鄭佳昆，馮淬靈，賀晉芳，宋 潔，徐夢(mèng)嬌，晏 軍*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

慢性呼吸系統(tǒng)疾病是全球死亡和殘疾的主要原因[1]，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已成為我國(guó)排列第3 位的疾病負(fù)擔(dān)和死因[2]。COPD 屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”等范疇，多本虛標(biāo)實(shí)，外感誘發(fā)時(shí)以標(biāo)實(shí)為急，緩解期以肺、脾、腎虛損為主，痰濁、血瘀互結(jié)是導(dǎo)致病程纏綿積漸的重要因素。大柴胡湯方證與本病病機(jī)恰合，筆者于臨床運(yùn)用大柴胡湯治療本病，形成了系列加減化裁方案。

1 大柴胡湯臨床運(yùn)用

大柴胡湯出自《傷寒論》，“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱”，其病機(jī)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，膽胃熱郁，腑氣不通。本方具有和解少陽(yáng)，兼清陽(yáng)明之功。大柴胡湯為現(xiàn)代醫(yī)家廣泛應(yīng)用，如膽汁反流性胃炎[3]、黃疸性肝炎[4]、哮喘[5]、急性胰腺炎[6]、膽囊炎、膽石癥[7]、膽管蛔蟲(chóng)[8]、闌尾炎、急性腸梗阻[9]、術(shù)后腸道功能恢復(fù)[10]、牙周炎、胃火牙痛[11]、小兒風(fēng)熱感冒[12]、小兒高熱、腮腺炎和小兒皰疹性口腔炎[13]等疾病。

2 大柴胡湯治療COPD

大柴胡湯雖廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒及口腔諸科疾病，尚無(wú)關(guān)于大柴胡湯治療COPD 的專題報(bào)道。我們?cè)谂R床應(yīng)用本方治療COPD 確有良效，現(xiàn)試析之。

2.1 六經(jīng)辨證，COPD 多屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病 COPD 臨床常見(jiàn)反復(fù)喘憋氣促、胸膺脹滿、咳嗽痰多，甚伴浮腫心悸[14]。少陽(yáng)主樞，司開(kāi)闔，聯(lián)絡(luò)表里氣血陰陽(yáng)，邪犯少陽(yáng)，留滯經(jīng)絡(luò)，正氣不得出表而衛(wèi)外，衛(wèi)外失固則反復(fù)外感而發(fā)作或加重，誠(chéng)如《傷寒論》所言：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”；邪氣與正氣搏結(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣不下行，肺氣上逆則見(jiàn)憋悶如塞，咳喘氣急，短氣等癥；邪結(jié)脅下，則見(jiàn)胸脅脹滿。少陽(yáng)三焦氣機(jī)不利，則腸腑之氣亦不得通降，腑氣不通，氣郁化熱，漸成陽(yáng)明郁熱、實(shí)熱，熱邪迫肺，肺金蕩激則喘咳氣急。邪郁少陽(yáng)三焦，陽(yáng)郁化熱，上蒸清竅則口苦口干咽干；氣郁則水郁，津液停聚為痰飲水濕，痰隨氣涌，故咳嗽痰多，咳吐大量痰液。葉天士說(shuō)：“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)。經(jīng)主氣，絡(luò)主血”[15]，三焦氣機(jī)不利，血失氣行，瘀血內(nèi)生，或痰飲久郁，郁而化熱，陰血暗耗，瘀血由生，瘀阻脈絡(luò)故見(jiàn)咳喘心悸甚則胸悶脹痛，舌現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，唇甲紫暗。故辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，用大柴胡湯治之。

2.2 大柴胡湯的藥理研究 大柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、芍藥、生姜、大棗、大黃組成。柴胡善于疏散少陽(yáng)半表半里之邪；配伍黃芩，可清泄肝膽之熱，和解少陽(yáng)。大黃苦寒泄下，通腑瀉熱，祛瘀利膽；枳實(shí)破氣消積，二藥合用，既內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，又開(kāi)暢結(jié)氣，使膽腑氣分通暢。芍藥配枳實(shí)，有行氣活血之效；半夏伍生姜，具化痰降逆之能。綜觀全方，和解之中兼瀉陽(yáng)明，理氣、化痰、活血同施，取氣順、痰除、瘀消之功。

氣管、肺實(shí)質(zhì)與肺血管的炎癥及氣道結(jié)構(gòu)重塑，是COPD 的典型病理變化[16]。研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯具有顯著的松弛平滑肌作用，可緩解COPD 因炎癥引起的氣道痙攣，能緩解氣促胸悶、咳嗽等癥狀，方中柴胡、大黃、黃芩具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用[17-18]，半夏可抑制MUC5AC的釋放調(diào)控氣道粘液高分泌[19]，枳實(shí)可調(diào)節(jié)腸胃運(yùn)動(dòng)，具有抗氧化、抗菌、抗血栓等藥理作用[20]。

2.3 大柴胡湯治療COPD 應(yīng)用要點(diǎn)及加減化裁

2.3.1 明病機(jī)，抓主癥 大柴胡湯所治COPD 屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，膽胃熱郁，腑氣不通，濁氣上干肺臟；三焦不利，津血失和，痰濁瘀血內(nèi)生，阻遏肺氣，如《丹溪心法》指出：“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！倍嘁?jiàn)喘憋氣促，咳嗽痰多，胸脅脹滿，甚則心悸水腫，頭暈昏迷，大便秘結(jié)，口干口苦，唇紺舌紫苔膩。

