(shù)前超聲檢查并診斷ESS準(zhǔn)確性并不高，與陳嬌等[9]的研究觀點(diǎn)相符。ESS誤診主要是由于其發(fā)生部位以及超聲所獲得聲像圖特征具有多樣性。有報(bào)道指出，ESS最易診斷成子宮肌瘤，其次容易誤診成附件區(qū)腫瘤病變，其中宮腔型ESS比較容易誤診成內(nèi)膜病變，有的肌壁間多發(fā)ESS也會被診斷成子宮腺肌癥[10]。對于肌壁型ESS而言，超聲影像表現(xiàn)通常是肌壁間呈現(xiàn)斑片稍弱回聲，而且早期內(nèi)部回聲分布均勻；病灶產(chǎn)生變性壞死現(xiàn)象后，如果內(nèi)部出血較少，腫塊之中呈均勻增強(qiáng)回聲，有的掃描觀察到不規(guī)則液性暗區(qū)之后，較易診斷成子宮腺肌癥或子宮肌瘤變性，在這類ESS檢查中，彩色多普勒血流圖呈現(xiàn)豐富血流信號；病灶產(chǎn)生廣泛壞死變化時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)雜亂回聲，并且超聲檢查一般顯示囊實(shí)混合性占位及點(diǎn)線狀血流信號；影響到宮外組織時(shí)，顯示盆腔內(nèi)占位，通常其內(nèi)回聲分布具有不均勻特點(diǎn)，大部分是囊實(shí)混合性改變，并且一般合并盆腔積液，比較容易誤診成附件區(qū)腫瘤病變。宮腔型ESS通常顯示斑片稍強(qiáng)回聲，并且具有邊界較清特征，團(tuán)塊之中呈現(xiàn)豐富血流，常與子宮內(nèi)膜息肉混淆；病變組織變性壞死時(shí)，可發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位，顯示不均勻回聲，并且和肌壁邊界模糊，團(tuán)塊之中有明顯線狀血流信號，常與子宮內(nèi)膜癌混淆。ESS伴隨其他腫塊時(shí)，具有更多樣超聲影像表現(xiàn)，導(dǎo)致超聲誤診率升高[11]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷ESS敏感度95.65%，特異度80.00%以及準(zhǔn)確性92.86%，Kappa值＞0.6，且其診斷準(zhǔn)確性顯著高于超聲，表明MRI診斷ESS與手術(shù)病理結(jié)果高度一致，可為患者診治提供更準(zhǔn)確影像資料。對于ESS MRI征象，主要包括：(1)常見實(shí)性病灶，并有混雜信號占位，其中少數(shù)產(chǎn)生壞死、囊變現(xiàn)象[12]；(2)DWI序列顯示高信號；(3)通常情況下發(fā)現(xiàn)分期較早，如若有卵巢或者子宮外轉(zhuǎn)移灶，更加利于明確診斷[13-14]；(4)進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，發(fā)現(xiàn)ESS實(shí)性部分顯示不均勻強(qiáng)化，并且與子宮肌層相比，強(qiáng)化較弱，壞死囊變區(qū)域內(nèi)呈現(xiàn)為不強(qiáng)化[15]。

綜上，與超聲檢查方式相比，術(shù)前予以MRI檢查，可獲得更可靠診斷信息，更有效地指導(dǎo)患者臨床治療，具有積極應(yīng)用價(jià)值及意義。