陸馨悅

（浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江嘉善，314100）

急性心肌梗死（AMI）［1］是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是臨床上常見(jiàn)的、病死率極高的心血管急危重癥之一，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，盡快完全開(kāi)通阻塞血管是治療的關(guān)鍵。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）［2］是治療急性心肌梗死的重要手段，能最大限度的挽救心肌，具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。穿刺部位出血是介入治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，與凝血功能差、高血壓、反復(fù)插管、穿刺器械過(guò)粗、操作欠熟練、止血不充分、肝素用量過(guò)大、術(shù)后活動(dòng)過(guò)早、過(guò)頻、制動(dòng)不良等有關(guān)［3］。穿刺部位出血若處理不及可能引發(fā)大面積血腫，引起患者劇烈疼痛，導(dǎo)致患者下肢肢體功能障礙，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嘉善縣第一人民醫(yī)院于2021年9月收治1例PCI術(shù)后并發(fā)12 cm×18 cm大面積血腫的急性心肌梗死患者，經(jīng)對(duì)癥治療及精心護(hù)理后，患者好轉(zhuǎn)出院，出院1月隨訪瘀斑完全消退?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女性，78 歲，主訴5 h 前在家中休息時(shí)，無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸悶胸痛，位于胸骨后，呈壓榨樣，胸痛持續(xù)不能緩解，于2021 年9 月16 日至本院急診就診。患者既往有冠狀動(dòng)脈支架植入史，植入支架1 枚，高血壓病2 年，糖尿病2 年，近1 年未服藥治療。2021 年9 月16 日14：12 到達(dá)急診，心電圖提示：下壁心肌梗死，術(shù)前予口服阿司匹林腸溶片300 mg及替格瑞洛片180 mg，完善相關(guān)檢查和準(zhǔn)備后，14：23 入導(dǎo)管室，經(jīng)股動(dòng)脈路徑行冠脈造影，造影結(jié)果示：右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端支架內(nèi)90%再狹窄伴血栓影，行藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)，左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄80%予植入支架1 枚，介入治療手術(shù)順利完成。15：36 術(shù)畢以“急性心肌梗死，冠脈支架植入狀態(tài)，高血壓病，2 型糖尿病”收入心血管內(nèi)科，入科時(shí)患者心率85 次/min，血壓135/65 mm Hg，血氧飽和度98%，訴無(wú)胸悶胸痛，查體：右股動(dòng)脈穿刺部位出現(xiàn)少量滲血伴腫脹，穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)5 cm×5 cm 皮下血腫，觸之無(wú)波動(dòng)感，表面呈青紫色，術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，末梢血運(yùn)好?；颊咧髟V感穿刺部位脹痛，數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）4 分，觸之疼痛加劇，匯報(bào)醫(yī)生，給予魚(yú)精蛋白注射液25 mg 緩慢靜推后予局部壓迫，彈力繃帶加壓包扎，沙袋局部壓迫。30 min 后穿刺部位出現(xiàn)大腿根部蔓延至?xí)幉考按笸壬?/3 處約12 cm×18 cm 大面積血腫，下肢根圍（以大轉(zhuǎn)子為起點(diǎn)，經(jīng)腹股溝和臀溝至起點(diǎn)）68.5 cm。在超聲定位下尋找出血點(diǎn)后行徒手壓迫治療，共持續(xù)30 min，壓迫結(jié)束后繼續(xù)用彈力繃帶加壓包扎，采用“8”字形環(huán)繞大腿及腰部包扎2～3 層，檢查局部無(wú)滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好后，放置1 kg沙袋加壓，并予延長(zhǎng)沙袋壓迫24 h，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)，絕對(duì)臥床。術(shù)后24 h 解除沙袋壓迫，術(shù)后48 h 去除加壓包扎的彈力繃帶，行超聲檢查示：右側(cè)腹股溝探及不規(guī)則回聲區(qū)，邊界清楚，透聲差，內(nèi)部未探及血流信號(hào)，壓迫有效。患者訴穿刺部位脹痛較前緩解，NRS 評(píng)分2 分。大面積血腫給予止痛消炎膏聯(lián)合喜遼妥治療，術(shù)后第10 天，患者穿刺處無(wú)疼痛，血腫基本消退，患肢根圍60.5 cm，皮膚青紫未完全消退，患肢無(wú)活動(dòng)障礙，順利出院。1月后隨訪，患者恢復(fù)順利，皮膚青紫完全消退。

