張麗菊，張白雪，劉紹能

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

肝纖維化（liver fibrosis，LF）是由于肝臟細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原蛋白在肝組織過度合成和沉積而造成的，可由各種病因如乙醇、病毒、毒素、藥物或膽汁淤積等而導(dǎo)致[1]。肝纖維化屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理形態(tài)學(xué)概念，是一切慢性肝病發(fā)展為肝硬化的必經(jīng)階段。現(xiàn)代研究[2]表明，肝纖維化甚至早期的肝硬化經(jīng)過規(guī)范治療是可以逆轉(zhuǎn)的，因而積極治療，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，截斷慢性肝病—肝纖維化—肝硬化的發(fā)展過程，對疾病預(yù)后的改善，提高患者生活質(zhì)量有著極其重要的意義。中醫(yī)并無肝纖維化的稱謂，根據(jù)臨床表現(xiàn)，將其歸為“黃疸”“脅痛”“肝積”等病證范疇[3]。

1 肝纖維化病因病機

慢性肝?。卫w維化－肝硬化這一動態(tài)過程與氣滯－入絡(luò)－血瘀動態(tài)變化相一致[4]，亦是“由實而虛、由表及里、由聚至積、由輕到重”的病變過程。肝纖維化是在疫毒、酒毒、脂毒、藥毒、熱毒、瘀毒等各種“毒邪”長期損傷肝絡(luò)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，肝臟氣血運行失調(diào)，肝體失于濡養(yǎng)，濁邪失于滲泄，終致肝臟體用俱損，不能正常發(fā)揮“疏泄”和“藏血”的生理功能，導(dǎo)致肝絡(luò)失和而成，病變中同時存在肝膽濕熱邪氣滯留，脾胃正氣損傷，痰瘀互結(jié)。在肝纖維化初期階段一般以肝郁脾虛及肝膽濕熱多見，隨著病情的進一步發(fā)展，邪氣入絡(luò)，氣機阻滯，痰濁叢生，絡(luò)脈開始受損，絡(luò)脈阻滯，血瘀逐漸發(fā)展，痰瘀交阻，至肝硬化時，明顯的瘀結(jié)已經(jīng)形成[5]，而且隨著病情的進展，正氣逐漸虧損。因此，肝纖維化的治療應(yīng)以疏肝和肝、健脾扶正、祛除濕熱、通絡(luò)散結(jié)為主。

2 治療方法

2.1 疏肝和肝 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)篇》華岫云按：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。”首次提出肝臟體陰用陽之說。肝臟處于人體中焦，其氣疏暢發(fā)泄，可上通下達旁及中州，疏暢內(nèi)外，無所不至，是一身氣機升降出入之樞機[6]。各種“毒邪”損傷肝絡(luò)，首先影響肝臟疏泄功能，導(dǎo)致肝用不及、肝氣郁滯。一方面肝郁久化熱，熱灼肝血，肝臟陰血虧耗，導(dǎo)致肝體損害；另一方面氣滯不行則血運不周，津停不布，久而成痰成瘀，壅塞肝絡(luò)，積聚于脅下，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。《金匱翼·肝虛脅痛》中言：“肝體陰而用陽，此以甘酸補肝體，以辛味補肝用?！痹谂R床上，肝體用失職，治療當(dāng)助肝用與補肝體并用，臨床常用方劑有四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散，常用配伍有柴胡、白芍與牡蠣，柴胡辛行苦泄，走氣分，性善調(diào)達肝氣，疏肝解郁，以助肝之用；白芍走血分，可以補血養(yǎng)肝、平肝以補肝體，且可于土中泄木而強脾胃。李東垣在《脾胃論·卷上·脾胃勝衰論》中言：“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也。”牡蠣體沉味咸，與柴胡、白芍相伍，取水生木之意，以養(yǎng)肝體。當(dāng)歸與川芎配伍亦為常用。當(dāng)歸辛溫，味甘，入肝經(jīng)，可以補肝養(yǎng)肝，以補肝之體。川芎辛溫，歸肝經(jīng)，能開郁結(jié)，通達氣血，疏通絡(luò)脈，散肝疏肝以助肝之用。二者相配伍，肝體得養(yǎng)，肝用得助，達疏肝和肝的功效。疏肝之品如香附、郁金、佛手、香櫞、川楝子亦可加入。

