孫世仁

臨床危重癥患者常常同時(shí)需要連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)及呼吸支持治療。一方面,部分肺部疾病如重度肺部感染可導(dǎo)致急性腎損傷(AKI);另一方面,AKI患者液體超負(fù)荷進(jìn)一步加重肺水腫,促進(jìn)呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展。因此,腎損傷合并高碳酸血癥的呼吸衰竭患者,在CRRT治療的同時(shí)需要清除多余的二氧化碳(CO2)。CO2清除(ECCO2R)技術(shù)可通過體外氣體交換方式清除血液中CO2,并提供一定的氧供,為高碳酸血癥的呼吸衰竭患者提供部分呼吸支持。傳統(tǒng)的模式是各自建立血管通路,獨(dú)立開展ECCO2R和CRRT,而近期開展的一項(xiàng)在CRRT體外循環(huán)基礎(chǔ)上串聯(lián)低流量ECCO2R技術(shù),可同時(shí)實(shí)現(xiàn)血液凈化和CO2清除的目的,顯著降低治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用,但其在臨床中的應(yīng)用仍有問題待探索。

技術(shù)特點(diǎn)

CRRT聯(lián)合ECCO2R技術(shù)(CRRT-ECCO2R)是在普通CRRT的基礎(chǔ)上串聯(lián)一個(gè)膜氧合器或者氣體交換器,不需要單獨(dú)為ECCO2R建立血管通路。膜氧合器串聯(lián)在透析器前后均可,膜氧合器連接氧氣。CRRT-ECCO2R的主要優(yōu)勢是將體外肺腎支持系統(tǒng)串聯(lián)整合,在簡便易行的條件下,實(shí)現(xiàn)了肺腎共同支持(表1,圖1)。應(yīng)用過程中需注意:(1)選擇合適的抗凝方式和劑量,保證體外循環(huán)的使用壽命;(2)膜氧合器和CRRT通路的連接需恰當(dāng)且緊密,避免滲漏和氣體栓塞;(3)選擇合適的透析液,在有效清除CO2同時(shí),避免繼發(fā)的酸堿及離子紊亂。

表1 ECCO2R、ECMO和CRRT-ECCO2R技術(shù)的對比

圖1 CRRT-ECCO2R肺腎保護(hù)作用機(jī)制ECCO2R:二氧化碳清除;CRRT:連續(xù)性腎臟替代治療

臨床適應(yīng)證

CRRT-ECCO2R主要應(yīng)用于:(1)高碳酸血癥性呼吸性酸中毒合并AKI(尤為適用);(2)急性呼吸窘迫綜合征合并AKI患者;(3)重癥肺炎合并多臟器功能衰竭患者;(4)其他同時(shí)需要清除CO2和CRRT治療的情況。

效果評價(jià)

如表1所示,在CRRT技術(shù)平臺實(shí)施ECCO2R技術(shù)有著顯而易見的安全性、便捷性、經(jīng)濟(jì)性。CRRT-ECCO2R的臨床療效包括以下幾方面:(1)同時(shí)提供呼吸支持及腎臟支持;(2)調(diào)節(jié)呼吸衰竭伴隨的代謝性酸/堿中毒,有利于實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境酸堿平衡;(3)顯著降低治療期間血液CO2分壓;(4)有助于機(jī)械通氣患者脫機(jī);(5)減少重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間，并降低費(fèi)用;(6)降低氣管插管率;(7)降低肺動脈壓。

展望

CRRT-ECCO2R是在CRRT回路中建立ECCO2R的一種新模式,在提供腎臟支持的同時(shí)清除CO2,具有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。但這種模式在臨床上僅限于個(gè)案報(bào)道,如何更好地開展該項(xiàng)技術(shù)有賴于更深入的臨床實(shí)踐和研究。