徐 菁，趙百孝，段行武，李丹陽(yáng)，朱澤兵，劉雅潔

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 102488）

濕疹是一種有明顯滲出傾向的，易反復(fù)發(fā)作的炎癥性皮膚病，中醫(yī)認(rèn)為由風(fēng)濕熱邪氣，臟腑功能失調(diào)所致；西醫(yī)認(rèn)為與皮膚屏障功能異常、免疫失調(diào)、致敏物刺激等多種因素有關(guān)。濕疹的臨床表現(xiàn)主要為水皰、滲液等，以及劇烈的瘙癢。開闔樞為人體氣血津液生發(fā)輸布循環(huán)的管道孔竅，皮膚的衛(wèi)外屏障，同時(shí)濕疹皮損在體表呈對(duì)稱分布，與經(jīng)絡(luò)循行密切相關(guān)，又是內(nèi)外因素合邪致病，因此本文基于六經(jīng)開闔樞理論，試述開闔樞在濕疹發(fā)生發(fā)展治療中的作用，以對(duì)臨床濕疹診治提供啟發(fā)。

1 六經(jīng)開闔樞理論

1.1 開闔樞理論的概念 《說文解字》曰：“開，張也。闔，門扇也，一曰閉也。樞，戶樞也?！遍_闔樞可以理解為一扇門戶，向外打開，向內(nèi)閉合，開闔之間通過戶樞即門軸承接開闔?！端貑枴り庩?yáng)離合論》首次記載并論述了三陰三陽(yáng)開闔樞理論，在中醫(yī)理論體系中，開闔樞是由于六經(jīng)精氣各不相同而有離合出入的具體表現(xiàn)形式，是對(duì)六經(jīng)精氣盛衰多寡的分類描述，“太”為大，多者為開，“少”為小，少者為樞，陰陽(yáng)交極，兩陰交極者厥陰，兩陽(yáng)交極者陽(yáng)明，為闔。

通過對(duì)古籍資料的考證，對(duì)《易經(jīng)》《道德經(jīng)》《鬼谷子》等多個(gè)中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)流派書籍中對(duì)開闔樞描述的對(duì)比[1]，可以證實(shí)六經(jīng)開闔樞理論與二十四節(jié)氣、五運(yùn)六氣學(xué)說等同出一源，均推導(dǎo)于天人相應(yīng)理論，源于四時(shí)陰陽(yáng)之變化。因此可見開闔樞理論并不是中醫(yī)獨(dú)有的理論，而是中國(guó)傳統(tǒng)文化中對(duì)萬物興滅、生長(zhǎng)、變化、運(yùn)動(dòng)規(guī)律的總結(jié)凝練[2]。

1.2 開闔樞的生理與病理“太”為大，太陽(yáng)為一身之表，有衛(wèi)外防御功能，太陰是三陰經(jīng)的最外一層，開竅于口鼻，可化生轉(zhuǎn)輸一身之氣血津液，生理角度講，兩經(jīng)不宜閉藏，為開；陽(yáng)明主受納腐熟水谷，其氣以降為順，厥陰主藏血，固護(hù)君火，兩經(jīng)不宜開泄，為闔；少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞表里，少陰轉(zhuǎn)樞陰陽(yáng)，二者都是承上啟下，轉(zhuǎn)軸接合的機(jī)要角色。

“開”機(jī)不利分陽(yáng)開和陰開，外感邪氣，玄府郁閉，不得汗出，為陽(yáng)開，各種內(nèi)外因素等影響臟腑功能，衛(wèi)氣、津液不得轉(zhuǎn)輸布散于表，為陰開；“闔”機(jī)不利有所闔太過和不足，陽(yáng)明所闔太過燥熱腑實(shí)內(nèi)結(jié)，所闔不足氣血不榮而痿，厥陰所闔太過則邪閉心包、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，所闔不足則血虛失濡、氣絕喜悲；少陽(yáng)為六經(jīng)之樞，溝通表里，轉(zhuǎn)輸陰陽(yáng)，少陰內(nèi)涵腎水心火與腎陰腎陽(yáng)兩端，因此少陽(yáng)、少陰樞機(jī)不利，陰陽(yáng)調(diào)節(jié)紊亂，故有少陰寒化與熱化證，亦有因郁致寒熱錯(cuò)雜之證。

