羅 俊

一、公立醫(yī)院成本管理的背景與現(xiàn)狀

（一）外部環(huán)境推動(dòng)

政府在逐年減少對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入的同時(shí)，監(jiān)管力度也在日益加大，各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)績(jī)效考核不斷細(xì)化，醫(yī)療制度改革繼續(xù)深化。隨著社會(huì)多元辦醫(yī)政策的實(shí)施，民營(yíng)醫(yī)院不斷擴(kuò)張給公立醫(yī)院帶來(lái)了壓力與挑戰(zhàn)，倒逼公立醫(yī)院完善制度優(yōu)化資源配置。受新冠肺炎疫情影響，收入與支出矛盾凸顯。一方面要守住疫情防控的底線(xiàn)，保障人民群眾生命安全，另一方面，又要開(kāi)足馬力恢復(fù)經(jīng)營(yíng)，提高效率化解現(xiàn)金流緊張的局面，維持醫(yī)院健康運(yùn)營(yíng)。

（二）完善政策與指導(dǎo)意見(jiàn)

從上世紀(jì)90年代開(kāi)始推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，逐步推廣《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，到2019年新的《政府會(huì)計(jì)制度》實(shí)施以及陸續(xù)出臺(tái)的《事業(yè)單位成本核算基本指引》（財(cái)會(huì)〔2019〕25號(hào)）和《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院（征求意見(jiàn)稿）》（財(cái)辦會(huì)〔2021〕14號(hào)），相關(guān)的政策文件為新時(shí)代成本核算管理規(guī)范化運(yùn)行提供了具體指引。

（三）轉(zhuǎn)型發(fā)展考卷的必答題

國(guó)家宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)管理政策，要求公立醫(yī)院必須完善成本核算，這既是適應(yīng)改革發(fā)展的需要，也是現(xiàn)代化醫(yī)院運(yùn)行的內(nèi)在要求。同時(shí)因醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境的變化，資源的調(diào)控配置能力和競(jìng)爭(zhēng)力受到限制等，更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要具備管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督全覆蓋的能力。因此，醫(yī)院面臨著深化醫(yī)療改革和創(chuàng)新發(fā)展的雙重考驗(yàn)。

二、公立醫(yī)院成本管理面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

（一）核算管理難度大

復(fù)雜的醫(yī)療業(yè)務(wù)流程和醫(yī)療服務(wù)對(duì)象，加上繁雜的信息數(shù)據(jù)對(duì)成本歸集的準(zhǔn)確性和及時(shí)性提出了很高的要求。而且成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)的制定往往有多重因素考慮，如何破除固化思維，根據(jù)業(yè)務(wù)情況及時(shí)調(diào)整分?jǐn)傄罁?jù)，更加科學(xué)合理地細(xì)分成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，考驗(yàn)著醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算能力。而眼下成本核算體系不夠完善，部分醫(yī)療服務(wù)無(wú)法準(zhǔn)確確定計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，部分成本信息記錄不完整、不真實(shí)，成本核算無(wú)標(biāo)準(zhǔn)流程，組織機(jī)構(gòu)和崗位設(shè)置缺乏合理性，成本管理意識(shí)薄弱等各方面因素，都會(huì)導(dǎo)致核算管理難度加大。

（二）信息化“孤島”

各系統(tǒng)之間相互獨(dú)立不兼容。HIS系統(tǒng)、HIS輔助系統(tǒng)、行政管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等各種信息管理系統(tǒng)，從數(shù)據(jù)整合的角度上看均自成體系，缺乏整體架構(gòu)，導(dǎo)致信息數(shù)據(jù)之間形成“孤島”，資源和數(shù)據(jù)信息的采集與共享存在阻礙。例如同一個(gè)數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)中會(huì)出現(xiàn)不一致。信息接口不統(tǒng)一和數(shù)據(jù)共享不成熟，導(dǎo)致大量數(shù)據(jù)采集需要人工進(jìn)行二次加工，加大工作量的同時(shí)也容易造成數(shù)據(jù)丟失或失真風(fēng)險(xiǎn)。由于缺乏信息化建設(shè)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，只得依賴(lài)信息供應(yīng)商提供新的系統(tǒng)解決方案，但是供應(yīng)商無(wú)法深度參與醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，從而產(chǎn)生為消除信息“孤島”反而創(chuàng)建新的信息“孤島”的窘境。