2.2 健脾扶正 正氣虛弱是肝纖維化發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。在肝纖維化初期，正氣不足以脾虛為主要表現(xiàn)。肝與脾為相助理之臟，主要表現(xiàn)在兩方面，一者，肝之系下連氣海，可代元氣布化，以資脾胃健運；二者，肝內(nèi)寄生相火，可借火以生土，更可腐熟脾胃之飲食。因脾胃向得肝之資助，故肝臟受病，脾胃先當(dāng)其沖，反受其損。又因肝臟其性至剛，有病時恒侮其所勝，以致脾胃受病，此肝病先傳脾胃之理[7]。肝纖維化過程中波及脾臟主要與兩方面因素有關(guān)：一是肝郁日久，乘害脾土；二是素有脾胃虛弱，土虛木乘。其病位雖在肝，但其病機轉(zhuǎn)化、臨床表現(xiàn)均與脾有關(guān)[8]。在具體治療方面，欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理，故而顧護脾胃，在肝纖維化早期，對于防止肝纖維化的進展，促進肝纖維化的恢復(fù)均有關(guān)鍵性的意義。一者脾胃強健，氣血生化有源，正氣充足易于康復(fù)。二者，脾胃強健，藥物能最大程度被脾胃吸收而發(fā)揮作用[9]，更益康復(fù)。健脾助運，臨床常用方劑有四君子湯。臨床常用配伍有白術(shù)與雞內(nèi)金，白術(shù)以健脾胃，雞內(nèi)金消飲食以助運化，自能變其濃厚之汁漿為精津，以灌注四旁，濡養(yǎng)肝臟。補脾胃之虛，臨床常用配伍有黃芪、太子參、黨參、當(dāng)歸四藥，氣血同補，有氣血互生之意。兼納差者，可加六神曲、生麥芽、茯苓以健脾和胃。兼胃脘痞滿或腹脹者，可加厚樸、麩炒枳實、萊菔子以理氣健脾，消脹除滿。苔膩者，可加砂仁、豆蔻、石菖蒲以醒脾化濕。如此，脾氣健運恢復(fù)，濕祛毒邪無以滯留。

2.3 祛除濕熱 肝纖維化初期，濕熱壅塞肝經(jīng)，當(dāng)務(wù)之急是祛除肝膽濕熱之邪。濕熱之邪困阻人體，當(dāng)給邪以出路。濕為陰邪，其性重濁，易于趨下，應(yīng)因勢利導(dǎo)，首當(dāng)清熱利濕，使?jié)駸嶂皬男”阕?，此一法也。臨床常用方劑有茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯。常用藥物有金錢草、茵陳、澤瀉，以清利濕熱。后世醫(yī)家基于前人理論提出“肝寄腑于大腸”[10]，認(rèn)為肝與膽互為表里，但膽為奇恒之腑，藏精氣而不瀉，不能為肝排泄?jié)釟?，故肝需要借由大腸這條通道，替膽而行降氣泄?jié)嶂?。因此，祛除肝膽濕熱之邪，通腑之法亦?dāng)同用，將濕熱之邪導(dǎo)歸大腸而排除體外，臨床常用藥物有虎杖、厚樸、枳實等。同時，脾主運化水濕，清利濕熱之品多苦寒，苦寒易傷脾陽，脾陽受損則更易導(dǎo)致水濕停聚，故方中不能一味苦寒通下，應(yīng)注重健運脾胃，使水濕歸于正化才是長遠(yuǎn)之計。故方中應(yīng)加入健脾助運之藥，如炒白術(shù)、茯苓、黨參、黃芪等。對于濕熱之邪導(dǎo)致的厭食油膩、納差等癥狀，亦可加雞內(nèi)金、神曲、焦山楂以助消化。而濕阻又容易滯氣機，故方中加木香、陳皮等行氣之品。本病提倡及早施治，祛除濕熱、兼顧行氣，能有效改善疾病預(yù)后。若不及早祛除濕熱，繼發(fā)反復(fù)或持續(xù)的肝損傷會加重肝纖維化。若病情進一步進展，留戀之濕熱由氣分入血分，則易導(dǎo)致肝臟疏泄失職，氣機郁滯又使?jié)駸嵊硬坏眯?，血行不暢而為瘀，火熱?nèi)蘊煉液而為痰，熱甚而為毒，煎熬真陰，導(dǎo)致津血營陰虧損。營陰內(nèi)虧則里熱愈熾，正氣虛損，肝脾腎臟腑功能失調(diào)，給治療增加難度[11]。正如朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)》中所言：“血受濕熱，久必凝濁?！?/p>

2.4 通絡(luò)散結(jié)