六經(jīng)開闔樞是相互影響的。例如氣血不足，無力推動(dòng)，開機(jī)不利，氣無所止息、氣絕致闔機(jī)不利，氣血稽留，血脈凝結(jié)不通則樞機(jī)不利。根據(jù)病邪侵犯經(jīng)絡(luò)和傳變順序又可有合病、并病等?！端貑枴ち⒅即笳摗份d：“少陽(yáng)之上，火氣治之，中見厥陰……中見陽(yáng)明”。說明太陰為濕土之氣，需要陽(yáng)明經(jīng)氣血溫煦燥濕，否則所開太過而見洞瀉；陽(yáng)明為燥金之氣，需要太陰濕土潤(rùn)澤濡養(yǎng)，否則所闔太過而見腑實(shí)之證；少陽(yáng)為火木之氣，需要厥陰舒暢調(diào)達(dá)，否則樞機(jī)不利，陰陽(yáng)氣不想順接而厥；總之六經(jīng)開闔樞通過標(biāo)本中氣根相聯(lián)系，結(jié)為表里，相生相克，維持著開闔樞生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)也在病理上相互影響。

1.3 基于開闔樞理論的六經(jīng)病的治法

1.3.1 因病而治 根據(jù)開闔樞理論用藥，最早在仲景《傷寒論》中有較為系統(tǒng)的論述。太陽(yáng)不開，玄府郁閉，宜用汗法，如麻黃湯、桂枝湯類，不宜用吐、下之法，誤用吐下則會(huì)導(dǎo)致下痢不止、心煩失眠、頭暈?zāi)垦?、氣上沖胸等癥；陽(yáng)明所闔太過，則氣熱，腑實(shí)，血熱，宜用下法，如承氣湯、柴胡加芒硝湯類，不宜用汗法，誤用汗法會(huì)導(dǎo)致小便不利、亡陰躁狂等癥，少陽(yáng)、少陰樞機(jī)不利，則見郁結(jié)、寒熱錯(cuò)雜、半表半里之證，宜用和法，如小柴胡湯、瀉心湯、四逆類，不宜用汗吐下法，誤用會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)格拒、亡失之癥。少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響太陽(yáng)之開，太陽(yáng)少陽(yáng)合病，治宜柴胡桂枝湯、黃芩湯類；少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響陽(yáng)明之闔，少陽(yáng)陽(yáng)明并病，用大柴胡湯類；太陽(yáng)開之足，誤下法，邪氣入里致太陰太陽(yáng)并病，用桂枝加芍藥湯類。

關(guān)于根據(jù)開闔樞理論循經(jīng)取穴，最早在《靈樞·根結(jié)》中可見相關(guān)論述，暴病為“開折”，治療時(shí)需取太陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)主一身之表，易受外邪，故疾病發(fā)展迅速；痿證為“闔折”，治療時(shí)需取陽(yáng)明經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，滋養(yǎng)全身；骨繇為“樞折”，治療時(shí)需取少陽(yáng)經(jīng)，膽與三焦熱盛氣厥，節(jié)縱搖動(dòng)不安；飲食格拒、洞瀉無度為“開折”，治療時(shí)需取太陰經(jīng)，太陰為肺、脾二經(jīng)，這里也與肺脾二經(jīng)通調(diào)水道，肺與大腸相表里，脾主運(yùn)化等理論相互印證；悲傷欲哭為“闔折”，治療時(shí)需取厥陰，肝主情志，心主神志，心包代心受邪，厥陰疏泄無度則悲傷欲哭；脈結(jié)代不通，為“樞折”，治療時(shí)需取少陰，心主血脈，腎水上濟(jì)心火，心腎不交則脈結(jié)代、心動(dòng)悸。

1.3.2 因時(shí)而治 仲景言六經(jīng)病各有其欲解時(shí)，三陰三陽(yáng)開闔樞理論可以認(rèn)為是最早的時(shí)間醫(yī)學(xué)理論與生物鐘概念。因此，除了針對(duì)六經(jīng)開機(jī)、闔機(jī)、樞機(jī)用藥之外，還可以根據(jù)時(shí)間節(jié)氣，確定相應(yīng)經(jīng)脈當(dāng)令時(shí)間，來進(jìn)行治療。

