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仲景“肝脾同調(diào)”在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

2022-11-26 06:44劉建平郎曉猛趙蒙蒙王玉婷崔澤華董紫薇楊貴真
吉林中醫(yī)藥 2022年6期
關(guān)鍵詞:中焦傷寒論氣機(jī)

焦 紅,劉建平,郎曉猛,趙蒙蒙,王玉婷,崔澤華,董紫薇,楊貴真

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院,石家莊 050091;2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬河北省中醫(yī)院,石家莊 050011;3.河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,石家莊 050011)

肝脾關(guān)系可追溯至《難經(jīng)·七十七難》:“見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實(shí)其脾氣,無令得受肝之邪也?!备蔚氖栊棺饔糜绊懼⑽傅纳褰禎岷瓦\(yùn)化,肝脾功能失和以肝失疏泄、脾失健運(yùn)為核心病機(jī),影響中焦氣機(jī),氣機(jī)不暢而五臟均受影響,致人失安和。此時(shí),需通過“調(diào)和肝脾”而達(dá)到“安和”狀態(tài),但“調(diào)和肝脾”并非單一的以補(bǔ)脾來治療或預(yù)防肝病[1],而是以肝脾同調(diào)為主。所謂“補(bǔ)脾”含義有兩層:一是脾虛而補(bǔ)之,二是使四季脾旺不受邪而顧脾?!案尾 庇刑搶?shí)之分,對(duì)其虛實(shí)的不同,采用不同的肝脾調(diào)法。

1 肝脾關(guān)系探析

《素問》云:“濕傷脾,怒勝思……甘傷肉,酸勝甘”,體現(xiàn)了肝脾五行相克的關(guān)系。生理意義上使肝脾間保持應(yīng)有的平衡,防止偏盛之弊;在病理意義上,木太過可以乘土,土太過也可反侮木,木與土之間失去應(yīng)有的平衡[2]。從五行相克角度考慮,肝脾失調(diào)可分為2 種,一是木克土而導(dǎo)致的脾虛,即《素問》所謂,“氣有余,則制己所勝”;二是脾土反侮肝木導(dǎo)致的木虛土乘,即所謂“其不足,則己所不勝侮而乘之”。

經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬于五臟六腑,表里相合,將五臟六腑與四肢百骸聯(lián)系成為一個(gè)有機(jī)的整體,以此為通道運(yùn)行氣血,調(diào)和營衛(wèi),平衡陰陽,使人體各部的功能活動(dòng)得以保持協(xié)調(diào)穩(wěn)定。足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后叢毛處,上行小腿內(nèi)側(cè)與太陰脾經(jīng)相交于三陰交,肝經(jīng)與脾經(jīng)因經(jīng)絡(luò)循行相聯(lián)系,在功能上相互影響。

《四圣心源》云:“肝隨脾升,膽隨胃降?!比粽f脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐,那么肝膽則是維持樞紐通暢的重要環(huán)節(jié)。脾升胃降,使中焦氣機(jī)斡動(dòng)旋轉(zhuǎn),在肝膽升降配合下,氣機(jī)周流不息,上下運(yùn)行暢通。如《血證論》曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化,設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥在所難免。”肝的疏泄功能正常能促進(jìn)脾胃的升清降濁,幫助飲食物的消化吸收。《素問·經(jīng)脈別論篇》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。”肝血充足,肝體得脾精的柔潤,使肝氣沖和條達(dá),不致剛烈;肝不藏血,全身失養(yǎng),筋脈失濡,可致肝經(jīng)循行部位經(jīng)氣受阻等多方面的異常。

2 消化系統(tǒng)疾病與肝脾的關(guān)系

消化系統(tǒng)主要包括食管、胃、腸等消化管及肝、膽、胰等消化腺,消化系統(tǒng)疾病是臨床常見的一大類疾病,如急慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、胃食管反流病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、功能性腹瀉、功能性便秘、急慢性膽囊炎、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎等?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為腦腸軸互動(dòng)及精神心理因素在消化系統(tǒng)疾病中有重要作用,成為現(xiàn)代社會(huì)具有代表性的一類致病因素[3-5]。

中醫(yī)學(xué)中沒有“消化系統(tǒng)”疾病一詞,但根據(jù)其不同的病位及癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”“反酸”“泄瀉”“脾約”“黃疸”“腹痛”“胰癉”“脾實(shí)”“結(jié)胸”等范疇。肝脾失調(diào)為本類疾病的重要病機(jī)。肝脾在五行中相互克制,功能上相輔相成,經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系,肝脾二臟對(duì)人體氣機(jī)升降、水液代謝、血液運(yùn)行有著重要的調(diào)節(jié)作用。肝脾居于中焦,調(diào)理中焦氣機(jī),因此肝脾失調(diào)常以中焦氣機(jī)失常多見,表現(xiàn)為胃痛、噯氣、呃逆、痞滿、嘔吐等,《沈氏尊生書》云:“胃痛,邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也?!逼浯胃螝獠贿_(dá),郁而生熱,傳于脾土,則水谷精微不能正常輸布,積聚于中焦,木郁不能泄水,故水濕內(nèi)蘊(yùn),加之以熱,則多見泄瀉,黃疸、結(jié)胸等證[6],如《四圣心源》中所描述的:“土性濕潤,疏之以木氣,則土不過濕?!?/p>