2 護(hù)理

2.1 血腫的觀察及護(hù)理

2.1.1 密切觀察血腫變化：介入治療由于穿刺動(dòng)脈和圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物等，出血是PCI 術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，早期預(yù)防尤為重要。因此護(hù)理人員要及時(shí)觀察管理PCI術(shù)后患者的傷口，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，并及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)［4］。本例患者為老年人群，配合度較差，術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)12 cm×18 cm 的大面積血腫。囑其平臥，確保右下肢處于水平伸直位，并對(duì)右下肢進(jìn)行制動(dòng)，嚴(yán)禁患者屈曲，穿刺部位沙袋延長(zhǎng)壓迫24 h，術(shù)后4 h 內(nèi)每20～30 min 查看穿刺部位1次，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后穿刺傷口的動(dòng)態(tài)觀察并記錄，嚴(yán)格做好交接班，加強(qiáng)傷口管理，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理異常現(xiàn)象。制定雙腿周徑測(cè)量表，監(jiān)測(cè)雙腿周徑，從大腿根部、中部、下部3個(gè)部位進(jìn)行測(cè)量，首次測(cè)量前標(biāo)注測(cè)量點(diǎn)，患肢下肢根圍68.5 cm（以大轉(zhuǎn)子為起點(diǎn)，經(jīng)腹股溝和臀溝至起點(diǎn)的圍長(zhǎng)）；大腿中部圍53 cm（在會(huì)陰和膝之間的一半處大腿水平圍長(zhǎng)）；大腿最小圍45 cm（膝關(guān)節(jié)上方，大腿最細(xì)處的水平圍長(zhǎng)）。測(cè)量方法：患者仰臥位，大腿肌肉放松，注意測(cè)量尺的松緊度要適中，每班對(duì)患肢進(jìn)行測(cè)量，填表記錄，每次測(cè)量后結(jié)果要與上次對(duì)比，同時(shí)要觸摸大腿局部張力變化，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙下肢皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)，記錄趾端毛細(xì)血管充盈情況并與健側(cè)肢體對(duì)比。告知患者盡量避免咳嗽、打噴嚏、用力大便、憋尿等增加腹壓的動(dòng)作，如有上述行為，要用手按壓住穿刺口。48 h 拆除彈性繃帶后，觸摸穿刺處有無(wú)腫塊，有無(wú)搏動(dòng)感，詢問(wèn)患者局部有無(wú)壓痛，如果局部有劇痛及搏動(dòng)性腫塊，聽(tīng)診聞及血管收縮期雜音，警惕假性動(dòng)脈瘤形成。患者穿刺部位血腫及時(shí)在超聲定位下行壓迫治療，24 h 后行超聲檢查血管腔及血流頻譜信號(hào)消失，壓迫有效，皮下血腫得到控制。

2.1.2 局部用藥護(hù)理：患者穿刺處血腫行超聲定位下壓迫治療后，主訴感穿刺部位脹痛好轉(zhuǎn)，NRS評(píng)分2 分。患者術(shù)肢血腫、疼痛，根據(jù)醫(yī)囑予止痛消炎軟膏聯(lián)合使用喜遼妥治療，止痛消炎軟膏外敷成分有獨(dú)活、生天南星、生草烏等，對(duì)緩解皮下血腫效果明顯；喜療妥的主要成分是多磺酸黏多糖，能快速滲透皮膚，促進(jìn)血腫吸收加快局部血液循環(huán)，治療血腫有較好的效果［5］。責(zé)任護(hù)士每日將3～5 cm 喜遼妥軟膏涂在患處并輕輕按摩至吸收，2 h后避開(kāi)穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)貼上防水止血貼，再將止痛消炎軟膏用壓舌板攪拌均勻后平抹在無(wú)菌紗塊上，制成1張藥膏貼敷于大于血腫2～3 cm范圍處，藥膏上面加蓋2 層無(wú)菌紗塊并用膠布固定，每日更換1 次，每天觀察術(shù)側(cè)血腫消退及疼痛好轉(zhuǎn)情況。本例患者住院第3 日，血腫較前消退，下肢根圍66 cm；大腿中部圍53 cm；大腿最小圍45 cm，疼痛緩解，NRS評(píng)0分。

