周榮易，馬丙祥*，王嬌嬌，張永婷

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院，鄭州 450000）

瘟疫類疾病是人類健康和社會(huì)穩(wěn)定的巨大威脅，其爆發(fā)性、傳染性的特點(diǎn)能夠給人體帶來(lái)極大傷害和心理恐懼，造成社會(huì)不安，影響社會(huì)發(fā)展。自古以來(lái)，由瘟疫爆發(fā)導(dǎo)致的悲劇在歷史上不勝枚舉，中醫(yī)從誕生至今數(shù)千年來(lái)持續(xù)同瘟疫作斗爭(zhēng)。中醫(yī)對(duì)瘟疫類疾病的認(rèn)識(shí)早有著述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”，吳鞠通《溫病條辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也?！蔽烈摺胺莻瑢贊駵囟夂铣?，熱而不冷……乃天地之雜氣也……觸人不可名狀……中人人病，中物物傷”，將瘟疫與傷寒分而論之。至清代，隨著對(duì)瘟疫類疾病理論及臨床研究的不斷深入，溫病學(xué)家戴天章博采眾芳，在《廣瘟疫論》中進(jìn)一步明確傷寒與瘟疫在發(fā)病、辨證、治法上皆有不同，對(duì)時(shí)疫發(fā)熱的辨證論治思維獨(dú)到，對(duì)后世以發(fā)熱為最常見癥狀的時(shí)疫防控大有裨益。從2003 年的“非典疫情”至現(xiàn)在仍在國(guó)外猖獗的新型冠狀病毒肺炎疫情，中醫(yī)藥在我國(guó)疫情防控及疾病救治中發(fā)揮重要作用，我國(guó)疫情的快速有效控制體現(xiàn)出中醫(yī)藥防控時(shí)疫的經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢(shì)[1-2]。《廣瘟疫論》作為中國(guó)歷代溫病防治經(jīng)驗(yàn)的集大成者，其所記載的時(shí)疫辨證論治思維具有重要指導(dǎo)意義。在當(dāng)今特殊的全球疫情背景，重讀《廣瘟疫論》并簡(jiǎn)明扼要概括其“時(shí)疫發(fā)熱”辨證思維精要，對(duì)進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥抗疫優(yōu)勢(shì)具有重要指導(dǎo)借鑒意義。

1 《廣瘟疫論》其書

《廣瘟疫論》為清初著名溫病學(xué)家戴天章所撰，戴天章（1644－1722），字麟郊，晚號(hào)北山，人稱北山先生，江蘇上元（今江蘇江寧區(qū)）人，為清代著名溫病學(xué)家。據(jù)記載：“戴為邑庠生，少師林青雷習(xí)舉子業(yè)，好學(xué)強(qiáng)記，所讀史能通部逆背，如瓶瀉水狀……求有用之學(xué)，知天文、地理……尤精醫(yī)理，博覽深思，活人無(wú)算?！贝魈煺伦鸪缑鞔鷾夭W(xué)家吳又可，稱贊其“貫通古今，融以心得……揭日月于中天”。其一生著書十余部，以《廣瘟疫論》影響最廣，該書以發(fā)揚(yáng)吳又可《瘟疫論》學(xué)術(shù)思想為目的，成書后多散軼，于乾隆年間被坊刻為歙縣鄭奠一之書，保留原文更名為《瘟疫明辨》，后經(jīng)戴氏后人校刻行世，以糾訛傳而正名[3]。全書共四卷，條理明晰，論述精當(dāng)，理、法、方、藥完備，自成一家。書中確立的辨瘟疫與 風(fēng)寒之異及“時(shí)疫五辨”理論對(duì)后世影響巨大，亦是時(shí)疫發(fā)熱辨證論治的精髓?，F(xiàn)將戴氏“時(shí)疫發(fā)熱”辨證思維概述如下。