3 “肝脾同調(diào)”方證分析

3.1 肝病傳脾

3.1.1 木旺乘土 木旺乘土的本質(zhì)為肝實(shí),表現(xiàn)為肝氣生發(fā)太過,肝氣逆亂,可見肝氣犯胃之證,仲景以小柴胡湯和解少陽,和胃降逆,被后世醫(yī)家譽(yù)為“和劑之祖”?!秱摗吩疲骸皣I而發(fā)熱者,小柴胡湯主之”“寒熱往來,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛……小柴胡湯主之。”小柴胡湯為少陽證的代表方,治療少陽病,邪入少陽膽腑,膽火內(nèi)郁,三焦失暢,樞機(jī)不利。方中柴胡、黃芩合用,能解少陽半表半里之邪;半夏、生姜和胃降逆止嘔;人參、甘草、大棗益氣和中,且扶正祛邪,全方疏利氣機(jī),條暢肝脾,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。肝脾氣機(jī)調(diào)暢,則三焦通暢,正氣抵御外邪的作用才能充分發(fā)揮,調(diào)和肝脾之法,不僅在于和解少陽,更在于對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)理[7]。

仲景之大柴胡湯為小柴胡湯證兼見陽明腑實(shí)證的代表方,大柴胡湯證的病機(jī),為實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)中焦,腑氣不通,而導(dǎo)致氣機(jī)上逆,此時(shí)順應(yīng)機(jī)體而驅(qū)邪,就要通腹氣開結(jié)氣,大柴胡湯正合此機(jī)?!秱摗吩疲骸案怪袧M痛者,此為矢也,當(dāng)下之,宜大承氣、大柴胡湯”“腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大柴胡、大承氣湯”。相比小柴胡湯,大柴胡湯治療上偏于瀉中焦實(shí)結(jié),所以在用柴胡疏泄肝膽治療少陽證的基礎(chǔ)上,去掉人參、甘草等補(bǔ)藥,加入枳實(shí)、芍藥、大黃等通腑瀉下之藥,打通結(jié)滯,使方劑組成偏于少陽陽明[8]。

3.1.2 土虛木乘 土虛木乘則見于脾胃虧虛,肝氣橫逆犯脾,臨床多見腹痛泄瀉諸癥。桂枝湯為仲景群方之魁,諸多醫(yī)家將本方譽(yù)為“眾方之祖”,分析桂枝湯組成不難發(fā)現(xiàn),本方亦有調(diào)和肝脾之效。黃元御認(rèn)為桂枝“入肝家而行血分,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁,善解風(fēng)邪,最調(diào)木氣,升清陽脫陷,降濁陰沖逆”。《傷寒論》云:“太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯?!比羝⑽笟馓摚瑒t肝血亦不足。風(fēng)為東方木,風(fēng)氣通于肝,桂枝于本方中疏風(fēng)解表,其味溫又可溫補(bǔ)脾胃之陽;芍藥酸苦微寒,入肝脾經(jīng),養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;生姜、大棗、甘草補(bǔ)益脾胃?!拔笧樾l(wèi)之本,脾為營之源”,土木相和,脾胃亦安,則營衛(wèi)生化,源源不絕。

若肝旺脾弱,兼見脾陽不足,則可用真武湯加減。真武湯證的特點(diǎn)是“脾陽虛且甚,木乘風(fēng)動(dòng)現(xiàn)?!闭嫖錅凇秱摗分杏袃商幷撌觯皇翘柌∑骸疤柌“l(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之?!倍巧訇幉∑骸吧訇幉?,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之?!迸R床上既有脾陽虛寒證如大便溏瀉、完谷不化、腹痛、畏寒喜暖、惡心欲嘔、舌淡苔白、脈沉細(xì)等,也有“頭暈、身瞤動(dòng)、振振欲擗地”之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)表現(xiàn)。治宜溫陽健脾,柔肝平肝。方中附子、白術(shù)、茯苓溫陽健脾,用生姜溫脾散寒,降逆和胃止嘔,白芍養(yǎng)血柔肝,補(bǔ)肝體以制其陽用,抑制上沖之肝氣,起到柔肝緩急止痛之功。

