盧永國(guó)

北海市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 北海 536000

脛骨平臺(tái)骨折是下肢常見(jiàn)骨折之一，多發(fā)于青壯年男性，但近年來(lái)老年人群發(fā)病呈遞增趨勢(shì)。 脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制 復(fù)雜，但大多由高能量損傷導(dǎo)致，手術(shù)仍是目前臨床治療脛骨平臺(tái)骨折最有效的方法。因此，術(shù)前骨折準(zhǔn)確診斷、精確分型及合理制定手術(shù)方案對(duì)手術(shù)的成功具有重要的意義。目前國(guó)內(nèi)外臨床常用的脛骨平臺(tái)骨折分型有 Schatzker 分型、AO/OTA 分型、 Hohl-Moore 分型、三柱分型，前 3 種分型以 X 線片為參考，綜合考慮了骨折的形態(tài)特征、病理生理因素及治療方法[1]。 隨著CT 技術(shù)的不斷發(fā)展及其在臨床中的應(yīng)用， 基于CT為參考的三柱 分型逐漸成熟，可在三維 CT 基礎(chǔ)上直觀立體地評(píng)估脛骨平臺(tái) 骨折，為平臺(tái)骨折的診斷提供了全新的診斷策略和立體思維。筆者就脛骨平臺(tái)骨折臨床分型研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制與危險(xiǎn)因素

脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制：1由外向內(nèi)（造成外翻畸形、典型的保險(xiǎn)杠骨折）或者由內(nèi)向外（造成內(nèi)翻畸形）的側(cè)方暴力－ 剪切力；2軸向暴力－壓縮力；3軸向和側(cè)方暴力混合。隨著年齡增大，低能量創(chuàng)傷成為女性脛骨平臺(tái)骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素。高能量創(chuàng)傷脛骨平臺(tái)骨折的比例呈現(xiàn)性別上的差異，高能量創(chuàng)傷脛骨平臺(tái)骨折中男性比例高的原因可能與青壯年男性多參與交通、建筑等高強(qiáng)度社會(huì)活動(dòng)有關(guān)；而女性絕經(jīng)后骨質(zhì)流失快，導(dǎo)致其在老年低能量骨折中比例增高[2]。單純的劈裂骨折更常見(jiàn)于年輕人，年輕人軟骨下骨更為堅(jiān)固， 能夠抵御壓縮應(yīng)力，但不能抵御剪切應(yīng)力；隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì) 密度下降，對(duì)壓縮應(yīng)力的抵抗力也逐漸下降。 劈裂伴壓縮骨折在年齡〉50 歲以后更為多發(fā)，甚至低能量損傷即可造成骨折。

2 脛骨平臺(tái)骨折分型

脛骨平臺(tái)骨折在治療前首先要進(jìn)行分類(lèi)，詳盡、準(zhǔn)確的分類(lèi)能更清晰地描述骨折線走行、骨折形態(tài)及骨折塊之間的關(guān)系，有助于手術(shù)醫(yī)師正確判斷骨折累及的范圍，合理選擇治療方案，對(duì)選擇手術(shù)體位、手術(shù)入路和內(nèi)固定方式及其安放位置有較好的指導(dǎo)意義。 關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折的分類(lèi)方法眾多，其中臨床以 Schatzker 分型、AO/OTA 分型及三柱分型最為常用。

2.1 脛骨平臺(tái)骨折 Schatzker 分型

Schatzker 分型簡(jiǎn)便實(shí)用，在臨床中應(yīng)用廣泛，而且每種類(lèi)型都有相對(duì)應(yīng) 的固定方法和手術(shù)入路。 Schatzker I～I(xiàn)II型骨折大多由低能量損傷造成，而復(fù)雜的 Schatzker IV～VI型骨折則是高能量損傷引起[3]。 由于 Schatzker分型是以骨折的 X 線片表現(xiàn)為分型依據(jù)， 所以并未包括軟組織及韌帶損傷。I型骨折為單行非粉碎性楔形骨折塊向外下 劈裂移位，最常見(jiàn)于無(wú)骨質(zhì)疏松癥的年輕患者，若 CT 顯示半月板未受損傷，此型首先考慮閉合復(fù)位。 II型骨折的特征為側(cè) 方楔形骨塊劈裂分離，壓迫關(guān)節(jié)面嵌入干骺端，常常見(jiàn)于骨量 流失的老年患者，20%的患者會(huì)合并內(nèi)側(cè)副韌帶或內(nèi)側(cè)半月板 損傷。III型骨折關(guān)節(jié)面壓縮陷入平臺(tái)，外側(cè)皮質(zhì)平整，易發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者，所以老年人比例很高。 IV型為單純劈裂或粉碎、壓縮骨折，容易累及脛骨棘，伴或不伴有脫位，此型要求評(píng)估血管和 神經(jīng)的損傷。V型骨折累及雙側(cè)脛骨平臺(tái)，多為高能量損傷，機(jī)制復(fù)雜，可由內(nèi)外側(cè)應(yīng)力合并軸向負(fù)重導(dǎo)致，約一半的患者合并半月板撕裂，1/3 的患者前交叉韌帶撕裂。VI型除單髁或雙髁 關(guān)節(jié)面骨折外， 還包括脛骨近端及干骺端橫形或斜形骨折，此型常合并軟組織和神經(jīng)血管損傷，而軟組織損傷嚴(yán)重程度影響治療方案的選擇。