（三）復(fù)合型人才緊缺

由于體制因素，使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)局限性和理論與實(shí)踐結(jié)合能力匱乏，導(dǎo)致成本管理工作推進(jìn)緩慢。財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技能僅停留在財(cái)務(wù)核算的基礎(chǔ)性層面，缺乏深度分析等綜合素質(zhì)。由于醫(yī)療業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)的特殊性，使得醫(yī)院更為重視臨床醫(yī)護(hù)的職業(yè)技能鍛煉，忽略了財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。醫(yī)院既缺乏財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)理論基礎(chǔ)扎實(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家，也缺乏業(yè)財(cái)融合熟悉臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)管理人才。

（四）全民參與意識(shí)薄弱

醫(yī)院各部門(mén)之間財(cái)務(wù)核算缺乏聯(lián)動(dòng)性，財(cái)務(wù)科單兵作戰(zhàn)缺乏配套資源支撐。從成本管理制度擬定到執(zhí)行，從成本管理日常監(jiān)督到測(cè)評(píng)考核各項(xiàng)工作任務(wù)，均推給財(cái)務(wù)部門(mén)了事。同時(shí)，臨床醫(yī)療科室人員缺乏主人翁意識(shí)，參與積極性不高，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)反映不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不真實(shí)，加大了成本管理工作的難度。

（五）重核算輕管理

成本管理的目的是通過(guò)成本規(guī)劃、成本計(jì)算、成本控制和業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，系統(tǒng)而全面、科學(xué)又合理地促進(jìn)增收節(jié)支，提升管理水平。目前成本核算僅局限在成本數(shù)據(jù)管理層面，事前預(yù)測(cè)水平不高、事中控制能力不足、事后分析建議不全面、成本數(shù)據(jù)二次利用不充分，導(dǎo)致成本管理對(duì)于臨床業(yè)務(wù)科室的專(zhuān)業(yè)針對(duì)性不夠、指導(dǎo)性不強(qiáng)。

三、夯實(shí)公立醫(yī)院成本管理的措施與策略

（一）建立健全核算機(jī)構(gòu)

應(yīng)當(dāng)設(shè)立成本管理委員會(huì)，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行決策提供建議。該會(huì)由醫(yī)院黨組書(shū)記擔(dān)任主任，院長(zhǎng)擔(dān)任常務(wù)副主任，總會(huì)計(jì)師及副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任；下設(shè)成本管理小組，由臨床醫(yī)療成本管理小組、醫(yī)療技術(shù)成本管理小組、醫(yī)療輔助成本管理小組、行政后勤成本管理小組構(gòu)成，每個(gè)小組成員均由相應(yīng)科室主任及業(yè)務(wù)骨干出任。成本管理小組對(duì)本業(yè)務(wù)范圍提供針對(duì)性的專(zhuān)業(yè)建議，為全院成本管理工作的組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施負(fù)責(zé)。醫(yī)院要完善成本核算體系、夯實(shí)成本管理基礎(chǔ)、加強(qiáng)成本監(jiān)督、優(yōu)化成本核算流程、整合信息數(shù)據(jù)資源、明確各小組成員職責(zé)，強(qiáng)化成本數(shù)據(jù)的全面性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性，建立完整的成本分析報(bào)告制度，為推進(jìn)成本管理工作提供保障。

（二）統(tǒng)籌信息化建設(shè)

統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院信息化頂層設(shè)計(jì)。統(tǒng)一規(guī)范基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)符合醫(yī)院實(shí)際情況的編碼規(guī)則體系，盡量保證獲取成本信息口徑統(tǒng)一，數(shù)據(jù)完整一致。搭建數(shù)據(jù)接口平臺(tái)，整合各類(lèi)信息系統(tǒng)接口，建立標(biāo)準(zhǔn)化信息數(shù)據(jù)輸出口徑，科學(xué)高效地集成信息流、資金流、業(yè)務(wù)流、數(shù)據(jù)流。以成本管理為中心點(diǎn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑信息渠道，將不同管理系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的整合重組，及時(shí)準(zhǔn)確地反映相關(guān)數(shù)據(jù)信息。創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化信息共享平臺(tái)，探索建立醫(yī)院成本信息庫(kù)，推進(jìn)與數(shù)字化管理發(fā)展相適應(yīng)的智慧信息模式，助力財(cái)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)療信息系統(tǒng)有效融合，破除“孤島”效應(yīng)。