2 時(shí)疫發(fā)熱特征

吳又可《瘟疫論》認(rèn)為，瘟疫“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……乃天地之雜氣也……觸人不可名狀……中人人病，中物物傷”。瘟疫起病多從“口鼻而入，先中中焦”“從臟腑蒸出于肌表也”“從中道而變，自里出表”?！段烈哒摗访鞔_指出瘟疫發(fā)熱與傷寒迥異，其病因天地雜氣所傷，以“濕溫”二氣為主，熱而不冷，從口鼻而入，先中中焦。《廣瘟疫論》進(jìn)一步從病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳變方式等方面予以詳細(xì)說(shuō)明[4]。從病邪性質(zhì)而論，瘟疫“由伏氣而成，熱而不冷，其傷人也，熱蒸而腐敗，初起即宜涼解”。瘟疫發(fā)熱由伏氣而成，熱自內(nèi)生，熱或不著，蒸蒸發(fā)熱，易傷人氣津，發(fā)病即表現(xiàn)出臟腑受邪癥狀。從受邪途徑而論，瘟疫發(fā)熱源于伏氣，非外邪襲表所致，發(fā)病多由里出表，里邪俯伏，雖出表而里未必全無(wú)邪戀，且瘟疫性質(zhì)屬熱，熱性開泄，即便些許溫?zé)嶂皬谋矶耄惨组_腠理而直入里，表里邪具，故治療上戴氏提出“下不厭早，汗不厭遲”。主張?jiān)缬孟路ㄒ郧鍍?nèi)熱伏邪，以早為要，下不厭早；此外，瘟疫發(fā)熱因“濕熱二氣合成，蒸蒸而熱”，邪伏在里為主，易耗傷津液，雖出表而里未必全無(wú)邪戀，故即便使用辛涼發(fā)汗之法，需等待里邪漸出而后用，故“汗不厭遲”。而在治療中，若見熱治熱，妄用辛溫發(fā)汗之品，“始則引熱毒燎原，而為斑、衄、狂、喘，進(jìn)而傷其真陰而為枯槁、昏沉、厥逆諸危候”。從瘟疫傳變方式而論，瘟疫傳變復(fù)雜，表里交互，有“表而再表，里而再里”的傳變特征，瘟疫本從里出表，但雖出表而里未必全無(wú)邪戀，因此雖見表證，未有不兼見里證者。瘟疫發(fā)熱，表里俱可，具有蒸蒸而熱，易耗陰津，傳變復(fù)雜，表而再表，里而再里的特征，治療上宜遵從“下不厭早，汗不厭遲”的指導(dǎo)思想[5]。其發(fā)熱特征及治療方法與傷寒發(fā)熱截然不同。新冠肺炎疫情早期以“濕、毒、瘀、閉”為主要病機(jī)特征[1]，郁而發(fā)熱，纏纏綿綿，體現(xiàn)出瘟疫發(fā)熱的典型特征。依據(jù)《廣瘟疫論》瘟疫病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳變方式的描述，以“下不厭早，汗不厭遲”的指導(dǎo)思想辨證論治，或可有助于發(fā)熱的控制。

3 《廣瘟疫論》時(shí)疫發(fā)熱辨證論治思維探路

通常認(rèn)為“有一分發(fā)熱便有一分表證”，而時(shí)疫發(fā)熱中雖有表證發(fā)熱，亦有里證發(fā)熱、半表半里發(fā)熱、余邪不盡復(fù)出于表發(fā)熱、邪退正虛發(fā)熱的不同。因其里外雜合，表里同病，耗傷陰液，傳變無(wú)常，故時(shí)疫發(fā)熱的辨證論治較風(fēng)寒外襲更為復(fù)雜，辨證稍有偏差則易傷陰動(dòng)血。戴氏在《廣瘟疫論》[6]中總結(jié)出時(shí)疫發(fā)熱“氣、色、神、脈、舌苔”五辨思維，并結(jié)合表里辨證，建立了時(shí)疫發(fā)熱的辨證論治模式。

3.1 時(shí)疫發(fā)熱，首當(dāng)“五辨”《廣瘟疫論》卷一便指出：“時(shí)疫發(fā)熱，用藥最要清楚，此處頭緒不差，后傳變多危，救援亦易，不然難于收拾矣。凡見發(fā)熱，即當(dāng)辨其氣、色、神、脈、舌苔，為風(fēng)寒，為時(shí)疫……”時(shí)疫發(fā)熱，非傳統(tǒng)六經(jīng)辨證所及，當(dāng)“氣、色、神、脈、舌苔”五辨為首[7]。