2.2 警惕動(dòng)脈出血，預(yù)防失血性休克

出血是PCI術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，組織灌注減少會(huì)影響或降低器官功能，及時(shí)有效的循環(huán)監(jiān)測(cè)，可以對(duì)病情做出合理的評(píng)估和判斷，有利于指導(dǎo)治療計(jì)劃，改善患者預(yù)后［6］。該例患者急診凝血功能及血常規(guī)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，但術(shù)前術(shù)中運(yùn)用抗血小板及抗凝藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)高，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后穿刺傷口的動(dòng)態(tài)觀察并記錄，嚴(yán)格做好交接班，加強(qiáng)傷口管理，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理異?，F(xiàn)象。術(shù)后予持續(xù)監(jiān)測(cè)心律、血壓，觀察患者意識(shí)，警惕出現(xiàn)皮膚或面色蒼白等休克表現(xiàn)。若血腫增大明顯或者短時(shí)間內(nèi)皮下淤血在原來(lái)部位向外擴(kuò)大明顯，均說(shuō)明有穿刺部位繼續(xù)出血的存在。若股動(dòng)脈皮下血腫不斷增大，應(yīng)嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈，股動(dòng)脈血腫出血的早期會(huì)出現(xiàn)心率加快，隨后可出現(xiàn)血壓下降，因此發(fā)現(xiàn)患者不明原因的心率增快應(yīng)警惕出血。本病例患者心率86次/min，血壓128/66 mm Hg，尿量60～100 mL/h，肢端皮膚溫暖，患者組織灌注情況尚可。術(shù)后復(fù)查凝血功能正常。9月17號(hào)復(fù)查血紅蛋白濃度114 g/L。

2.3 迷走神經(jīng)反射早期識(shí)別及預(yù)警

PCI 術(shù)中及術(shù)后都存在發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射（VVRs）的可能性，PCI 術(shù)后多發(fā)，發(fā)生率在15～17%間［7］。VVRs 主要是由疼痛刺激、精神因素、血容量不足等引起的，由于其發(fā)病狀態(tài)較為緊急，如果搶救不及時(shí)，甚至可危及患者生命。因此，醫(yī)務(wù)人員要針對(duì)患者可能誘發(fā)VVRs 的因素進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)預(yù)防措施，降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。該例患者存在術(shù)后疼痛、心理壓力大、術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間長(zhǎng)等現(xiàn)象，發(fā)生VVRs 的風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑，及時(shí)幫助患者解除壓迫，期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、疼痛等狀況，一旦出現(xiàn)精神不振、自述惡心、出汗等血管迷走神經(jīng)反射前兆，及時(shí)與主治醫(yī)生溝通，詢問(wèn)是否需要使用藥物治療?；颊咝g(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，心理壓力增大，護(hù)理人員積極主動(dòng)和患者展開(kāi)交談，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，消除患者內(nèi)心的憂慮。同時(shí)，術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)備多巴胺、阿托品等藥品，患者一旦出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射，及時(shí)使用藥物控制病情。本例患者病情穩(wěn)定，術(shù)后未出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。

2.4 藥物管理

歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南［8］推薦，PCI術(shù)后患者需服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療9～12 個(gè)月，以降低心臟不良事件的發(fā)生率。中國(guó)專家共識(shí)組［9］指出：雙聯(lián)抗血小板治療長(zhǎng)期治療應(yīng)該堅(jiān)持至少12個(gè)月，阿司匹林應(yīng)該終生服藥。該患者PCI術(shù)后2年，均未服藥治療，因此加強(qiáng)患者雙抗藥物管理尤為重要。首先了解患者藥物素養(yǎng)現(xiàn)狀，在征得患者知情同意后，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者完成中文版的Morisky 服藥依從性量表（MMAS）［10］評(píng)估，根據(jù)各條目評(píng)分之和對(duì)患者的服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高，代表依從性越好。評(píng)分＜6 分為依從性低，評(píng)分6～8分為依從性中等，評(píng)分＞8分為依從性高。該患者的服藥依從性量表評(píng)分為1.5分，服藥依從性差。護(hù)理人員可通過(guò)健康教育提升患者藥物素養(yǎng)水平，改善患者服藥依從性，告知患者PCI 是治療急性心肌梗死的有效手段，但術(shù)后仍需堅(jiān)持長(zhǎng)期服用雙抗藥物，以降低因不良心血管事件而再次住院的風(fēng)險(xiǎn)?；颊邔?duì)雙抗藥物信息的理解和處理能力與其服藥的依從程度息息相關(guān)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者按時(shí)規(guī)律服藥，制定個(gè)體化服藥計(jì)劃，家屬嚴(yán)格監(jiān)督患者正確服藥。出院前，患者服藥依從性量表評(píng)分為6.0 分，患者基本了解雙抗藥物的正確使用方法、有效期、作用、副作用及不良反應(yīng)等，對(duì)術(shù)后遵醫(yī)服用雙抗藥物的必要性與重要性有了明確的認(rèn)知，能遵醫(yī)囑服藥。

