胡 勇，張惜燕，邢玉瑞，何 偉

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046）

清代醫(yī)家葉天士（1667－1764），幼承家學(xué)，旁采諸家，不僅創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證體系，為中醫(yī)外感溫?zé)岵±碚摰牡旎撸矣趦?nèi)傷雜病診治方面頗多創(chuàng)見，痿證的證治正是其中的重要代表。痿證主要指肢體痿軟無力，甚至不能隨意運(yùn)動的一類病證[1]，常見于重癥肌無力、周期性癱瘓、脊髓炎及多發(fā)性硬化癥等，屬于臨床常見疑難病。中醫(yī)認(rèn)為其病位在筋脈、肌肉，但根柢在于五臟虛損，其治療以虛、實為綱，虛者宜祛邪和絡(luò)，實者宜扶正補(bǔ)虛。通過研讀葉天士治療痿證的相關(guān)醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其在繼承歷代醫(yī)家診療經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對痿證的因、機(jī)、證、治都有詳實而獨(dú)特的論述，茲探析如下。

1 痿證因機(jī)

1.1 經(jīng)熱絡(luò)熱，痿痹有別 葉天士在繼承《素問·痿論》“肺熱葉焦”生痿的經(jīng)旨之上，提出“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿”的論點，認(rèn)為痹證大多為邪氣在經(jīng)而為氣病，痿證則為邪氣在絡(luò)而為血病。《臨證指南醫(yī)案·卷七》言：“頭目口鼻?邪，繼而足痿，此邪風(fēng)入絡(luò)所致?！薄斗N福堂公選醫(yī)案》亦言：“風(fēng)濕熱爍于經(jīng)脈，右肢牽掣，邪未驅(qū)盡，發(fā)為瘡疾有年，陽明脈空，遂至偏痿?！庇捎陲L(fēng)寒濕邪化熱，或病后余邪未盡，或失治誤治，溫?zé)岫拘皟?nèi)侵，郁熱不解致絡(luò)熱內(nèi)風(fēng)沸起，邪熱燔灼而津傷氣耗，筋脈失養(yǎng)而痿弱不用。通觀葉氏醫(yī)案，痿、痹屬溫?zé)釣榛颊弑壤畲螅卟∥浑m有深、淺之分，但溫?zé)嵝皻馔蓺馊霠I，久必化熱爍血，內(nèi)舍經(jīng)絡(luò)而氣血兩燔[2]，正如《臨證指南醫(yī)案·卷七》所言：“濕熱混處血絡(luò)之中，搜逐甚難。此由濕痹之癥失治，延為痿廢沉疴矣。”由此可見痿、痹二者難以截然分開，久痹可以成痿，久痿也可成痹。

1.2 濕邪為患，寒熱殊異 濕濁為患，浸淫筋脈，營衛(wèi)氣血運(yùn)行受阻，筋脈失養(yǎng)是導(dǎo)致痿證的主要病因，正如《素問·痿論》所言：“有漸于濕，以水為事，若有所留；居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！比~天士則以寒熱為綱，將痿證病因分為濕熱、寒濕兩類。一方面外濕與內(nèi)濕相合，郁遏生熱，濕熱相蒸，浸淫筋脈，蒸爍筋骨，而成痿成痹，或濕邪郁遏氣機(jī)，日久生熱，耗爍肝腎陰精，筋骨失養(yǎng)生痿，如《臨證指南醫(yī)案·卷七》言：“雨濕泛潮外來，水谷聚濕內(nèi)起，兩因相湊，經(jīng)脈為痹，始病繼以瘡痍，漸致痿軟筋弛，氣隧不用。”另一方面寒濕侵襲入里，或素體脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，水寒深入筋骨，寒濕與氣血混處，筋脈失養(yǎng)為痿?！斗N福堂公選醫(yī)案》言：“陰寒襲入右肢，肉瞤筋惕而痛”，或久病耗傷，陽明胃絡(luò)空乏，無以束筋利關(guān)節(jié)而為痿，如《臨證指南醫(yī)案·卷七》言：“下焦痿躄，先有遺泄?jié)癔?，頻進(jìn)滲利，陰陽更傷?！币话愣?，根據(jù)病程和體質(zhì)的差異，痿證發(fā)病初期或陽熱體質(zhì)者，多為濕熱；病程晚期或陽虛體質(zhì)者，多為寒濕，誠如《臨證指南醫(yī)案·卷五》篇華岫云所按：“宜辨其體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實?！?/p>

