趙永烈，史海霞

（1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

機體的體質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后起著重要的作用，早在《靈樞·陰陽二十五人篇》中指出“先立五行金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”。在《傷寒論》中，創(chuàng)立的六經(jīng)辨證的理論體系中，蘊含了豐富的體質(zhì)理論，為臨床辨證論治提供指導。因此探討《傷寒論》中體質(zhì)理論的內(nèi)容，對臨床有重要的指導意義。

1 體質(zhì)的描述及分類

《傷寒論》未明確提出“體質(zhì)”一詞，但在諸多條文中都涉及到了“體質(zhì)”類型的描述。有風家、喘家、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家、冒家、胃家、嘔家、中寒者、病脅下素有痞、本虛、久瘀血、有宿食；濕家、尊榮人、平人、失精家、中寒家、瘦人、中風者、肺中寒、肝中風者、肝中寒者、肝著、心中風者、心中寒者、心傷者、脾中風者、肺死藏、心死藏、脾死藏、肝死藏、腎死藏、咳家、支飲家、黃家、強人、羸者（人）、盛人、痙家、飲家、酒客、虛弱家、咽喉干燥者、微寒者、內(nèi)外俱虛、里虛、久虛、胃氣弱、臟有寒、下焦虛有寒、胸上有寒、胃氣強、舊微溏、陽氣重。其中包含生理體質(zhì)和病理體質(zhì)，這些復雜的體質(zhì)用“病發(fā)于陰”“病發(fā)于陽”概括為陰和陽兩大類[1-2]，根據(jù)病發(fā)三陰三陽的不同，又可將其歸屬為三陰三陽六大類體質(zhì)——太陽體質(zhì)、陽明體質(zhì)、少陽體質(zhì)、太陰體質(zhì)、少陰體質(zhì)、厥陰體質(zhì)[3]。

2 體質(zhì)與發(fā)病

2.1 體質(zhì)與疾病是否發(fā)生密切相關 人體的體質(zhì)與正氣密切相關，若體質(zhì)強盛，則正氣亦強；體質(zhì)衰弱，則正氣亦弱。在相同的致病因素作用下，體質(zhì)的差異這一內(nèi)因決定了發(fā)病與否。如果人體體質(zhì)強盛，則病證不易發(fā)生；相反，若體質(zhì)較弱，則病證就可能發(fā)生[4-5]。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》中有：“若五藏元真通暢，人即安和”，說明了人體體質(zhì)即內(nèi)因是決定發(fā)病與否的關鍵。另在《傷寒論》第 97 條中言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結 于脅下”，也可看出內(nèi)因是決定發(fā)病與否的根本。

2.2 體質(zhì)決定發(fā)病的性質(zhì) 邪氣在侵犯人體后，一方面會加劇素體陰陽的偏差，使其超越自和能力所允許的限度；另一方面，還會削弱機體的自和能力，使之不能重新恢復原有的常態(tài)下的陰陽偏差。素體陽氣盛的人，感邪后多發(fā)以“發(fā)熱惡寒”為主癥的三陽??；素體陰盛之人，感邪后多發(fā)以“無熱惡寒”為主癥的三陰病。也就是通過陽性和陰性兩大類體質(zhì)的辨識來把握病位是在三陽還是三陰[6]。第7 條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”發(fā)于陽、發(fā)于陰就是指陽盛和陰盛體質(zhì)的不同。陽盛體質(zhì)感受外邪后奮力抗邪，則表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，陰盛體質(zhì)感受外邪后無力抗邪，所以無熱惡寒。183 條曰：“問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也?答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱。”乃是對陽盛體質(zhì)“發(fā)熱惡寒發(fā)于陽”的補充和驗證?；颊哧柺Ⅲw質(zhì)，感邪后，必將向發(fā)熱發(fā)展。

2.3 體質(zhì)決定發(fā)病的部位 不同的體質(zhì)感邪后出現(xiàn)的病變部位不同，發(fā)病有本經(jīng)自病、合病、并病、直中、兩感之不同[7]。

本經(jīng)自病：少陽?。?7），第97 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下?！?/p>

合?。禾栮柮骱喜。?2，33，36），第32 條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”；第33 條：“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”；第36 條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”。太陽少陽合?。?72），第172 條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！?/p>