2.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

該患者為老年人群，術(shù)肢穿刺部位大面積血腫及術(shù)后臥床制動(dòng)易誘發(fā)下肢靜脈血栓。護(hù)理人員密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，指導(dǎo)患者早期運(yùn)動(dòng)，患肢行漸進(jìn)式功能鍛煉。術(shù)后絕對(duì)臥床，可行踝泵運(yùn)動(dòng)。①屈伸運(yùn)動(dòng)：患者平躺，下肢伸展，肌肉放松，緩緩勾起腳尖，使腳尖朝向自己，至最大限度保持5～10 s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度保持5～10 s 再放松，如此為一組，20～30 組/次，3～4次/d。②環(huán)繞運(yùn)動(dòng)：患者平躺，下肢伸展，肌肉放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳做360°環(huán)繞，盡量做出最大幅度動(dòng)作，20～30 組/次，3～4 次/d。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，制動(dòng)期間對(duì)側(cè)肢體可行抬臀運(yùn)動(dòng)，1 次/h，密切觀察血腫或假性動(dòng)脈瘤有無(wú)進(jìn)行性增大的情況。術(shù)后48 h 彈力繃帶解除后，指導(dǎo)患者床上行主動(dòng)肢體伸展運(yùn)動(dòng)，患肢內(nèi)旋、外旋，屈膝，可采取90°坐位或是適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)。72 h 后在護(hù)理人員攙扶下床邊行走，3～5 min/次，行走時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，活動(dòng)過(guò)程中預(yù)防跌倒。每班評(píng)估患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，患者肢端血運(yùn)良好，9月20日行下肢血管B 超未見(jiàn)栓塞形成，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)跌倒、惡心、心律失常等不適。

2.6 心理護(hù)理

患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致緊張、焦慮、恐懼的情緒，護(hù)理人員耐心向患者及家屬做好解釋工作，主動(dòng)與患者談心并做好心理疏導(dǎo)；幫助患者了解冠脈造影的檢查原理，告知其術(shù)前術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物，易導(dǎo)致局部出血、血腫的發(fā)生，經(jīng)過(guò)積極有效處理后，血腫能逐漸吸收，不會(huì)影響日?；顒?dòng)，讓患者對(duì)自己的病情有充分的認(rèn)知，解除其思想壓力，使其保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療與護(hù)理。

3 討論

PCI 治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、效果顯著等有點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用。PCI 術(shù)后穿刺部位出血、血腫是常見(jiàn)并發(fā)癥，但伴有大面積血腫，尤其是直徑超過(guò)10 cm 以上的病例較為少見(jiàn)，如不及時(shí)處理，可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加患者痛苦。本文總結(jié)1 例急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后并發(fā)大面積血腫的護(hù)理臨床案例，從血腫的觀察及護(hù)理，警惕動(dòng)脈出血，預(yù)防失血性休克，迷走神經(jīng)反射早期識(shí)別及預(yù)警，藥物管理及運(yùn)動(dòng)管理等方面為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，積極防治術(shù)后并發(fā)癥，減輕出血造成的危害，幫助患者盡早康復(fù)。本文案例屬于個(gè)案經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨床實(shí)踐中需要根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活變動(dòng)，使護(hù)理干預(yù)更具針對(duì)性、更加全面，進(jìn)而為患者提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。