2.2 脛骨平臺(tái)骨折 AO/OTA 分型

在 AO/OTA 分型系統(tǒng)中，脛骨近端由 41 表示（4 表示脛骨，1 表示近端節(jié)段），每個(gè)節(jié)段 的骨折都可以分為 A.B、C 型， 再根據(jù)骨折的形態(tài)學(xué)不同每型 又細(xì)分為幾種亞型[4]。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折而言，A 型為關(guān)節(jié)外骨折，B 型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C 型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 由于 A型為關(guān)節(jié)外骨折，即骨折累及干骺端或骨干部分，因此脛骨平臺(tái)骨折主要為 B 型和 C 型骨折。AO/OTA 分型系統(tǒng)著重描述骨折形態(tài)，過(guò)于詳盡的形態(tài)描述使之難于記憶，也限制了其指導(dǎo)臨 床治療的作用。

2.3 脛骨平臺(tái)骨折三柱分型

這類(lèi)型診斷以 X 線片為基礎(chǔ)， 這使外科醫(yī)師容易忽視對(duì)后側(cè)平臺(tái)骨折的評(píng)估和診治。三柱分型將橫斷面的脛骨平臺(tái)分為內(nèi)、外、后三柱，以脛骨棘連線的中點(diǎn)為中心，外側(cè)沿線至腓骨頭前緣、內(nèi)側(cè)至脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前則延伸至脛骨結(jié)節(jié)前緣，據(jù)此把脛骨平臺(tái)分成三柱。 三柱分型將脛骨平臺(tái)骨折分為零柱骨折、內(nèi)側(cè)柱骨折、外側(cè)柱骨折、后側(cè)柱骨折（細(xì)分為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱骨折）、雙柱骨折、三柱骨折。 三柱分型能夠立體全面地評(píng)估骨折線走行、關(guān)節(jié)面損傷和骨折塊移位等情況。 基于 CT評(píng)估的三柱分型系統(tǒng)更加精確也更加完整地對(duì)全部脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分類(lèi)，三柱分型改變了脛骨平臺(tái)骨折只包括內(nèi)髁骨折和外髁骨折的傳統(tǒng)觀念，把后柱骨折提升到了一 個(gè)獨(dú)立的新高度。三柱分型系統(tǒng)指導(dǎo)臨床治療脛骨平臺(tái)骨折具有很高的價(jià)值，不同的骨折類(lèi)型有著不同的損傷機(jī)制，有助于臨床醫(yī)師依據(jù)不同的損傷機(jī)制合理地制定手術(shù)入路、術(shù)中骨折復(fù)位和接骨板固定的方案， 也提供了個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

2.4 相關(guān)的亞型分類(lèi)

由于脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)變幻多樣，損傷機(jī)制又極為復(fù)雜，尤其是Schatzker IV型損傷，合并軟組織損傷嚴(yán)重，此型預(yù)后最差。 Schatzker IV型多為脫位型骨折，若 處理不當(dāng)，常導(dǎo)致內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)脛骨平臺(tái)雙髁四象限分區(qū)將Schatzker IV型雙髁骨折進(jìn)行亞型再分類(lèi)， 又將IV型骨折細(xì)分為 2 組。 第一組為經(jīng)典的 Schatzker IV型骨折，即僅累及內(nèi)髁的單髁 B 型（AO/OTA）骨折，又分為 5 個(gè)亞型：1前內(nèi)象限骨折， 骨折線斜行至冠狀面；2后內(nèi)象限骨折，骨折線斜行至冠狀面；3部分內(nèi)髁骨折，矢狀面骨折線走行在髁間嵴內(nèi)側(cè)；4完全可髁骨折，矢狀面骨折線走行在髁間嵴；5粉碎性的內(nèi)髁骨折，復(fù)雜骨折線。 第二組為雙髁 B 型（AO/OTA）骨折，分為 4 個(gè)亞型：A 型為完全內(nèi)髁連同部分外髁的矢狀面劈裂骨折，B 型為后內(nèi)伴后外象限的雙后髁骨折，C 型為全內(nèi)髁伴后外象限骨折，D型為內(nèi)髁粉碎伴后外象限骨折[5]。 與僅考慮矢狀面骨折線的 Wahlquist 亞型分類(lèi)相比， 本研究亞型分類(lèi)能更清楚地描述冠狀面骨折線，明確累及后柱、尤其是后外象限的損傷情況，有助 于手術(shù)醫(yī)師正確判斷骨折累及的范圍， 合理地選擇治療方案， 對(duì)選擇手術(shù)體位、手術(shù)入路和內(nèi)固定方式及其安放位置有較好的指導(dǎo)意義。

