王 偉，范文濤，王 倩

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046）

產(chǎn)后抑郁癥屬于中醫(yī)“百合病”“郁癥”范疇，是難治性情志疾病。西醫(yī)治療主要采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，但因產(chǎn)后需要進行哺乳，藥物會隨乳汁進入嬰兒體內(nèi)，損傷其身長發(fā)育。中醫(yī)學認為產(chǎn)后抑郁癥多為肝疏泄功能失常使玄府閉合所致。玄府作為氣血津液精神升降出入的通道，其開合失司會影響氣血津液精神的運行，則臟腑經(jīng)絡(luò)無以滋養(yǎng)，神魂難安。故玄府應(yīng)以通為用，貴在開，忌閉合。逍遙散具有“和、疏”的功效符合玄府以通為用的治療特點。所以通過對玄府理論的研究，在其指導(dǎo)下運用逍遙散治療產(chǎn)后抑郁癥具有重要的臨床意義。

1 中醫(yī)玄府理論的形成

“玄府”首見于《素問》，有“所謂玄府者，汗空也”的記載[1]。關(guān)于玄府有諸多學說，如張景岳在《類經(jīng)》中提出的汗孔學說；沈金鰲在《雜病源流犀濁》中提出的腠理學說；樓英在《醫(yī)學綱目》中提出的心竅學說等。以上各家學說均對玄府有獨特的理解，但是沒有形成系統(tǒng)的理論，遂稱之為狹義玄府理論[2]。劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對玄府理論不斷的補充、創(chuàng)新、完善，最終在《素問玄機原病式》提出了完整、系統(tǒng)的理論學說[3]。玄府被賦予了新的涵義，一方面作為一種無物不有的新結(jié)構(gòu)，另一方面將其作為氣血津液精神升降出入的通道，主要有以下4 個特征：1）無物不有，分布廣泛；2）形態(tài)細微，肉眼難觀；3）以通為用，貴開忌合；4）功能至全，作用至大[4]。玄府作為氣、血、津、液、精、神生化運動的基本場所，六者均須通過玄府而發(fā)揮作用。故玄府功能正常與否是人體生命活動所需基本物質(zhì)能否順利運轉(zhuǎn)以及生命活動能否正常展開的關(guān)鍵。中醫(yī)學認為產(chǎn)后抑郁癥多為肝疏泄功能失常而使玄府郁閉，進而損傷心、腦、脾、腎等臟腑所致[5]。此外，玄府郁閉會進一步損傷氣血，臟腑經(jīng)絡(luò)無以滋養(yǎng)，神魂難安，加重抑郁發(fā)生程度。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，其主要功效為疏肝、健脾，用于郁病的治療。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究分析，逍遙散還具有抗炎護肝、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和中樞系統(tǒng)、改善微循環(huán)之功[6]。故以逍遙散為基礎(chǔ)方治療產(chǎn)后抑郁癥，通過梳理氣機，開通玄府，從而使患者康復(fù)。

2 逍遙散治療產(chǎn)后抑郁癥機理探討

2.1 肝郁得疏，以開玄府 產(chǎn)后抑郁癥屬于以神病為主的行神共病[7]。產(chǎn)后抑郁癥患者多為初產(chǎn)婦，臨床表現(xiàn)主要為產(chǎn)后持續(xù)性和嚴重的情緒低落以及一系列如失眠、煩躁等癥候，通常在產(chǎn)后6 周內(nèi)出現(xiàn)[8]。倘若治療不及時不僅對產(chǎn)婦身心產(chǎn)生傷害，甚至對新生兒的發(fā)育成長也會產(chǎn)生不可逆的損傷。中醫(yī)學認為產(chǎn)后抑郁癥是由于玄府閉塞，升降之氣機阻滯，心和腦等臟腑功能失常所致。故治療時應(yīng)以暢達陽氣使玄府開通為要。產(chǎn)后抑郁癥的病位在肝[9]，肝為調(diào)達之木臟，郁則氣機不暢，百病叢生。故治療時以解肝郁為要，逍遙散以疏肝解郁之柴胡為君，可使氣機暢達而玄府得開，玄府功能恢復(fù)正常，則諸臟安。再佐以少許薄荷，可助柴胡疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱。在現(xiàn)代中醫(yī)臨床中，逍遙散已經(jīng)成為治療產(chǎn)后抑郁癥的基礎(chǔ)方藥，其立法周全，組方君臣配伍嚴謹?shù)卯?，目前已在婦科、身心科領(lǐng)域的運用中取得了諸多成果[10]。

2.2 血虛得養(yǎng)，以補玄府 玄府作為氣血津液運行的通道，其功能的正常，取決于氣血的充盈[11]。如若正氣虛衰，血不得養(yǎng)，則玄府開合失司，進一步致氣血運行障礙。脾統(tǒng)血，肝藏血，心主血脈而行血，三臟共同協(xié)調(diào)，氣血才能充盈，運行才能有度。氣的固攝作用作為脾主統(tǒng)血的關(guān)鍵，氣充才能血得固攝而運行其道。肝藏血是指肝可以根據(jù)機體動和靜時對血液的需求，通過調(diào)控血量而達到藏血的目的，肝藏血不足，則肝屬木的功能受到制約[12]。“心者，生之本，神之變也”，心血充盈，氣血才能調(diào)和，才能猶有神助。脾不統(tǒng)血，固攝無權(quán)，氣血不能運行于脈道。心氣不足，則肝所貯藏之血無法運行周身。故三臟協(xié)同，玄府才能開通，氣血才能運行通暢。疏理肝氣雖為緩解抑郁癥的首選之法，但養(yǎng)血補虛更是治本之要。婦女產(chǎn)后多氣血耗傷嚴重，所以在疏理肝氣的同時應(yīng)佐以養(yǎng)血補氣之品。逍遙散在以柴胡為君的同時又配伍既入肝經(jīng)又入心經(jīng)、有補血圣藥之稱的當歸為臣，其可使混亂之氣血各行其道，歸于正常[13]。故配伍滋陰養(yǎng)血的當歸可使玄府得補而通，同時配伍酸甘斂陰之白芍，三藥合用可使木臟得以舒發(fā)，郁癥得以自除。