根據(jù)時(shí)間選擇經(jīng)脈穴位治療，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世逐漸發(fā)展完善為“子午流注”針法，“子午流注者，謂剛?cè)嵯嗯?，陰?yáng)相合，氣血循環(huán)，時(shí)穴開闔也”。這種治療方法是根據(jù)天人相應(yīng)理論，長(zhǎng)期觀察實(shí)踐而得?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)的cAMP、cGMP、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等多種激素會(huì)隨著時(shí)間推移而出現(xiàn)節(jié)律性的規(guī)律變化，除了各種激素以外，經(jīng)脈穴位的導(dǎo)電量、皮膚局部微循環(huán)也會(huì)隨著晝夜時(shí)間節(jié)律而變化。

2 開闔樞理論在濕疹辨證論治中的應(yīng)用

2.1 六經(jīng)開闔樞與濕疹西醫(yī)臨床分型 根據(jù)最新的西醫(yī)臨床指南[3]，濕疹可分為3 型：急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹。急性期滲出明顯，炎癥較重，主要表現(xiàn)為皮損局部的紅斑水皰、滲液、糜爛等，各種過敏原、微生物溫濕度的刺激，“開機(jī)”受損，表皮玄府絡(luò)脈開泄無度，而見皮膚紅斑、破損津液外滲，“開機(jī)”受損，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪肆虐而見劇烈瘙癢，衛(wèi)外受損、溫度調(diào)節(jié)異常致皮損局部溫度升高；至亞急性濕疹，邪氣入里，“開機(jī)”漸收，紅腫減輕，糜爛面結(jié)痂脫屑；慢性濕疹“闔機(jī)”閉合太過，皮膚失養(yǎng)，故見皮損肥厚、苔蘚樣變；一些濕疹的特殊類型，如孕婦膽汁分泌異常、膽汁淤積引起的皮膚瘙癢，與新生兒先天稟賦不足引起的濕疹及更為嚴(yán)重類型的特應(yīng)性皮炎，可看作樞機(jī)異常。

2.2 六經(jīng)開闔樞與濕疹中醫(yī)辨證分型 根據(jù)《濕疹中醫(yī)診療專家共識(shí)（2020年）》[4]，濕疹主要分為風(fēng)熱蘊(yùn)膚、濕熱浸淫、脾虛濕蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥等四個(gè)證型，開闔樞異常也貫穿其中，風(fēng)熱蘊(yùn)膚證主要為風(fēng)邪侵犯太陽(yáng)開機(jī)，熱邪郁閉陽(yáng)明闔機(jī)，熱邪盤踞皮膚而見紅斑丘疹灼熱，風(fēng)邪走竄而見劇烈瘙癢，同時(shí)伴有發(fā)熱口渴等陽(yáng)明經(jīng)熱盛之癥。濕熱浸淫證，熱邪夾濕，痹阻樞、闔，水道不通，津液聚于皮膚而見丘皰疹、糜爛滲液，熱邪進(jìn)一步閉阻闔機(jī)可見便秘尿黃等陽(yáng)明腑實(shí)證。脾虛濕蘊(yùn)型主要為濕邪裹滯，太陰不開，陰氣不能轉(zhuǎn)輸皮膚，皮損色澤暗沉、脫屑，運(yùn)化無力升降失常，而見腹脹便溏、食少乏力等伴隨癥狀。血虛風(fēng)燥型為久病遷延，開闔樞同累所致，太陰不開，陽(yáng)明不化，厥陰不藏，氣血無所化生，血為陰，陰血不足而生燥，肌膚失養(yǎng)，皮膚粗糙肥厚，太陽(yáng)所開太過，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪肆虐肌膚而見劇烈瘙癢，陰血不足無力治風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)邪又傷陰血，形成惡性循環(huán)，反復(fù)難愈。還有少數(shù)陽(yáng)虛證、寒熱錯(cuò)雜證，實(shí)為少陰寒化、濕熱擾動(dòng)少陽(yáng)，樞機(jī)失常，寒熱不調(diào)所致。同時(shí)幾種證型的風(fēng)、熱、燥均可影響心神，出現(xiàn)心煩失眠癥狀。