（三）建立人才培養(yǎng)機(jī)制

根據(jù)學(xué)科建設(shè)發(fā)展目標(biāo)，對(duì)外招聘、吸納優(yōu)秀人才加入醫(yī)院財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)。內(nèi)部可從臨床科室或信息科室選拔符合條件的人員到財(cái)務(wù)部門(mén)，從高起點(diǎn)培養(yǎng)復(fù)合型人才。替換不符合要求的人員，組建起一支學(xué)習(xí)型、實(shí)干型人才隊(duì)伍，采取內(nèi)部輪崗與外部交流的交叉模式。財(cái)務(wù)內(nèi)部崗位間的輪換，一方面可以豐富與拓展專(zhuān)業(yè)知識(shí)，另一方面也能促進(jìn)工作效率提升。有計(jì)劃地安排財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)臨床業(yè)務(wù)知識(shí)、熟悉臨床醫(yī)療工作，學(xué)會(huì)運(yùn)用更科學(xué)合理的財(cái)務(wù)語(yǔ)言表達(dá)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，避免財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)脫節(jié)。從風(fēng)險(xiǎn)管控、專(zhuān)業(yè)提升、業(yè)績(jī)測(cè)評(píng)、分層培養(yǎng)、經(jīng)費(fèi)保障、考核監(jiān)督等各方面建立規(guī)章制度，將政策理論落實(shí)為實(shí)際行動(dòng)，打造人才孵化基地。從醫(yī)院內(nèi)部挖掘培養(yǎng)出一批適應(yīng)現(xiàn)代化管理要求的高質(zhì)量財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)人員。

（四）動(dòng)員全員參與

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的重視是動(dòng)員全員參與的基礎(chǔ)。成本管理有覆蓋面廣、涉及事項(xiàng)多、部門(mén)協(xié)調(diào)配合密切等特征，必然要求領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)指導(dǎo)和有效監(jiān)督，以合理有序推動(dòng)工作開(kāi)展。同時(shí)，加強(qiáng)成本管理宣傳教育工作，通過(guò)專(zhuān)門(mén)會(huì)議講解成本控制的重要性和必要性，發(fā)放宣傳資料明確各自的權(quán)利與義務(wù)，做好廣大職工知識(shí)培訓(xùn)與技能培養(yǎng)。完善責(zé)任制度和獎(jiǎng)懲制度，下達(dá)目標(biāo)任務(wù)調(diào)動(dòng)全員參與的積極性，并將科室成本控制指標(biāo)納入績(jī)效考核。

（五）參與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理

由于全員參與程度低，導(dǎo)致成本核算難度增大，影響成本管理在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中開(kāi)展，此時(shí)績(jī)效考核的作用無(wú)法發(fā)揮，進(jìn)而又容易引起全員參與意愿的降低，這樣一種非良性循環(huán)造成成本管理工作難開(kāi)展。要找到突破口改變困境，就要深度參與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理，跳出財(cái)務(wù)單一眼界站在全院角度，為臨床業(yè)務(wù)科室改善業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、調(diào)控業(yè)務(wù)規(guī)模、應(yīng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算、防范監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)等提出專(zhuān)業(yè)化意見(jiàn)。通過(guò)充分運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具與方法，制定合理的成本管理計(jì)劃，跟蹤記錄成本信息情況，及時(shí)調(diào)整成本控制手段，在提高醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，疏通監(jiān)督成本管理流程，運(yùn)用模型科學(xué)分析業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、盈虧水平、醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展路徑、成本精細(xì)控制技巧，促進(jìn)業(yè)財(cái)融合優(yōu)化運(yùn)營(yíng)、科學(xué)配置醫(yī)療資源。同時(shí)，將成本管理與全面預(yù)算、績(jī)效管理深度融合，形成“組合拳”，既要在事前運(yùn)用預(yù)算管理策略給科室量身定制符合定位的發(fā)展戰(zhàn)略，也要在事中運(yùn)用成本管理方法指引科室健康平穩(wěn)發(fā)展，更要在事后運(yùn)用績(jī)效管理手段實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益最大化。