方曉梅，劉煥萍，王 婷

（1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血管外科，北京，100091；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院護(hù)理部，北京，100091）

急性胰腺炎是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，其病因復(fù)雜，各種病因誘發(fā)發(fā)作的確切機(jī)制尚不明確［1-2］。常見(jiàn)病因包含膽道疾病、高脂血癥、飲酒，其他不常見(jiàn)的病因有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染、自身免疫性、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等［3］。根據(jù)2012版亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，按有無(wú)器官衰竭和并發(fā)癥可將病情嚴(yán)重度分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。重癥胰腺炎病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率可達(dá)36%～50%［5-8］。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，造影劑臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文報(bào)告4 例患者均于血管腔內(nèi)治療術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)癥，是一種罕見(jiàn)的血管造影并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)中已經(jīng)報(bào)道了少數(shù)由造影劑誘導(dǎo)的胰腺炎的病例［9-12］，2016 年6 月—2021年3 月，醫(yī)院血管外科血管腔內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎共4 例，包含重癥急性胰腺炎2 例，其中1 例最終因多臟器功能衰竭死亡，1 例轉(zhuǎn)入ICU 治療后出院；另外2 例輕癥急性胰腺炎，經(jīng)藥物治療后痊愈。本文對(duì)治療經(jīng)過(guò)和護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2016 年6 月—2021 年3 月，醫(yī)院血管外科血管腔內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎共4例，其中男3例，女1 例；年齡70～86 歲，平均（72.0±3.0）歲；住院時(shí)間5～26 d，平均（13.5±8.2）d。①病例1診斷為腹主動(dòng)脈重度狹窄；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。既往有高血壓、冠心病、多發(fā)性腦梗死病史。行腹主動(dòng)脈支架植入術(shù)+腹主雙髂動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)后30 min 患者出現(xiàn)腹脹，腹壁肌緊張，及輕微按壓痛，腸鳴音3–4 次/min，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)示白細(xì)胞12×109/L ，中性粒細(xì)胞百分比82%，血淀粉酶1512.00 U/L，血清脂肪酶1447.40 U/L。腹部CT 檢査提示：胰腺輕微水腫，腹腔見(jiàn)少量滲出。腹痛5 h 明確診斷轉(zhuǎn)入ICU。②病例2 診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，既往有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死血管支架置入術(shù)后、慢性腎功能不全、心功能不全病史。行髂動(dòng)脈支架置入術(shù)+股動(dòng)脈支架置入術(shù)+股動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后4 h 患者突發(fā)上腹部不適、伴有惡心嘔吐，術(shù)后12 h 患者腹部不適，惡心干嘔癥狀加重，腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，化驗(yàn)結(jié)果示白細(xì)胞4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.94%，血淀粉酶為1336.80 U/L，尿淀粉酶為1100.00 U/L。CT 檢査提示胰腺明顯水腫，周圍滲出較多。術(shù)后24 h患者癥狀體征及化驗(yàn)提示心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全、高尿酸血癥、低血糖、電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、貧血，明確診斷轉(zhuǎn)入ICU 治療。病例3 和病例4 診斷為下肢深靜脈血栓形成，行下腔靜脈濾器置入術(shù)+髂靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)+經(jīng)皮下肢靜脈取栓術(shù)，分別于術(shù)后4 h、8 h 后突發(fā)嘔吐，右上腹部壓痛，化驗(yàn)指標(biāo)提示血清淀粉酶、血淀粉酶、超敏C 反應(yīng)蛋白等明顯升高，行CT檢查，診斷急性胰腺炎。

確診患者符合AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，立即予禁食水、胃腸減壓、吸氧、心電監(jiān)測(cè)、抗感染、給予補(bǔ)液改善微循環(huán)、抗休克；抑制胰腺分泌；鎮(zhèn)痛；保護(hù)胃黏膜；胃腸外營(yíng)養(yǎng)；血濾等治療。病例1 于ICU 治療后轉(zhuǎn)回普通病房，住院第26天出院；病例2轉(zhuǎn)入ICU 3 d 后因多器官功能衰竭死亡；病例3 和病例4治療后痊愈，于住院第11天、第5天出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：首先醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，對(duì)手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)講解。對(duì)于下肢疼痛患者進(jìn)行心理安慰與疼痛評(píng)估，患者若無(wú)法耐受需及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)止痛措施，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，改善睡眠質(zhì)量，緩解患者緊張情緒，確?；颊叻e極配合手術(shù)。避免手術(shù)患者由于神經(jīng)、心理和情緒等因素影響，引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致胰酶分泌增多，Oddi 括約肌痙攣而引起胰液排泄不暢，誘發(fā)胰腺炎［14］。術(shù)前給予飲食指導(dǎo)，手術(shù)前一天進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩食物，術(shù)前4 h禁食水。