2.3.2 觀次癥，隨癥加減 臨床所遇病人多為虛實(shí)夾雜，純虛者少見(jiàn)，痰瘀互結(jié)為其宿根，治療需重視蠲除痰瘀，靈活加減。

少陽(yáng)陽(yáng)明熱郁，喘憋不能平臥，便秘腹脹腹痛者，加杏仁、厚樸、葶藶子增肅肺之力；口舌干燥，合己椒藶黃丸除胃腸水氣。咳喘陣作，因恚怒而發(fā)，脅肋脹痛者，加入桑白皮、梔子、牡丹皮、浙貝母瀉肝氣。咳喘痰多者，可加茯苓、陳皮、蘇子；口干痰黏難出者，可加生石膏清郁熱，或以浙貝母、天花粉、瓜蔞皮、膽南星清熱化痰。

肺氣久逆，血失氣行，瘀血內(nèi)生，舌質(zhì)偏暗或見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，可合入四逆散，苔膩者合桂枝茯苓丸；咳喘心悸甚則胸悶胸痛，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，口唇紫暗者，合血府逐瘀湯；大便秘結(jié)，腹脹脅滿者，可合入桃核承氣湯[21]。

舊癥未平，又增新邪，外癥不重者，于大柴胡湯中參入疏表之藥；若外癥明顯者，則先解表，或表里雙解[22]。

2.3.3 據(jù)主癥變化，辨證施治 大柴胡湯治療COPD的適應(yīng)癥及加減法已詳于前，后述大柴胡湯治療緩解后的治療。

若大便通，咳喘減，則仿仲景之義去大黃；痰黃質(zhì)粘口干者，加瓜蔞皮、天花粉以清痰熱。咽中不利，痰白，脈弦者，則易小柴胡湯合半夏厚樸湯，咽癢者加桔梗以利咽，痰粘者加生石膏以清郁熱，夜間明顯者加當(dāng)歸化瘀降逆，舌暗有瘀者，加桂枝茯苓丸化瘀蠲飲。

實(shí)證漸去，虛證遞現(xiàn)，氣短痰稀，心悸脅滿，以小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯疏利三焦，化飲降逆；胸悶心悸明顯，痰粘者，合瓜蔞薤白半夏湯。小便不利，口渴合五苓散，畏寒合真武湯。大便干稀不調(diào)，痰多舌暗，屬血虛水盛，易柴胡桂枝干姜湯和當(dāng)歸芍藥散[23]。

若實(shí)證除而虛證顯著，則以培本為主，視肺、脾、腎何臟之虛而補(bǔ)之，緩緩圖之。

3 病案舉例

鄭某，男，84 歲，2020 年1 月15 日初診。咳喘胸悶反復(fù)發(fā)作20余年，再發(fā)1周。氣喘胸悶，動(dòng)則作喘，雙下肢外側(cè)痛、癢，皮色暗，四肢不溫，水腫。略口干，大便每2～3 d 1 次，先干后溏。舌胖暗，中裂，舌下瘀，苔白膩滑，脈弦滑結(jié)。既往史：高血壓、腦梗塞20 余年，現(xiàn)服速尿片、螺內(nèi)酯每日各1 片。診為肺脹（痰瘀阻肺，肺氣不降），治以理氣化瘀，降逆化痰，以大柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏15 g，生姜15 g，枳實(shí)12 g，白芍12 g，大棗15 g，酒大黃（后下）6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，炒白術(shù)15 g，紅花6 g，炮附子（先煎）15 g。4 劑，每日1 劑，水煎溫服。

2020 年1 月20 日二診?？却黠@減輕，大便略稀，痰粘，清涎多，無(wú)口干。下肢腫，仍癢、痛。舌脈同前。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏15 g，厚樸12 g，蘇葉7 g，生姜15 g，茯苓15 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，干姜6 g，五味子10 g，桔梗10 g，葶藶子12 g，焦山楂10 g。4 劑，每日1 劑，水煎溫服。

服藥后，日常活動(dòng)無(wú)明顯氣喘，不咳，咽中痰粘，時(shí)覺(jué)氣短，上方去茯苓、生姜，加瓜蔞30 g，天花粉12 g 善后。

按：少陽(yáng)經(jīng)循胸脅，少陽(yáng)不利則胸脅不適；樞機(jī)不利，衛(wèi)外失司，故咳喘反復(fù)發(fā)作；三焦者決瀆之官，三焦不利，痰濁內(nèi)生，痰濁蘊(yùn)肺，肺氣上逆則作喘。肺為相傅之官，助心行血，肺氣壅滯，瘀血內(nèi)停，阻遏血脈則胸悶心痛、心悸脈結(jié)、肌膚瘙癢色暗。此案乃少陽(yáng)陽(yáng)明合病夾痰濁瘀血為病。故用大柴胡湯方合苓桂術(shù)甘湯肅降肺腸，溫陽(yáng)蠲飲，活血化瘀，加紅花增強(qiáng)化瘀之力，加附子溫養(yǎng)脾腎。二診腑氣已通，治療仍以疏利少陽(yáng)為主，以小柴胡湯疏利三焦，半夏厚樸湯化痰降逆，茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲，患者清涎多，脾虛之象現(xiàn)，加干姜、五味子溫化痰飲。

4 小結(jié)

根據(jù)臨床癥狀分析，COPD 屬于少陽(yáng)陽(yáng)明合病者較多，運(yùn)用大柴胡湯加減治療以和調(diào)樞機(jī)，疏利三焦，肅降肺腸，化痰化瘀，療效明顯。凡以少陽(yáng)陽(yáng)明合病為主要病機(jī)，以喘憋咳嗽，胸脅脹滿，大便秘結(jié)，口干口苦，唇紺舌暗痰多為主癥者，均可施用本方。