2.4.1 辛味通絡(luò)散結(jié) 《素問·臟氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之?！鼻宕鷧莾x洛在其《本草從新·藥性總義》中解釋：“木不宜郁，故宜以辛散之，順其性者為補，逆其性者為泄，故辛為補而酸為泄?！毙皻馊虢j(luò)，治療當(dāng)以散肝通絡(luò)為大法。積者，著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，當(dāng)用辛溫入血絡(luò)治之。而可容不移之陰邪者，必?zé)o陽動之氣以旋運之，亦必有陰靜之血以倚伏之。所以，必藉體陰用陽之品方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力[12]。臨床上，關(guān)于通絡(luò)的用藥，遵從葉天士理論當(dāng)以辛溫為主，辛香或辛潤亦同用。借辛味靈動走竄之品以旋運氣機，散肝通絡(luò)。常用藥物有桂枝、當(dāng)歸、細(xì)辛、郁金、五靈脂、香附、草果、延胡索、桃仁、益母草等。而辛味升散常用，實能傷氣耗血，且又暗耗腎水以損肝木之根，故而臨床在辛藥通絡(luò)的同時，用當(dāng)歸、白芍、枸杞子、丹參等藥補陰血以養(yǎng)肝體，且又可以引辛溫陽動之品入肝絡(luò)陰分而通絡(luò)散結(jié)。蟲類藥物靈動迅速，追撥沉混氣血之邪，以搜剔絡(luò)中之邪，擅攻逐走竄，具有通達經(jīng)絡(luò)、祛痰散瘀等功效。對于肝纖維化后期，病情比較頑固，肝脾腫大，瘀血較重的情況，亦可于方中少加蟲類藥，仗蠕動之物，松透病根。

2.4.2 化痰通絡(luò)散結(jié) 痰濁作為病理因素可出現(xiàn)在肝纖維化發(fā)展過程的各個階段[13]。肝病早期，肝脾失調(diào)，升降乖戾，水谷精微不歸正化，致痰濁內(nèi)蘊于肝脾兩臟，或者感受濕熱之邪，熱煎熬津液，濕凝聚不行，最終形成痰濁。中期，痰瘀互病。痰濁阻絡(luò)，可致脈道不通，血行不暢，漸成瘀血；瘀血日久，阻滯氣道，津液不行，又可化生痰水。對于肝纖維化發(fā)展的初期，在肝郁脾虛的基礎(chǔ)上兼有痰邪，當(dāng)在主方中加入化痰通絡(luò)之品。臨床常用的方劑有二陳湯、六君子湯、旋覆花湯等；常用藥物有半夏、陳皮、橘紅、牡蠣、旋覆花、茯苓、瓜蔞皮、蠶砂、膽南星、白術(shù)、枳實、白芥子、海浮石、海蛤粉等。到了肝纖維化中晚期，痰瘀交結(jié)于肝絡(luò)，單祛痰一法難以奏效，當(dāng)化痰祛瘀并用。因瘀血消則使絡(luò)脈通暢而有助于清痰，即血活則痰化；痰化則氣機調(diào)暢而有利于瘀血消散，此即所謂“痰化瘀消、瘀祛痰散”[14]。臨床常用方為大七氣湯。常用藥物有陳皮、半夏、竹茹、丹參、山楂、赤芍、川芎、紅花、桃仁、姜黃等。唯有使肝氣所行之道路通暢、內(nèi)無物阻，方可達所調(diào)之肝氣升降出入有序，肝用自如而郁開結(jié)散之效。

2.4.3 化瘀通絡(luò)散結(jié) 循證醫(yī)學(xué)證明，活血化瘀的行氣血、化瘀滯、通經(jīng)絡(luò)，能改善肝臟血液灌流與微循環(huán)，可以減輕肝細(xì)胞炎癥、促進肝細(xì)胞再生、防止和逆轉(zhuǎn)肝纖維化[15]?？娤Ｓ骸侗静萁?jīng)疏·續(xù)序例上》曰：“血瘀宜通之，祛宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行。”在肝纖維化初期，血瘀癥狀不明顯[16]，但瘀滯肝絡(luò)的病機尚在，故應(yīng)在主方中加入少量川芎、郁金、延胡索等行氣活血之品，或者配伍柴胡等辛味藥以活血通絡(luò)。隨著病情進展，血瘀逐漸加重，臨床出現(xiàn)脅肋刺痛拒按，痛有定處，入夜痛甚，脅肋下或見腫塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀等癥狀，臨床可用復(fù)元活血湯加減，或可用三七、丹參以化瘀血而生新血，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論三七有殊異之功能》中言：“是三七一味，即可代《金匱要略》下瘀血湯。”濕熱留戀血分，兼有血熱者，當(dāng)選擇涼性活血藥，如丹參、赤芍、郁金、牡丹皮。對于脅下結(jié)塊、肝脾腫大者，在活血化瘀同時宜配伍軟堅散結(jié)藥物，如三棱、莪術(shù)、鱉甲、水蛭等具有軟肝縮脾之功，劑量視患者情況小量開始逐漸增加。血瘀日久，新血不生則導(dǎo)致肝之陰血虧虛，氣不行則導(dǎo)致津液不行而成痰成濕，痰濕瘀毒夾雜，耗氣傷肝，正虛邪勝同時出現(xiàn)，病情復(fù)雜，治療比較棘手。后期對于伴有肝陰虛的患者，可合用一貫煎，對于肝血虛的患者可合用四物湯，對于氣虛絡(luò)損者，可于方中加入太子參、黨參、黃芪等補氣藥。