2.3 六經(jīng)開闔樞與濕疹治療 五谷之氣熏膚充身澤毛，開闔樞正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣血津液得以通過“樞機(jī)”輸布，至皮膚“開機(jī)”，運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)，排出廢物，使皮膚潤(rùn)澤健康，再經(jīng)由“樞機(jī)”回到“闔機(jī)”，使藏瀉有度。濕疹初起時(shí)皮膚瘙癢，此為風(fēng)邪擾動(dòng)開機(jī)，可選用麻桂各半湯祛風(fēng)和營(yíng)衛(wèi)，風(fēng)邪善行而數(shù)變，如風(fēng)動(dòng)開機(jī)，瘙癢劇烈，可加入蟲蛇類藥物搜玄通絡(luò)祛風(fēng)，如蟬蛻、烏梢蛇等；皮膚潮紅、紅斑丘疹，此為風(fēng)熱之邪擾動(dòng)開機(jī)，可選用消風(fēng)散清熱祛風(fēng)；汗出不暢，皮膚開機(jī)郁閉瘙癢者可以選用芳香藥物宣透玄府，還有具有宣通開發(fā)辛散作用的“風(fēng)藥”，啟發(fā)開機(jī)，使汗出皮膚得以濡養(yǎng)。濕由內(nèi)生，作痰阻氣，樞機(jī)不利，日久遷延為慢性濕疹，濕邪困脾，脾亦為中焦之樞，樞機(jī)不利，則見皮損肥厚、皮膚粗糙、運(yùn)化失常，可選用除濕胃苓湯、六君子湯等，化痰行氣，燥濕利樞。皮膚紅斑丘疹水皰，搔抓津水淋漓，自覺口渴，舌苔黃膩，此為熱邪閉闔機(jī)，津液無所歸行而流于皮膚之外，發(fā)為水皰、滲液，可選用萆薢滲濕湯，循經(jīng)流于下焦，發(fā)為陰囊、肛周濕疹，可選用龍膽瀉肝湯，清熱利濕啟發(fā)闔機(jī)。慢性濕疹，開機(jī)過開，經(jīng)皮失水過多，天然保濕因子分泌不足，皮膚屏障功能下降，皮膚干燥脫屑瘙癢，闔機(jī)過閉，氣血津液不得輸布于皮膚，肌膚失養(yǎng)，肥厚苔蘚化，治以養(yǎng)血養(yǎng)陰，可選用當(dāng)歸飲子，合并有熱邪的可選用涼血四物湯。

中醫(yī)外治法對(duì)于濕疹治療主要有：火針、貼棉灸、中藥外洗、溻漬、中藥熏蒸、梅花針扣刺、針灸等。其中貼棉灸、溻漬常用于濕疹的急性滲出期，可以起到收斂開機(jī)的功效，開機(jī)不利，闔機(jī)過閉的干燥性濕疹選用熏蒸和外洗，滋潤(rùn)皮膚的同時(shí)，以熱力打開孔竅，令藥力滲入；火針、梅花針叩刺多針對(duì)慢性濕疹肥厚型，這兩種治療是在皮膚上刺出一定數(shù)量和深度的孔竅，對(duì)于過于增厚的角質(zhì)層直接打開其開機(jī)，促進(jìn)皮損修復(fù)，火針還具有溫?zé)嶙饔?，活血化瘀，通樞利闔，這兩類治療與外用藥物合用，外用藥物可以直接通過錐形的孔竅滲入皮膚，更好的發(fā)揮治療作用。針灸可以用于濕疹的各個(gè)時(shí)期，既可以調(diào)節(jié)局部皮損的開闔樞，例如圍刺、阿是穴等，也可以調(diào)節(jié)全身的開闔樞以去除風(fēng)、濕、熱邪氣，健脾、養(yǎng)血，例如合谷配曲池、血海配膈腧等。

