馮少敏，韓亞軍，霍 琰

(1.華北理工大學(xué) 研究生學(xué)院，河北 唐山 063000；2.河北省人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河北 石家莊 050000)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的葡萄糖代謝異常[1]。近幾十年來，中國人的生活方式發(fā)生了迅速的變化，傾向于久坐和高能量/高脂肪的飲食生活方式[2]，加上GDM篩查的普遍應(yīng)用以及所采取的IADPSG標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格性，確診為GDM的孕婦逐漸上升[3]。已經(jīng)成為妊娠期最常見的合并癥[4]。目前，我國GDM的發(fā)生率已達17.5%～18.9%[5]，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。GDM與不良妊娠和圍產(chǎn)期結(jié)局的風(fēng)險增加以及母兒長期不良健康狀況相關(guān)[6-7]。本文對體成分分析在不同孕期的作用進行綜述，為不同孕期的孕婦飲食指導(dǎo)及健康教育提供依據(jù)。

1 人體體成分分析概述

1.1人體成分分析的發(fā)展 體成分的測量方法不斷發(fā)展，最初是用同位素稀釋技術(shù)測總水量、人體鉀總量、 尿肌酸酐排泄、人體密度測量(水下稱重)、人的形態(tài)測量(皮褶圍度等)來測定體成分，后來是生物電阻抗分析(Bioelectrical Impedance Analysis，BIA)、稀釋技術(shù) (dilution technique, DT)，空氣置換體積測定 (air displacement plethysmography, ADP)、雙能X線吸收 (dual energy X-ray absorptinmetry, DXA) 和MRI或磁共振波譜 (magnetic resonance spectroscopy, MRS)。新的進展主要表現(xiàn)在測量體積方面，如三維光子掃描(three-dimensional photonic scanning, 3-DPS)和定量磁共振 (quantitative magnetic resonance, QMR)，這些技術(shù)的發(fā)展為測量體成分提供了新的手段和方法。在測量精準(zhǔn)度方面，Borga等[8]認(rèn)為DXA和MRI具有可比性，且最可靠。而BIA 法與DXA法測量的體脂率數(shù)值高度一致[9]。加上MRI和DXA等對早孕期婦女的安全性有待考究，所以，目前臨床上最常使用生物電阻抗分析(BIA)確定脂肪量和肌肉量來評估身體成分，并且是安全、可重復(fù)的[10]。Most等[11]認(rèn)為，在懷孕期間評估身體成分有利于了解能量攝入和支出以及對母嬰的不良結(jié)局之間的相互作用，并有助于在整個懷孕期間制定能量攝入建議。BIA 是一種非侵入性方法，它依賴于生物組織電特性的假設(shè)和關(guān)系。骨骼肌等含水量高的組織比含水量較少的脂肪組織或骨骼具有更高的導(dǎo)電性。然后可以根據(jù)整個身體部位的電信號的電阻計算導(dǎo)電組織的體積。本文所指人體成分均是采取BIA法獲得。