3 病案舉例

齊某，男，40 歲，2019 年2 月18 日初診，主訴：兩脅脹痛10 余年，加重1 月。患者10 年前因體檢查出為慢性乙型病毒性肝炎，兩脅輕微脹痛，因癥狀可耐受，未予重視。1 月前情緒激動后出現(xiàn)兩脅脹痛較前加重，右脅明顯，面色晦暗，神疲乏力，伴頭痛，口干苦，中滿堵塞感，納少，眠差易醒，便溏，日一行，舌淡苔黃膩脈弦。生化檢驗：ALT 112.2 U/L，AST 127.3 U/L，γ-GT 132 U/L，ALP 210.6 U/L，TBil 16 μmol/L，DBil 4.5 μmol/L，TP 69 g/L，ALB 35 g/L，GLB 25 g/L；肝臟瞬時彈性硬度檢測：8.6 kPa；B 超：肝內(nèi)鈣化灶，肝纖維化，肝囊腫。中醫(yī)診斷：脅痛，肝脾不和，濕熱內(nèi)蘊證。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化。治療以疏肝健脾，清熱除濕為法。處方：柴胡10 g，綿茵陳30 g，梔子6 g，熟大黃3 g，木香10 g，麩炒白術(shù)15 g，醋香附10 g，甘草10 g，白芍15 g，郁金15 g，金錢草15 g，麩炒枳實10 g，虎杖15 g，川芎6 g，醋延胡索10 g，牡丹皮10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。囑患者平時生活中注意飲食，少吃生冷油膩之品，注意調(diào)節(jié)情緒，作息規(guī)律，勿過勞過逸。

2019 年4 月1 日二診：兩脅疼痛明顯好轉(zhuǎn)，面色晦暗稍減，神疲乏力好轉(zhuǎn)，仍有頭痛，無口干苦，中滿堵塞感基本改善，納可，眠差易醒，排便通暢，日一行，小便黃，舌淡苔薄微黃膩脈弦。前方去熟大黃、牡丹皮，加天麻10 g，鉤藤15 g，粉葛根15 g，余藥不變。21 劑，煎服法及調(diào)攝同前。

2019 年4 月23 日三診：兩脅疼痛明顯好轉(zhuǎn)，頭痛明顯緩解，無口干苦，中滿堵塞感基本改善，納眠可，排便通暢，日一行，小便黃，舌淡苔薄微黃脈弦。復(fù)查生化示：ALT 38 U/L，AST 45 U/L，ALP 107.0 U/L，γ-GT 79U/L，TBil 16 μmol/L，DBil 4.5 μmol/L，TP 62 g/L，ALB 40 g/L，GLB 32 g/L。前方減綿茵陳為15 g，減虎杖為10 g，加當(dāng)歸10 g，余藥不變。繼服14 劑以鞏固療效。隨訪患者，后因癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)正常，故自行停藥。

按：本例患者為慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化，以兩脅脹痛、中滿納少口苦為主要表現(xiàn)，證屬肝脾失調(diào)、濕熱內(nèi)蘊證，屬于早期肝纖維化階段。故治以疏肝健脾，清熱祛濕為法，方中綿茵陳、梔子、大黃為茵陳蒿湯，清熱利濕，針對病因治療，祛除脾胃肝膽濕邪。金錢草加強清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣撸畸煶磋讓?、虎杖、大黃導(dǎo)歸濕熱從大便而走；柴胡、白芍相配伍，疏肝理脾，恢復(fù)脾胃肝膽功能；香附、郁金、延胡索疏肝理氣，行氣止痛；炒白術(shù)健脾助運，恢復(fù)脾胃納運功能，脾健濕自化；濕熱內(nèi)蘊，易致氣機壅滯，加木香行氣以助濕行；川芎、醋延胡索、牡丹皮活血清熱，防止?jié)駸岵把?。二診患者頭痛未見緩解，考慮肝火上炎、肝陽上亢所致，故加天麻、鉤藤以平肝陽。加葛根以升脾胃清陽之氣。治療肝纖維化應(yīng)注重疏肝散肝以助肝用，滋陰養(yǎng)血以補肝體，健運脾胃、祛除邪氣、通絡(luò)散結(jié)以防肝變。根據(jù)癥狀變化，緊扣病機，合理加減用藥，再配以便于服用之中成藥緩調(diào)疾病，對于逆轉(zhuǎn)肝纖維化進展具有重要的作用。