1.3 臟腑虛損，厥陰風(fēng)動 由于痿證病程漫長，多見虛實錯雜，本虛標(biāo)實之證。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主動主升，又為五臟之賊，臟腑虧虛易致陰陽失和，虛風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)肢體震顫、麻木、拘攣等“內(nèi)風(fēng)”之象。葉天士以“陽化內(nèi)風(fēng)”之說論治雜病，具體而言，痿證“厥陰風(fēng)動”可分為陽明脈空、肝腎虧虛、脾腎陽虛3 種類型[3]。首先，肝為起病之源，胃為傳病之所，陽明脈絡(luò)空虛，則肝風(fēng)肆虐無制，耗傷胃陰，其發(fā)病既有肝風(fēng)上逆之證，兼有胃陰虧虛之象，久則陽明無以主潤宗筋而利關(guān)節(jié)，如“陽明脈空，厥陰風(fēng)動，自右肩臂漸及足跗痿躄”。其次，肝腎精血虧虛，水不涵木，水虧則木旺生風(fēng)，筋脈失于濡養(yǎng)則經(jīng)絡(luò)牽掣，拘攣風(fēng)動，《臨證指南醫(yī)案·卷七》言：“語言出聲，舌絡(luò)牽強(qiáng)，手足痿軟，不堪動作。是肝腎內(nèi)損，漸及奇經(jīng)諸脈，乃痿痹之癥?！痹俅危⒛I陽虛，寒從中生，陽虛則水濕不運(yùn)，中土不固，肝木亦虛，土虛則木動，木動則風(fēng)搖，其本在脾，其標(biāo)在肝，出現(xiàn)眩暈怔忡、肢體麻木、足肢行走無力的“風(fēng)虛”之證，正如《臨證指南醫(yī)案·卷七》所言：“積勞久傷陽氣，肝風(fēng)內(nèi)動，勢欲痿厥。”

1.4 久病入絡(luò)，奇脈空虛 葉天士重視絡(luò)脈病變，認(rèn)為絡(luò)為聚血之所，久病則血傷入絡(luò)，如《葉氏醫(yī)案存真·卷一》言：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必有瘀閉。”在痿證的病機(jī)演變過程中，邪氣稽留或久病氣虛血瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為脈絡(luò)瘀阻證，正如《臨證指南醫(yī)案·卷七》所言：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣。”葉氏指出，奇經(jīng)八脈隸于肝腎，肝腎精血互化，奇脈溢蓄精血，二者互相影響。由于久病肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，必然導(dǎo)致“肝腎精氣受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力”，其中尤以腎督陽虛與沖脈虛寒的病變?yōu)榈湫?。腎陽虧虛，精血內(nèi)怯，督脈失約，筋脈失養(yǎng)，《臨證指南醫(yī)案·卷七》言：“腎虛收納少權(quán)，督脈不司約束，陰火上泛，內(nèi)風(fēng)齊煽。久延痿厥沉疴，病根在下?！迸R證多見腰背墜脹冷痛，痠軟無力，甚至痿廢之象。沖為血海，隸于陽明，沖脈虛寒者，沖氣不安其位，浮火上逆，可見上焦喘滿嗆嗽，下焦肢體常冷，痿廢無力，兼見女子經(jīng)事淋漓、帶下頻多、宮冷不孕之證，正如《臨證指南醫(yī)案·卷七》所言：“女子五七年歲，陽明日衰。今天癸將絕年歲，脈絡(luò)少氣”，出現(xiàn)“右肢跗足無力如痿，交子夜痰多嗆嗽，帶下且頻”。