西醫(yī)治療在急性期主要選用濕冷敷、爐甘石洗劑、依沙吖啶溶液等，急性期開機(jī)太過，濕冷敷可以從物理上對(duì)過開的玄府孔竅進(jìn)行收斂，爐甘石洗劑主要成分為爐甘石、氧化鋅二者為金屬礦石類化合物，質(zhì)地沉降，具有收斂固澀、重鎮(zhèn)止癢的功效，可收斂開機(jī)，去除外風(fēng)，依沙吖啶溶液為一種抗菌劑，聯(lián)合使用可以防止細(xì)菌外邪在開機(jī)失常時(shí)趁虛而入。慢性濕疹皮損增厚干燥，開機(jī)不利闔機(jī)失司，用尿素軟膏、水楊酸軟膏軟化過于增厚的角質(zhì)、使皮部孔竅開闔正常；口服糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物，免疫抑制劑可以調(diào)節(jié)樞機(jī)，避免炎癥因子、組胺等向皮損處聚集，進(jìn)一步影響開機(jī)，從而促進(jìn)皮損修復(fù)。西醫(yī)在濕疹治療中重視保護(hù)皮膚屏障，既是對(duì)于開機(jī)的直接調(diào)節(jié)，又可以增強(qiáng)皮膚自身抵抗力，使樞闔自如。

可見無論濕疹的中醫(yī)還是西醫(yī)治療，都可以視作是對(duì)開闔樞的調(diào)節(jié)，因此在濕疹遣方用藥時(shí)，也可以根據(jù)開闔樞理論進(jìn)行辨證，選用合適的口服處方和外治法等。

3 討論

現(xiàn)代人過食肥甘，缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣，使得所患濕疹多為燥濕同病，既有皮損滲液潮濕、口黏便黏等痰濕、濕熱癥狀，又有皮損肥厚、皮膚干燥脫屑等血燥、津虧癥狀，看似復(fù)雜，實(shí)則均為開闔樞異常所致。過食肥甘生冷，太陰不開，陰氣不能轉(zhuǎn)輸體表，陽(yáng)明無太陰濕土之氣潤(rùn)澤，所闔太過而生熱，陰血為火所傷而為血燥；生活壓力大，少陽(yáng)、厥陰易為氣機(jī)阻滯，樞機(jī)不利，所闔太過，濕熱內(nèi)生；熬夜、辛辣酒肉煎熬陰血，少陰樞機(jī)不利，所生為“諸痛癢瘡”及“諸濕腫滿”；寒熱不節(jié)，太陽(yáng)不開，氣不能“熏膚澤毛衛(wèi)外”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”，濕疹患者多有皮膚屏障功能的異常，也是皮膚防御功能不足的表現(xiàn)。因此有醫(yī)家根據(jù)皮損的分布循經(jīng)辨證，采用健脾祛濕、恢復(fù)少陽(yáng)之樞機(jī)、開太陽(yáng)以疏散經(jīng)氣之法治療慢性濕疹，取得一定療效[5]。對(duì)于此類六經(jīng)開闔樞異常所致的濕疹，還可以采用“提壺揭蓋法”，一方面宣發(fā)上焦氣機(jī)，化痰醒脾，以利樞機(jī)，開通玄府，使風(fēng)邪自去，開機(jī)復(fù)蘇，同時(shí)開啟闔機(jī)，清利下焦，使?jié)駸嵊啥幎觥?/p>

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，許多中醫(yī)理論也在不斷完善豐富、與時(shí)俱進(jìn)，正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)水楊酸的來源、性味、功效進(jìn)行分析，歸類為中醫(yī)的清熱藥，現(xiàn)代學(xué)者將六經(jīng)開闔樞理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物電現(xiàn)象相聯(lián)系，認(rèn)為動(dòng)作電位去極、電壓門控離子通道、動(dòng)作電位復(fù)極分別對(duì)應(yīng)六經(jīng)的開機(jī)、闔機(jī)和樞機(jī)[6]?？梢姀恼w到微觀，人體內(nèi)的一切經(jīng)絡(luò)、運(yùn)輸管道、孔竅、分泌器官、門控通道、細(xì)胞通路都存在開闔樞，也都是開闔樞的一部分，所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，開闔樞功能正常，氣血津液在其中轉(zhuǎn)輸運(yùn)行、升降出入、動(dòng)態(tài)平衡，才能維持人體正常生理活動(dòng)。