少陽陽明合?。?30，256），第230 條：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”；第256 條：“陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者，失也”。

三陽合?。?9，189，219，221，268），第99條：“傷寒四五日，身熱惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之”；第189 條：“陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也”；第219 條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”；第221 條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重”；第268 條：“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗”。

太陽太陰合病（276，301）。第276 條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”；第301 條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。

并?。禾栮柮鞑⒉。?8，220），第48 條：“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒”；第220 條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”。

太陽少陽并病（142，150，171），第142 條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當刺期門”；第150 條：“太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩”；第171 條：“太陽少陽并病，心下鞕，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”。

陽明少陽并?。?03，104，107，229），第103 條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”；第104 條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之”；第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”；第229 條：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”。

太陽太陰并?。?1）。第91 條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！?/p>

直中：直中少陰，第323 條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！?/p>

兩感：太陽少陰兩感，第301 條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！?/p>

3 體質(zhì)與轉(zhuǎn)歸

3.1 體質(zhì)決定疾病傳變與否 在疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的過程中，正氣的強弱、感受邪氣的輕重以及治療得當與否是決定疾病是否傳變的3 個因素。其中，占第一位的是正氣的強弱及個體體質(zhì)的強健與否[8]。第4 條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”，第5 條：“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”，第270 條：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”，均是傳與不傳的典型論述。外感病過了一定的時間，如果病人脈象平和，無陽明少陽證，能食不嘔，說明正氣相對較旺，胃氣尚和，疾病因而沒有發(fā)生傳變。如果脈象急躁，見有其他證者，說明疾病在進展。

3.2 體質(zhì)決定疾病傳變的趨向和性質(zhì) 體質(zhì)也決定著疾病傳變的趨向和性質(zhì)[8]。平素體質(zhì)盛實的人，疾病傳變后多為實證、熱證及陽證；而體質(zhì)虛弱的人，疾病傳變后多為虛證、寒證和陰證。第70 條：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。”對于體質(zhì)虛的人，發(fā)汗后，出現(xiàn)虛極入陰的轉(zhuǎn)化，對于體質(zhì)陽盛者，發(fā)汗后，喪失津液，致使胃中干，轉(zhuǎn)為陽明病。第187 條“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便硬者，為陽明病也?！碧幉∞D(zhuǎn)歸與體質(zhì)有關。若為脾陽虛體質(zhì)，脾不化濕，形成太陰發(fā)黃證；若脾陽不虛，則化濕有權，小便當自利；待脾陽漸盛，病則向化熱化燥方向轉(zhuǎn)化形成大便硬的陽明病。

4 體質(zhì)與治療

4.1 根據(jù)體質(zhì)確定治療原則與方法 《傷寒論》以六經(jīng)為辨證論治的綱領，歷代醫(yī)家對此提出過許多解釋和學說，但總的來說是不同人體或同一人體不同階段對同一疾病的6 種不同的反應狀態(tài)。同樣感受病邪，同樣的疾病，同樣的病原體，不同體質(zhì)其反應狀態(tài)是不同的，其治療原則，根據(jù)三陰三陽六大類體質(zhì)來確定[9]。

太陽病為在表的陽熱證，治以發(fā)表劑，使人體達成發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，把病邪驅(qū)除體外，但論中告誡：不可大發(fā)汗，尤其忌用火迫汗；病在表不可下，合并里飲不可單發(fā)汗；并強調(diào)了發(fā)汗的注意事項。

陽明病是里實熱為主，故治療以清實熱為主，不過陽病里證又有上、中、下病位的不同，同時還有腹證和外證（太陽陽明、少陽陽明、溫病、風溫）的不同，故治療亦有所區(qū)別。大體在上者用吐法，如瓜蒂散；在中者用和中清熱法，如白虎加人參湯；在下者用攻下法，如小承氣湯、大承氣湯。

半表半里陽證即少陽病的治療原則是用和法，其典型代表方為小柴胡湯，其方的主旨是扶正祛邪，扶正者，健胃益氣，以治血弱、氣盡、肌理開。

少陰病因氣血津液俱衰，無力鼓動血行則脈微，治療需根據(jù)寒化證、熱化證、兼變證，在補虛的基礎上，采取不同的治法。

太陰病為里虛寒證，治則論述很簡明，即“以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，宜用溫中祛寒的方法，并指出忌用下法。