2.1.2 合理水化：隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，造影劑的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，造影劑通常會(huì)導(dǎo)致腎臟不同程度的損害，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，患者也可能因等待手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起脫水或禁食等引起血容量不足，由于胰腺對(duì)缺血高度敏感，缺血可以直接導(dǎo)致重癥胰腺炎或胰腺的壞死。水化療法是預(yù)防循環(huán)障礙的有效措施［7，15］，術(shù)前4—6 h 即給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL靜脈輸液，術(shù)后鼓勵(lì)患者飲水，24 h 飲水量＞1000 mL，增加尿量，盡快排除造影劑。

2.2 術(shù)中護(hù)理

本組4 例患者術(shù)中均使用碘克沙醇作為造影劑，用量40～60 mL。碘克沙醇的使用可增加血漿黏度，降低血流速度，從而導(dǎo)致胰腺缺血而壞死［12，16-17］。術(shù)中治療患者時(shí)，選擇小劑量的黏性造影劑，保持血流動(dòng)力學(xué)和液體平衡和良好的水化作用十分重要，同時(shí)造影劑的選擇與應(yīng)用劑量對(duì)并發(fā)癥的產(chǎn)生也有明顯的影響。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察：本組4 例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腹痛、惡心等消化道癥狀。出現(xiàn)不能明確病因的腹痛，應(yīng)常規(guī)禁食水，觀察患者的腹痛情況，包括疼痛的性質(zhì)、部位和程度，積極預(yù)防彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥。結(jié)合中醫(yī)護(hù)理，給予每日按摩患者足三里、內(nèi)關(guān)、合谷等穴位，緩解患者腹痛。急性胰腺炎表現(xiàn)為突然發(fā)作的腹痛，鈍痛或銳痛，持久而劇烈，以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射，可伴惡心、嘔吐、腹脹。當(dāng)患者出現(xiàn)腹部不適癥狀，應(yīng)注意與消化性潰瘍疾病、腹膜后出血、心肌梗死、急性腸系膜缺血等疾病進(jìn)行甄別?；颊咝g(shù)后返回病房，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，有無(wú)穿刺點(diǎn)出血；下肢血運(yùn)情況，觀察足背動(dòng)脈、皮溫、感覺(jué)情況。術(shù)中進(jìn)行血栓抽吸后可能會(huì)出現(xiàn)血紅蛋破壞，血紅蛋白及其降解產(chǎn)物可加速氧自由基的形成，從而加速細(xì)胞損傷。胰腺是一種極容易受到微循環(huán)損傷的器官，術(shù)后嚴(yán)密觀察尿色、尿量；病情允許可取半臥位，定時(shí)翻身，防止壓瘡；教會(huì)患者有效咳嗽，以促進(jìn)排痰，避免感染等并發(fā)癥［18］。

2.3.2 營(yíng)養(yǎng)支持：急性胰腺炎患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等各種消化道癥狀，常規(guī)禁食3～5 d，以促進(jìn)胰腺的恢復(fù)。禁食期間給予胃腸減壓，并給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。護(hù)士要妥善固定確保管路通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。本組2 例輕癥患者在腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)從少量低脂、低蛋白、低糖流質(zhì)飲食，給予患者米湯、藕粉等，少食多餐，每次進(jìn)食約100 mL，癥狀緩解后逐漸恢復(fù)至正常飲食。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防并發(fā)癥［19］。

2.3.3 用藥護(hù)理：對(duì)于脫水患者，應(yīng)早期補(bǔ)液，可以改善組織氧合及微循環(huán)灌注，可以保護(hù)胰腺的灌注，改善腎臟和心臟等臟器微循環(huán)。首選等滲晶體液，液體速度為5~10 mL（/kg·h），每隔4～6 h 評(píng)估中心靜脈壓、每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，給予監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸等指標(biāo)；腹部、足部疼痛劇烈者適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，進(jìn)行疼痛評(píng)估，觀察改善情況；在使用生長(zhǎng)抑素、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，盡量選擇粗直的靜脈，并避免藥物外滲。

3 討論

本組4例患者均于腔內(nèi)治療術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎，同時(shí)排除了膽源性、藥物性、自體免疫性和其他類型急性胰腺炎的可能，相同的危險(xiǎn)因素是血管造影。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，造影劑的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，造影劑可以導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙或直接導(dǎo)致胰腺腺體細(xì)胞死亡［20］，造影劑所致胰腺炎總的發(fā)病率較低，不易早期發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者在對(duì)比手術(shù)后出現(xiàn)腹痛、肌酐升高或多器官衰竭時(shí)，必須考慮急性胰腺炎的可能性。在腔內(nèi)治療過(guò)程中與應(yīng)用造影劑劑量、方式、種類及患者個(gè)體差異相關(guān)，應(yīng)引起臨床的重視，急性胰腺炎具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，血管病變患者因全身伴隨疾病較多，出現(xiàn)急性胰腺炎后的炎癥反應(yīng)易致其他臟器功能障礙，因此需要護(hù)理人員細(xì)心觀察和精心護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。