1.2人體成分分析的主要指標(biāo)及其與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)BMI比較 人體成分分析檢測指標(biāo)主要包含體脂重(fat mass，F(xiàn)M)、體脂百分比(fat mass percentage，F(xiàn)MP)、總體水(total body water，TBW)、蛋白質(zhì)(protein)、肌肉重(muscular mass，MM) 以及礦物質(zhì)元素等，其中總體水、蛋白質(zhì)、肌肉重合稱為去脂體重(fat free mass，F(xiàn)FM)，總體水分為細胞內(nèi)液(intracellular water，ICW)、細胞外液(extracellular water，ECW)。傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是大家最為熟悉的衡量妊娠期體重增加及孕婦肥胖程度的指標(biāo)。美國醫(yī)學(xué)研究所(the Institute of Medicine，IOM)根據(jù)女性孕前BMI制定了健康婦女孕期體重增長(gestational weight gain，GWG)的通用指南[12]。然而，IOM 關(guān)于妊娠期體重增加的建議是基于孕前 BMI，且未考慮孕婦種族、人群等，而脂肪儲存部位被認(rèn)為受種族、年齡、吸煙和飲食的影響，BMI卻無法區(qū)分脂肪和去脂體重[8]。這表明 BMI作為風(fēng)險評估指標(biāo)的有效性會因人群不同而價值不同。雖然當(dāng)與其他風(fēng)險因素結(jié)合使用時，BMI是一種普遍接受的肥胖衡量尺度和代謝疾病風(fēng)險的生物標(biāo)志物，并且在臨床中常規(guī)測量。但是它的有限性無法區(qū)分以相對良性的方式在外周皮下脂肪組織(subcutaneous adipose tissue，SAT)中儲存脂肪的個體和在內(nèi)臟脂肪組織(visceral adipose tissue，VAT)中儲存脂肪的個體，而這與代謝功能障礙和病理等都有關(guān)。與西方人群相比，中國婦女由于缺乏預(yù)防意識導(dǎo)致在相對較低的體重指數(shù)(BMI)下患GDM的風(fēng)險較高[13-15]。部分是由于身體成分的差異，因為中國人群與西方人群在相同的BMI下，卻表現(xiàn)為較高的體脂百分比[16]，單純依靠BMI來指導(dǎo)孕期保健是遠遠不夠的。而人體成分分析能夠更加直觀、確切的監(jiān)測孕期各組分的變化趨勢。研究證明脂肪是一種內(nèi)分泌器官并與糖尿病相互作用[17]，體脂與孕婦的胰島素抵抗和β細胞功能密切相關(guān)[18]。在體重健康孕婦懷孕期間，脂肪細胞肥大可以很容易適應(yīng) GWG。其孕期由妊娠相關(guān)激素引起相對有限的胰島素抵抗(insulin resistance，IR)導(dǎo)致脂肪分解的調(diào)節(jié)增加，從而為胎兒提供營養(yǎng)。在肥胖女性妊娠時，她們從開始妊娠時就已經(jīng)出現(xiàn)一定程度的SAT和VAT脂肪細胞肥大和IR。同時在妊娠相關(guān)激素的影響下，肥胖婦女IR明顯高于正常體重孕婦，這會降低胰島素關(guān)閉脂肪分解的能力，從而導(dǎo)致脂肪酸向 VAT 和肝臟的輸送增加，進一步導(dǎo)致肝臟極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL)產(chǎn)生增加和血漿甘油三酯濃度增加，影響孕婦糖脂代謝。肥胖是一種慢性低度炎癥狀態(tài)，肥胖引起的IR先于巨噬細胞聚集和脂肪組織中的炎癥。增加免疫細胞的積累和產(chǎn)生促炎分子是脂肪組織增加IR和血脂異常的關(guān)鍵機制。

2 人體成分分析在妊娠期的應(yīng)用價值

2.1人體成分分析在早孕期的應(yīng)用 人體成分分析中的體脂百分比在孕早期預(yù)測妊娠期糖尿病的發(fā)生已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可，孕早期體脂百分比較高的孕婦其孕中期發(fā)生GDM的風(fēng)險就越大[19-21]。然而關(guān)于體脂百分比的具體界值，王燕俠等[19]建議將體脂百分比≥30%作為輔助預(yù)測GDM發(fā)病的指標(biāo)之一。而Liu等[20]則認(rèn)為體脂百分比≥28%的女性發(fā)生GDM的風(fēng)險高于體脂百分比在正常范圍(18%≤FMP<28%)的女性。因此認(rèn)為孕早期人體成分分析中體脂百分比達到28%，即應(yīng)該采取孕期健康教育、飲食指導(dǎo)，以期降低孕中期妊娠期糖尿病的發(fā)生。