厥陰病為寒熱錯雜，上寒下熱證，其治療原則為和解半表半里，溫下清上，并禁用下法。

素有喘病之人，遇中風而喘者，桂枝湯宜用之，加厚樸杏子為佳也。第18 條：“喘家，作桂枝湯加厚樸杏子，佳?！?/p>

陽明病，平素大便干，喜忘事者，應用抵當湯下之 。第237 條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”

中虛有寒，營衛(wèi)不足，腹中拘攣痛之體，脈浮取澀，沉取弦，當溫中補脾，調(diào)和氣血，與小建中湯。第100 條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！?/p>

4.2 根據(jù)體質(zhì)確定藥量 《傷寒論》中在使用藥物時，根據(jù)患者體質(zhì)，來確定藥物用量。在應用四逆湯使用附子時，指出“強人可大附子一枚”（29，92，225，323，353，388）；應用通脈四逆湯及通脈四逆加豬膽湯使用干姜時，指出“強人可四兩”（317，370，390）；應用白散方使用巴豆時，指出“強人半錢匕，羸者減之”（141）；應用十棗湯時，用量為“強人服一錢匕，羸人服半錢”（152）。在使用大黃、芍藥等藥物時，根據(jù)患者胃氣強弱，來增減用量，第280 條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！?/p>

4.3 根據(jù)體質(zhì)確定禁忌原則 《傷寒論》中對于不同的體質(zhì)，應用方藥或治療方法時，特別提出禁忌原則。

陽盛濕熱之體，不可用溫熱藥物或方法。第17 條：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！?/p>

陽虛之體，慎用汗法，發(fā)汗過多，會 損失機體陽氣。第23 條：“太陽病，得之八九日……脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”；第27 條：“脈微弱者，此無陽也。不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”；第50 條：“假令尺中遲者，不可發(fā)汗”；第211 條：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽”；第89 條：“病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔”；第285 條：“少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”；第286 條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之”。

陽虛體質(zhì)，慎用苦寒之藥，《傷寒論》第81 條云：“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之?！逼剿仄㈥柌蛔?，經(jīng)常出現(xiàn)溏泄的患者，慎用苦寒之藥。

陰虛血虛之體，不可用汗法，如使用汗法，會出現(xiàn)便血、痙、煩躁等變證。第83 條：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”；第84 條：“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血”；第85 條：“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”；第86 條：“衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”；第87 條：“亡血家不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振”；第88 條：“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸”。

陰虛之體，慎用溫熱之藥或溫熱治療方法，如用會出現(xiàn)火逆的變證。第116 條：“微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復也。”

5 體質(zhì)與預后

體質(zhì)強弱、正氣盛衰是判定疾病預后的關鍵。體內(nèi)正氣恢復，抗邪能力增強，邪氣通過各種途徑被逐出體外，疾病向愈發(fā)展。反之，若是體質(zhì)虛弱，正氣不復，則病深不解?！秱摗分兄赋龇仓尾∫裱谷梭w達到陰陽自和則病必自愈的基本原則，同時重視陽氣在疾病趨愈中的重要性[10]。第58 條：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”；第288 條：“少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治”；第295 條：“少陰病，惡寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治”；第346 條：“傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也”；第205 條：“陽明病，心下鞕滿者，不可攻之，攻之，利遂不止者死，利止者愈”。均說明陽氣在疾病向愈的中的重要作用。

6 小結

體質(zhì)在疾病的發(fā)生與否、發(fā)病性質(zhì)、發(fā)病部位、轉(zhuǎn)歸、傳變、治療原則與方法的確立、藥物用量、治療禁忌、預后等方面都起到了非常重要的作用，《傷寒論》中體質(zhì)思想構成了其辨證論治體系的重要的組成部分，“因人而施”的治療學思想，以體質(zhì)論治的原則，對后世醫(yī)學的體質(zhì)學說起到了重要的作用。因此，在臨床上應注重“辨體-辨病-辨證”相結合的診療模式。