若太陰陽虛,兼見肝氣上沖,氣有余便是火,肝氣亦上逆化火,橫沖犯脾[9]。如葉天士所言:“陽明胃土已虛,厥陰肝風(fēng)振動(dòng)內(nèi)起,久病而為飧泄?!蔽笧樗戎?,肝風(fēng)消灼于胃,必耗其津液而欲以水救之,遂可使倉廩空虛,癥見“消渴,氣上撞心,心中疼熱”等,形成厥陰病的上熱下寒之證,治療此證時(shí)切勿一味溫脾或?yàn)a肝,唯溫陽健脾與清肝抑肝共舉,方能收效,方用烏梅丸以行抑木扶土之功。肝為厥陰風(fēng)木之臟,風(fēng)者氣之變也,厥陰為病,宜扶正祛邪,補(bǔ)瀉兼施。仲景提出“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”的原則,故方中以味酸之烏梅養(yǎng)陰生津而柔肝,由于“肝為剛臟,內(nèi)寄相火,非純剛所能折,陽明臟,非剛藥不復(fù)其體”,方中黃芩、黃連、人參、干姜取瀉心湯之寒熱同調(diào)之意,蜀椒、附子、細(xì)辛、桂枝溫中補(bǔ)虛散寒。故“烏梅丸寒熱剛?cè)嵬?,為治厥陰、防少陽、護(hù)陽明之全劑”[10]。

《傷寒論》載:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”“陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛……先與小建中湯”。小建中湯以甘溫除熱之勢,溫中補(bǔ)虛,和里緩急,治療中焦虛寒,肝胃不和之證。這里的肝胃不和,系中焦脾胃陽虛,土虛木乘,肝木相火離位妄動(dòng),陰火上擾脾陽之證,故見“陽脈澀,陰脈弦”“手足煩熱”“口燥咽干”等癥[11]。李東垣認(rèn)為小建中湯“以芍藥之酸,于土中瀉木為君,飴糖、炙甘草甘溫補(bǔ)脾養(yǎng)胃為臣”。小建中湯健運(yùn)中焦脾陽,同時(shí)補(bǔ)肝體以制肝陽,使相火安位[12]。

若肝胃臟腑俱寒,則可見陽明中寒,濁陰上逆所致的食谷欲嘔之證,《傷寒論·厥陰病脈證并治》中提到:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”[13]。仲景認(rèn)為吳茱萸湯善于散寒除飲、降逆化痰,以除中、上二焦之寒痰冷飲之氣。吳茱萸湯可以用于治療太陰病、少陰病、厥陰病等三陰病的虛寒證。偏太陰病者,見胃中冷、不能食、飲水則噦、嘔吐吞酸、手足汗出、大便初硬后溏、脈弱或關(guān)脈弦、遲;偏于少陰病者,可見嘔吐、下利、手足逆冷、煩躁欲死;偏厥陰病者,見干嘔、頭痛、腹痛、胸悶脅脹、吐涎沫等。方中吳茱萸散肝胃陰寒,并可調(diào)達(dá)肝氣,使?jié)彡幹皻w于原位;人參、大棗安中養(yǎng)脾,又可調(diào)補(bǔ)氣血,甘草調(diào)和諸藥。本方雖組方精簡,但表里同調(diào),臟腑兼治,能溫胃暖肝,調(diào)補(bǔ)氣血。

3.1.3 木郁土壅 木郁土壅即肝脾不調(diào)之證。肝屬木,脾胃屬土,脾以升清,胃以降濁,中焦氣機(jī)斡旋有賴于肝之疏泄,因此“土壅”與“木郁”常互為因果。臨床常由情志不遂,肝氣郁滯,肝郁日久,疏泄不及,助脾運(yùn)化無力,脾失健運(yùn),而致中焦氣機(jī)不暢,治療以疏肝運(yùn)脾為主。本證常見于消化系統(tǒng)疾病伴焦慮、抑郁狀態(tài)的人群,可歸屬于中醫(yī)學(xué)情志病的范疇,治療以疏肝理氣為主,兼顧調(diào)理中焦氣機(jī)。肝氣不疏,則影響中焦脾胃的運(yùn)化,水液代謝異常,痰凝氣滯,上逆于咽喉[14],可見梅核氣。《金匱要略》云:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之?!焙笫泪t(yī)家認(rèn)為半夏厚樸湯除了用于痰氣交阻之梅核氣外,方中藥物均以行氣燥濕為主,佐以溫中止嘔之生姜,兼可制半夏之毒性,增強(qiáng)理氣寬中除滿功效,可治療多種脾胃疾病[15]。

若肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,導(dǎo)致陽氣郁閉于內(nèi),發(fā)為厥證,證見手足厥冷、脘腹疼痛,泄利下重,脈弦,仲景以四逆散主治之。四逆散證雖與吳茱萸湯證均有一派寒象,但四逆散方中以理氣之品調(diào)達(dá)氣機(jī),則陽氣得以外達(dá),故四逆散證雖有寒象,但無陽虛之實(shí);而吳茱萸湯證則不然,方中以溫中補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)血中藥為主,可見實(shí)為陽虛之證。四逆散以調(diào)和肝脾法,使肝氣條達(dá),郁陽得伸,厥冷自除,同時(shí)氣機(jī)通暢,則脘腹疼痛,泄利下重自愈[16]?!秱摗吩唬骸笆肿阖屎}細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之?!毕啾人哪嫔⒅首C,當(dāng)歸四逆湯之厥多表現(xiàn)為“四肢厥冷”,可見本方不僅有陽郁之證,進(jìn)一步發(fā)展為因郁至虛的血虛寒厥之證。因厥陰為藏血之經(jīng),脾陽主四肢之末,血虛得補(bǔ),寒邪得散,則經(jīng)脈得通,四肢漸溫。

3.2 脾病傳肝 脾病傳肝常指由于脾運(yùn)化失調(diào),水濕內(nèi)蘊(yùn),影響肝氣疏泄而致病,治療以健脾化濕為主,兼疏肝理氣、清肝瀉火?!镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽敢徊?,五臟并亂?!薄端貑枴庳收摗吩疲骸捌⒁茻嵊诟?,則為驚衄?!逼⑻撌н\(yùn),濕邪內(nèi)阻,日久則郁而化熱,濕熱困阻肝膽,肝失疏泄,膽汁泛溢,發(fā)為黃疸。正如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中首載:“陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之”[17]。仲景認(rèn)為陽明病若汗出,則不至發(fā)黃,若僅局部汗出,此為熱郁不能宣外,三焦氣化失司,濕熱熏蒸肝膽,膽熱液泄,導(dǎo)致發(fā)黃。茵陳主入肝膽,梔子主入心,大黃主入腸胃,三藥均為苦寒之品,主瀉熱邪,又各有專長,清肝胃濕熱[18]。

梔子柏皮湯亦為仲景治療濕熱黃疸的經(jīng)方,《傷寒論》曰:“傷寒身黃發(fā)熱,梔子柏皮湯主之。”仲景認(rèn)為發(fā)黃總由濕熱郁結(jié)在里,肝膽疏泄失職,膽汁外溢所致。本方為濕熱發(fā)黃熱重于濕,梔子、黃柏善于清利肝膽濕熱,炙甘草可甘溫和中,以防梔、柏苦寒,損傷脾胃,諸藥配伍瀉肝與護(hù)胃兼施,則清利濕熱的同時(shí)不至傷脾胃陽氣,肝脾兼顧。

濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣機(jī)不暢,熱毒深陷血分,下迫大腸,見下痢膿血、赤多白少之癥,治以白頭翁湯清熱涼血止痢。如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》所云:“熱利下重者,白頭翁湯主之?!薄跋吕嬎?,以有熱故也,白頭翁湯主之。”白頭翁湯證為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑,通降失利,氣血阻滯,腸道脂膜腸絡(luò)受損所致。汪昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》云:“此足陽明、少陰、厥陰藥也。白頭翁苦寒能入陽明血分,而涼血止痢;秦皮苦寒性澀,能涼肝益腎而固下焦;黃連涼心清肝,黃柏瀉火補(bǔ)水,并能燥濕止痢而厚腸,取寒能勝熱,苦能堅(jiān)腎,澀能斷下也?!?/p>

4 小結(jié)

土爰稼穡,化氣生血,可培養(yǎng)肝體,肝與脾生理上相互依賴,協(xié)調(diào)氣機(jī),促進(jìn)運(yùn)化,使中焦功能正常。仲景繼承了《難經(jīng)》的思想,提出關(guān)于以調(diào)和肝脾為中心思想防止疾病傳變的治療原則,即肝脾同調(diào),根據(jù)其病機(jī)的不同,均有不同的側(cè)重點(diǎn),或以瀉肝為主,或以補(bǔ)脾為主,然而補(bǔ)脾亦有補(bǔ)脾氣和補(bǔ)脾陽之分[19]。肝脾關(guān)系的協(xié)調(diào)在中焦疾病的治療中尤為重要,所謂肝虛、肝實(shí)皆可傳脾,根據(jù)肝虛實(shí)的不同,實(shí)脾也有不同的方法,肝實(shí)者實(shí)脾即為補(bǔ)脾,肝虛者實(shí)脾更偏向于調(diào)脾,臨床將此法運(yùn)用得當(dāng),使肝脾調(diào)和,中焦病癥得愈。

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