2 痿證論治

2.1 辛開苦降，清利三焦 濕邪致痿，證分寒、熱，故其論治雖各有側(cè)重，但皆宜以祛除濕邪為首要目的。葉天士主張以三焦分消法治療濕邪為患的病證，正如《臨證指南醫(yī)案·卷五》所言：“開上郁，佐中運(yùn)，利腸間，亦是宣通三焦也”，故其論治濕熱致痿者，多辛苦氣寒并用，取苦味降泄以逐濕，辛香以逐穢，辛寒以泄熱，廓清三焦?jié)駸?。對于濕熱浸淫，阻滯?jīng)脈者，治宜清宣濕熱，方如豆卷滑石方（豆卷、滑石、杏仁、通草、防己）；濕熱沉伏下焦者，氣化失常，癥見少腹腫硬，二便不利，兩足沉重等證，治宜辛開苦燥，以清利濕熱，方如茵陳黃柏方（茵陳、黃柏、蠶沙、防己、寒水石等）。葉氏不僅繼承了《素問·痿論》“治痿獨(dú)取陽明”治療原則，重用石膏、寒水石、滑石以清泄陽明，如《臨證指南醫(yī)案·卷七》言：“使陽明氣爽，斯清陽流行不息，肢節(jié)脈絡(luò)舒通，而痿痹之根盡拔，”且多運(yùn)用木防己湯加減，由此開辟了清化三焦?jié)駸?，宣通?jīng)絡(luò)治痿的新思路。

2.2 苦辛溫燥，溫陽逐濕 濕邪為患，不僅易于阻滯氣機(jī)，且日久損傷脾胃陽氣，深入筋骨，傷及腎陽，《溫?zé)嵴摗酚醒浴皾袷t陽微”。陽虛寒濕下注，阻滯筋脈則生肢體痿軟、麻痹之證，如《臨證指南醫(yī)案·卷五》言：“陽傷痿弱，有濕麻痹，痔血?！比~天士治療痿證寒濕證，恒用苦辛溫燥，溫陽逐濕之法，又名“劫胃水法”，以術(shù)姜苓附湯加味為基本方。全方用附子、干姜溫陽；茯苓、蒼術(shù)逐濕；厚樸、陳皮燥濕健脾，其中葉天士常將蒼術(shù)、附子、茯苓三藥配伍，認(rèn)為其善于逐寒濕之痿痹。需要指出的是，“劫胃水法”由附子理中湯化裁而來，因中陽虛而濕濁壅滯，故去甘守礙濕的白術(shù)、人參、甘草，而用蒼術(shù)代替白術(shù)，加通陽利濕的茯苓。本法所針對的證以寒濕內(nèi)聚，中陽虛損，濕濁下流，奇經(jīng)不固為基本病機(jī)[4]，其關(guān)鍵是用苦辛溫燥之藥溫陽通陽、燥濕健脾。脾胃陽氣溫通，水濕濁邪得祛，陽布水行，則痿證可除，誠如《葉氏醫(yī)案存真·卷一》所言：“太陰脾臟，此臟為柔臟，陽動則能運(yùn)?！?/p>