2.3 脾弱得復(fù)，以疏玄府 《金匱要略》有肝之病，應(yīng)以實脾為先的記載[14]。肝生理功能正常與否和脾功能是否正常密切相關(guān)，這與張錫純“肝脾者相助為理之臟也”的觀點相合。肝為剛臟，只有得脾滋養(yǎng)，生理功能才能正常；脾失健運，升清之功會受到制約，玄府則會不通，從而出現(xiàn)“肝脾不和”的病理表現(xiàn)，可見精神抑郁等癥；脾胃為后天之本，脾虛氣弱，一方面會致氣血生化無源，玄府不能得氣血之濡養(yǎng)，則開合失司；另一方面脾氣虛弱容易釀生濕痰，痰濕郁結(jié)易阻滯氣機，則玄府郁閉[15]。治療時應(yīng)以補為疏，這與眾醫(yī)家提出的“實脾”即為“補脾”理論不謀而合。故運用健脾益氣之藥以補脾虛，使脾氣健旺，則脾主運化、主升清之功恢復(fù)正常，玄府得開。但臨床實際治療時“實脾”不僅僅是一味的“補”，而是“調(diào)”和“補”二者協(xié)同作用?！把a”是指采用甘味藥健脾補中，逍遙散一方中酌予白術(shù)、炙甘草皆是健脾之藥，其中白術(shù)為健脾之要藥，炙甘草可以通過緩肝之急而使土旺?！罢{(diào)”是指在脾虛釀生濕痰情況下，配伍氣味淡而利水滲濕的茯苓，以開腠理（玄府）[16]。《本草衍義》一書也有茯苓為益心脾不可闕也之品的詳細論述[17]。故逍遙散中茯苓、白術(shù)、甘草三藥合用，既能實脾土使營血生化有源，玄府得氣血濡養(yǎng)，開合有度；又能防病傳變，以護未病心腦之臟，使神安體健。

2.4 氣血兼顧，以通玄府 《壽世保元》云：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”，可知氣機郁滯日久易致血液瘀阻[18]。肝為木臟，木曰曲直，主疏泄之功。情志失常，肝氣失于調(diào)達，肝臟失于疏泄，故氣滯于臟腑致玄府郁閉。氣為血之帥，氣無力行血，則血停瘀生，瘀血阻滯玄府，又加重氣滯，二者互為因果，最終導(dǎo)致運行于周身的血液阻滯于玄府，其流通滲灌的基礎(chǔ)功能失常[19]。氣郁多因情志內(nèi)傷，產(chǎn)后婦女尤其是初產(chǎn)婦，由于角色的轉(zhuǎn)變而心理未做好準備，或者家人照顧不周，心理活動容易復(fù)雜，出現(xiàn)抑郁不遂，進而氣機阻滯，發(fā)生血瘀。肝主疏泄作為氣機調(diào)暢的關(guān)鍵因素，六郁又以氣郁為先，所以治療時應(yīng)采取行氣解郁的治療原則，氣行暢通則玄府功能正常。逍遙散一方中以解郁行氣的柴胡為君，使氣機通暢，再配伍具有疏解之力的薄荷以助藥力，從而使玄府得開。又配伍順應(yīng)玄府之意的當歸、白芍之品為臣，活血以防瘀。諸藥合用，玄府則開合有度，運行于周身的氣血津液才能正常滲灌，從而使心神（腦）得養(yǎng)，精神運轉(zhuǎn)正常，故郁解而精神可用，產(chǎn)后抑郁癥自除[20]。

3 結(jié)語

產(chǎn)后抑郁癥是一種以初產(chǎn)婦居多，于分娩后6 周內(nèi)特發(fā)的抑郁癥，其主要表現(xiàn)為持續(xù)和嚴重的情緒低落、失眠、煩躁等一系列癥候。所以在治療上仍遵循抑郁障礙治療的一般原則，但必須考慮到患者產(chǎn)后哺乳對嬰兒生長發(fā)育的影響，故輕度患者一般不予藥物治療，主要采取心理疏導(dǎo)療法；對于心理療法效果不佳的患者，必須采用藥物和心理上的雙重干預(yù)。因為西藥的副作用會通過哺乳進入嬰兒體內(nèi)而對嬰兒造成損害，故在用藥時可考慮在中醫(yī)玄府理論的指導(dǎo)下以逍遙散為基礎(chǔ)方對患者進行治療。

產(chǎn)后抑郁癥是一個“肝郁氣滯-玄府郁閉-氣血不得輸布-心腦失養(yǎng)”的動態(tài)發(fā)生發(fā)展過程。因此治療時應(yīng)以開通玄府為主要治療原則，并兼以補血、健脾、理氣等治療措施，根據(jù)其病因進行辨證治療。如在運用逍遙散治療時，配伍疏肝藥柴胡以開玄府，補血藥當歸以補玄府，健脾藥白術(shù)以疏玄府，活血化瘀藥芍藥以通玄府。玄府得通，則郁癥自除。