2.2人體成分分析在中孕期的應(yīng)用 孕中期體成分分析相關(guān)研究大多表明，GDM組的體脂百分比高于糖耐量正常組[22-29]。但苗健美等[30]研究結(jié)果顯示，GDM組體脂肪百分比與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為其研究未控制混雜因素，結(jié)果存在偏倚。Zhang等[31]對22 223名單胎妊娠婦女行人體成分分析檢測，認(rèn)為體脂百分比的界值以28.77%為佳，低于西方標(biāo)準(zhǔn)的35%[32]，而與Wang等[28]所采用日本標(biāo)準(zhǔn)25%更接近。對于體成分中無機鹽百分比，李雍等[22]和吳成等[24]都認(rèn)為GDM組無機鹽百分比是低于正常組的(P<0.05)。關(guān)于細胞內(nèi)、外水在GDM組與正常組的關(guān)系，目前看法尚不一致，李雍等認(rèn)為細胞內(nèi)、外水分低于對照組(P<0.05)，Xu等[29]認(rèn)為細胞外水分是GDM的危險因素，細胞內(nèi)水分是GDM的保護因素。Wang等認(rèn)為ECW/ICW比值與妊娠期糖尿病獨立相關(guān)。ECW/ICW 比值較高的女性患 GDM 的風(fēng)險降低。較高ECW/ICW比值是GDM的保護因素，這與Xu等[29]的結(jié)論不一致，其在中國11家醫(yī)院進行了一項前瞻性隊列研究，納入了1 135名女性。認(rèn)為較高ECW/ICW比值增加了GDM風(fēng)險。分析結(jié)論差異，可能由于入選人群行體成分檢測的孕周不同，加上地區(qū)飲食習(xí)慣差異導(dǎo)致。大多數(shù)證據(jù)表明體脂量增加使患GDM風(fēng)險增加[26, 29, 31]。而關(guān)于肌肉百分比，有研究認(rèn)為GDM組肌肉百分比低于對照組，Xu等[29]也認(rèn)為去脂體重和肌肉是 GDM的保護因素?？梢钥隙ǖ氖牵珿DM組孕中期體脂量、體脂百分比高于正常組，過多的脂肪堆積勢必會影響糖代謝，建議對體成分分析中體脂量、體脂百分比高的孕婦實施脂肪管理，保護母嬰安全。

2.3人體成分分析在晚孕期中的應(yīng)用 國內(nèi)現(xiàn)有的大部分研究都在探討體成分分析在孕早期及中期的價值，孕晚期的研究并不多見。而國外研究多注重GDM患者孕期體成分對其后代體成分的影響。李靜等[33]等對547例孕婦行體成分分析，指出孕早期(孕8周內(nèi))至孕晚期孕婦體成分的各項指標(biāo)均有明顯的增長。而苗健美等[30]在一項妊娠期婦女體成分的測定中發(fā)現(xiàn)孕中晚期的各項體成分顯著增長, 不一致的是其認(rèn)為孕早期體成分與孕前相比無顯著變化。丁麗麗等[34]認(rèn)為孕晚期GDM 組孕婦的體脂量明顯高于NGT組。而徐慶等[35]則認(rèn)為體脂量、體脂百分比與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，GDM 組的體重及新生兒體質(zhì)量偏高主要是因為母體的去脂體重、肌肉重及總體水分等較高。關(guān)于體脂儲備，大多數(shù)人認(rèn)為GDM患者孕晚期體脂儲備與正常孕婦無異，考慮可能是由于孕婦確診為妊娠期糖尿病之后，采取飲食和運動控制血糖的結(jié)果。對于GDM患者的兩項遠期隨訪研究提示，未進行干預(yù)者遠期母嬰糖代謝異常及兒童肥胖超重的發(fā)生率明顯增加[36-37]。同時有研究證明妊娠糖尿病控制良好的母親所生足月嬰兒的身體成分正常[38]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，管理好孕期增重是減少孕期合并癥的關(guān)鍵一環(huán)。體成分中的體脂百分比在孕早、中期預(yù)測妊娠期糖尿病的發(fā)生得到了肯定。至于肌肉重及細胞內(nèi)液的保護作用還有待探究。國外研究大多致力于探索妊娠期糖尿病患者對其子代體成分的影響。我們應(yīng)該將關(guān)口前移，利用大樣本、多中心的前瞻性研究制定出我國的體成分標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床，減少GDM的發(fā)生?？傊?，人體成分分析在妊娠期體質(zhì)量管理和合并癥診療中有著廣闊的應(yīng)用前景。