2.3 通陽攝陰，調(diào)補(bǔ)奇經(jīng) 痿證病程日久，肝腎精血虧虛，多累及下元，奇脈不固。葉氏結(jié)合奇經(jīng)病的診治原則，認(rèn)為通陽攝陰，調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)為治療痿證奇經(jīng)病證的首要大法[5]，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“久病宜通任督，通攝兼施”“沖任虛寒而成痿者，通陽攝陰，兼實奇脈為主”。一方面，腎督虛寒者，首選鹿茸類藥，主用鹿茸、鹿角膠、鹿角霜，認(rèn)為“鹿性陽，入督脈”，《臨證指南醫(yī)案·卷六》言：“鹿茸自督脈以煦提，非比姜附但走氣分之剛暴，驅(qū)邪益虛，卻在營分?！薄督{雪園古方選注》亦言：“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補(bǔ)腎脈之血。”同時常配用辛潤之當(dāng)歸，補(bǔ)養(yǎng)肝腎之中宣通絡(luò)脈；或配用茴香芳香通絡(luò)，開竅化濕，以其為“芳香入陰之品，乃能抵下焦而升陽”。另一方面，任脈虧虛者，首選龜甲補(bǔ)任脈，《絳雪園古方選注》言其“潛通奇經(jīng)，伏藏沖任之氣，使水不妄動”。并常配阿膠峻補(bǔ)真陰或鹿角霜通督脈之氣。葉氏反對一味蠻補(bǔ)，主張通補(bǔ)兼施，寓流通氣血于峻補(bǔ)之中，喜用金剛丸（萆薢、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子）治療痿證，所選藥物既能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，能通達(dá)奇經(jīng)，又利濕泄?jié)幔兄叙糇C因機(jī)。誠如《臨證指南醫(yī)案·卷九》所言：“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例?！?/p>

2.4 脾腎同治，柔肝息風(fēng) 痿證虛風(fēng)內(nèi)動者，筋脈失養(yǎng)而拘攣者，葉氏多注重脾腎同治，柔肝息風(fēng)。首先，脾腎陽虛，上下交損而動風(fēng)者，治宜脾腎雙補(bǔ)，使中運(yùn)固攝，方用繆希雍脾腎雙補(bǔ)丸?！睹級厶梅桨浮费裕骸胺采碇衅㈥栆藙樱瑒觿t運(yùn)；腎陽宜藏，藏則固，斯為命根?！薄杜R證指南醫(yī)案·卷二》亦稱：“下焦陰陽，宜潛宜固，中焦?fàn)I衛(wèi)，宜守宜行。”該方證的特點是在補(bǔ)益脾氣的基礎(chǔ)之上，平補(bǔ)腎氣，且用芡實、蓮子、山萸肉、五味子等酸溫收斂固澀之品以柔肝、斂肝息風(fēng)。其次，肝腎虧虛，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動者，治宜滋水涵木，柔肝熄風(fēng)，方用六味地黃丸加減，如癥見喑啞而痿者，用河車大造丸。葉天士從肝腎各自的生理特性出發(fā)，認(rèn)為肝主疏泄、喜涼，腎主藏納，喜溫，肝陽宜清宜潛，腎陽宜溫宜固，肝腎精血虧虛者應(yīng)補(bǔ)、潤、收、攝[6]，正如《葉氏醫(yī)案存真》所言：“肝血腎精之損，凡腎當(dāng)溫，肝宜涼，腎主藏納，肝喜疏泄，收納佐以流通，溫腎涼肝，是此病治方之大法?！笨傊?，對于痿證臟腑虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動者，葉氏以介類之潛固、酸味之收斂、甘味之息風(fēng)、咸味之下引、厚味之填陰諸法合用，大大拓展了痿證的治療思路，值得后人借鑒。

3 痿證用藥

3.1 重用血肉有情之品 葉氏痿證用藥，首重血肉有情之品，即動物藥中具有補(bǔ)益精氣作用者?！端貑枴づK氣法時論》言：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)益精氣?！逼渲小拔逍蟆笨梢暈閯游锶胨幍臑E觴。由于痿證病程遷延，常致肝腎精血虧虛，形質(zhì)損傷，草木之藥往往難以奏效，如《葉氏醫(yī)案存真》言：“由勞傷其腎，耗奪腎陰，當(dāng)以內(nèi)養(yǎng)為主，非草木之藥所能挽回?！本科渚売桑糇C精血虧虛，八脈損傷，已近虛勞之證，草木之藥難以填補(bǔ)精血，正如《臨證指南醫(yī)案·卷一》所言：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)……且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血。”因此，葉氏廣泛使用鹿茸、鹿角霜、羊肉、虎骨、龜板、紫河車等血肉有情之藥以充養(yǎng)生氣，葉氏更將仲景當(dāng)歸生姜羊肉湯作為其通補(bǔ)奇經(jīng)治療痿證的重要方劑，大為拓展了此方的適應(yīng)范圍。需要指出的是，血肉有情之品多為味厚質(zhì)靜，填精益髓之物，使用之際必須注意病人之胃納，如《葉氏醫(yī)案存真》言：“胃氣尚好，可與填精固下?！?/p>