脛骨平臺(tái)后髁骨折往往被視為少見(jiàn)類(lèi)型，存在于除 了III型骨折外的所有 Schatzker 分型骨折中， 高能量損傷中就更為常見(jiàn)。 X 線片顯示內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱骨折的能力差強(qiáng)人意， 但礙于脛骨平臺(tái)后髁呈弓狀前凹的特殊解剖，后側(cè)柱平臺(tái)區(qū)域 則成為 X 線片的顯示盲區(qū)。 在三維 CT 評(píng)估的基礎(chǔ)上提出了脛骨平臺(tái)骨折三柱分型比較有價(jià)值的分類(lèi)方法，但其將后髁骨折只歸類(lèi)為后柱骨折， 缺乏后柱骨折進(jìn)一步的具體詳細(xì)亞分型， 這一不足之處也限制其具體的臨床指導(dǎo)作用。 陳紅衛(wèi)等[21]在 Schatzker 分型的基礎(chǔ)上聯(lián)合分析三維CT重建圖像，提出了更為詳細(xì)的脛骨平臺(tái)后髁骨折亞分型，共分為 5 型，I型為后內(nèi)髁劈裂型，II型為后外髁劈裂型，III型為后外髁塌陷型，IV型為后外髁劈裂塌陷型，V型為后內(nèi)髁劈裂伴后外髁塌陷型。 復(fù)雜多變的后髁骨折也有了更為詳細(xì)的亞分型，使臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前診斷和評(píng)估，也更合理地選擇手術(shù)入路和手術(shù)方式。后柱骨折要求復(fù)位內(nèi)固定，否則會(huì)造成關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位，慢 性關(guān)節(jié)半脫位，并有可能進(jìn)展為創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎。 陳紅衛(wèi)等[6]建議I型骨折行后內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定，II型骨折行后外 側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定或改良前外側(cè)入路鎖定鋼板支撐固定， III型骨折行后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定，IV型骨折行改良前外側(cè)入路鎖定鋼板支撐固定，V型骨折行后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)聯(lián)合入路支撐鋼板內(nèi)固定。 對(duì)III、IV、V型塌陷骨折必須行植骨填充， 強(qiáng)調(diào)骨缺損必須被徹底加壓充填，避免術(shù)后復(fù)位丟失。 此類(lèi)新的 CT 分型簡(jiǎn)便全面且易于記憶，可形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療方 案，指導(dǎo)外科醫(yī)師制定有效的診療計(jì)劃、合理選擇手術(shù)入路，從而明顯改善了脛骨平臺(tái)后髁骨折的治療效果和預(yù)后。

3 可重復(fù)性和可信度分析

功能性與實(shí)用性是骨折分型的基本要求，功能性是指骨折分類(lèi)方法對(duì)于臨床觀察者必須具有高度的可靠性或可重復(fù)性， 并在觀察者之間具有很高的可信度[23]。 隨著 CT 三維重建技術(shù)發(fā)展及在臨床廣泛應(yīng)用，其高分辨率可清楚顯示脛骨平臺(tái)細(xì)微骨折，發(fā)現(xiàn) X 線片無(wú)法探查的脛骨近端特殊結(jié)構(gòu)，特別是其后側(cè)結(jié)構(gòu)。因此有學(xué)者[27]指出為了更加準(zhǔn)確進(jìn)行骨折分型和指導(dǎo)治療，CT 應(yīng)作為脛骨平臺(tái)骨折的術(shù)前常規(guī)檢查。

4 總結(jié)

作為臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制復(fù)雜、類(lèi)型多樣， 所以分型方法也多， 常用的有 Schatzker 分型、AO/OTA 分型、三柱分型。 AO 分型著重描述骨 折形態(tài)，詳盡細(xì)致，適用于研究資料的積累和對(duì)比，但不易準(zhǔn)確記憶。 Schatzker 分型主要針對(duì)骨折的形態(tài)特征，每種分型均有明確的手術(shù)方案，便于記憶，實(shí)用性強(qiáng)，但是由于 X 線片診斷 的局限，可能造成誤診。 三柱分型基于三維 CT 全面地評(píng)估脛 骨平臺(tái)骨折，把全新的立體思維和診斷策略應(yīng)用到脛骨平臺(tái)骨折的診療中，明確手術(shù)切口類(lèi)型，指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)有的脛骨平臺(tái)骨折分類(lèi)方法都未涉及損傷機(jī)制，所以需要建立囊括損傷機(jī)制和骨折形態(tài)學(xué)特征的分類(lèi)體系，更好地指導(dǎo)臨床治療。