3.2 酌用蟲蟻搜剔之味 痿證后期，邪留絡(luò)脈，必與血結(jié)，導(dǎo)致絡(luò)血瘀滯，留邪難去的絡(luò)脈病變，葉氏酌情選用蟲蟻搜剔之味以逐散絡(luò)中伏邪。《臨證指南醫(yī)案·卷四》言：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！毕x蟻藥多靈動迅速，凡飛者，善于升透疏散；凡走者，善于降泄開破[7]，此類藥物還分有血、無血之別，無血者如蜂房、僵蠶等善走氣分，有血者如蜣螂、土鱉蟲等善走血分，但都屬靈動之性。痿證血絡(luò)瘀滯者，主客交混，難以驟攻，需堅持用搜剔動藥緩圖，如麝香、全蝎、地龍、穿山甲、土鱉蟲、蜣螂、蜂房等皆可選用，方如許叔微之麝香丸。蟲類藥可以深入陰分絡(luò)脈，向陽分疏通逐邪，宣通氣血，從而分離絡(luò)中邪與血結(jié)的病機(jī)態(tài)勢，誠如《葉氏醫(yī)案存真》所言：“久則氣血與邪混亂，草木不能逐邪，古人取蟲蟻佐芳香，直攻筋骨?！?/p>

3.3 通用辛散宣通之物 痿證無論虛實，其用藥皆通用辛散宣通之物。首先，對于濕邪為患致痿者，無論是芳香化濕逐穢、還是辛通開氣宣濁，抑或通陽利濕、宣清導(dǎo)濁，其治法用藥皆注重給濕邪以出路，三焦分消?！稖?zé)嵴摗费裕骸巴庑拔唇猓锵冉Y(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宜通氣滯……具流動之品可耳?！奔词侵赣眯辽㈤_泄之藥分消三焦?jié)駸嶂x。其次，臟腑精氣虧虛致痿者，在補(bǔ)益肝腎奇經(jīng)的同時，葉氏多加入具有通絡(luò)之性的藥物，使氣血流暢調(diào)和而能入絡(luò)，《眉壽堂方案選存》言：“奇經(jīng)不為固束，急急溫補(bǔ)固攝，仍佐通藥，其力可到八脈?！背Ｓ媒⑿≤钕?、石菖蒲、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、牛膝、茯苓、肉桂、細(xì)辛等，此類藥物既能防止補(bǔ)益藥物滋膩礙胃戀邪，又具有宣通脈絡(luò)氣機(jī)，流通臟腑氣血之妙用，正如其所言“冀下元之陽、八脈之氣，收者收，通者通”。

4 結(jié)語

自《內(nèi)經(jīng)》時代到明清時期，痿證的辨治體系已日趨完備。痿證病因以外感和內(nèi)傷兩類為主，外邪多以濕熱為患，內(nèi)傷則以肝腎虧虛為主，因此其治療也應(yīng)以清濕熱、補(bǔ)肝腎為主，俞震《古今醫(yī)案按》稱葉氏治痿“不外清濕熱、益肝腎”，此語只言其大略，而未見其細(xì)微之處。葉天士通過臨床實踐，將溫病與雜病辨治綱領(lǐng)貫穿于痿證的理法方藥體系之中，創(chuàng)立“絡(luò)熱則痿”“虛風(fēng)內(nèi)動”“奇脈空虛”的病機(jī)學(xué)說，治療上則另辟“調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)”“溫陽逐濕”“柔肝息風(fēng)”的治則，由此形成別具一格的辨治特色，大為拓展了中醫(yī)治痿的思路與方法，對當(dāng)下痿證的診療也具有較高的參考與借鑒意義。