3.1.1 辨氣 戴氏尊崇吳又可《瘟疫論》中時(shí)疫致病的“雜氣說(shuō)”，認(rèn)為瘟疫是“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”，故五辨首重辨氣。辨氣即根據(jù)起病時(shí)患者呼吸、分泌及排泄物所散發(fā)出的氣味是否聞及臭氣及異常氣味。戴氏認(rèn)為，瘟疫乃天地間的敗氣，侵襲人體，未經(jīng)衛(wèi)表直取中道，起病則“從中蒸達(dá)于外，病即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則蒸然一室，且專作尸氣”。瘟疫起病即有異常氣味，輕則口中臭穢噴人，重則酸腐血腥[8]。時(shí)疫發(fā)熱之氣與傷寒發(fā)熱之氣不同，傷寒發(fā)熱由表及里，初起多無(wú)異常氣味，中期邪入陽(yáng)明方可聞及臭氣，“風(fēng)寒，氣從外收斂入內(nèi)，病無(wú)臭氣觸人，間有作臭氣者，必待數(shù)日轉(zhuǎn)陽(yáng)明府證之時(shí)”。

3.1.2 辨色 氣與色往往反映人體的基本狀況，氣色俱佳則身體無(wú)恙。面色為五臟六腑營(yíng)氣所供，其色澤盈虧反映機(jī)體的調(diào)和狀態(tài)。戴氏明確提出：“風(fēng)寒，主收斂。斂則急，面色多繃急而光潔。瘟疫，主蒸散。散則緩，面色多松緩而垢晦?！蔽烈咂錃鈱贌?，火曰炎上，其氣蒸散，腠理開則肌膚松弛，濕溫相合，熏蒸肌表，則面色垢晦無(wú)光。瘟疫面色與傷寒“面色多繃急而光潔”截然不同，需加以辨別。

3.1.3 辨神 神乃精氣所化，主宰一身生命活動(dòng)，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，熱邪易擾神明。同時(shí)瘟疫發(fā)病多由里及表，郁而化熱，心為火臟，同氣相求，故疫邪內(nèi)襲極易神明受擾而見神志異常之癥[7]。“瘟疫初起，令人神情異常，而不知所苦。大概躁者居多，或如癡如醉，擾亂驚悸，及問(wèn)其何所苦，則不自知，即間有神清而能自主者，亦多夢(mèng)寐不安，閉目即有所見，有所見，即譫妄之根。緣瘟疫為天地邪氣，中人人病，中物物傷，故其氣?；枞肷袂橐病！?/p>

3.1.4 辨脈 發(fā)熱以表證居多，傷寒初起發(fā)熱脈或浮緊，或浮緩，或浮數(shù)，均見浮脈，內(nèi)傳入里則浮脈失而至數(shù)清。而時(shí)疫發(fā)熱則不然，初起“脈不浮不沉而數(shù)，寸大于關(guān)尺，熱在皮膚，捫之烙手，久按反輕”。由里及表則“脈或滑，或沉數(shù)，或洪滑，關(guān)尺盛于寸，熱必在肌肉、筋骨，初捫熱輕，久按熱甚”。瘟疫發(fā)熱多不見浮脈，至數(shù)模糊不清[9]。

3.1.5 辨舌苔 舌苔在瘟疫發(fā)病中變化較為明顯，易于辨證。瘟疫乃天地間的敗氣，侵襲人體，未經(jīng)衛(wèi)表直取中道，起病則從中蒸達(dá)于外，故舌苔往往先于病癥而出現(xiàn)，初起即體現(xiàn)出邪犯中焦臟腑之像，瘟疫初起“即有白苔且厚而不滑，或色兼淡黃，或粗如積粉”。這對(duì)瘟疫的早期辨病辨證極為重要，誠(chéng)如名醫(yī)吳坤安所述：“苔形粉白而厚四邊絳者，此溫疫證也”[10]。

3.2 辨“表、里、深、淺”時(shí)疫發(fā)熱具有表證、里證、半表半里發(fā)熱的特征，戴氏認(rèn)為：“然時(shí)疫見證，純表純里者少，表里夾雜者多?！睍r(shí)疫發(fā)熱多見由里出表，表里俱病現(xiàn)象，且具有“表而再表，里而再里”的傳變特征，表里辨證極為復(fù)雜。如何正確辨別表、里、深、淺？舌苔在瘟疫發(fā)病中變化最為靈敏，且瘟疫病人多不思飲食，對(duì)舌苔的干擾較少，故舌苔為表里辨證的重要依據(jù)。戴氏[6]指出：“若脈證夾雜模糊，難于分辨者，須以舌苔為據(jù)。初起舌苔薄白，或無(wú)苔而潤(rùn)，屬在表。白苔而濃，或兼微黃，或中黃邊白，或中黃尖白，或二、三色，屬在半表半里。黃苔、醬色苔、黑苔屬里。舌苔燥則不論何色皆屬里證?！睍r(shí)疫發(fā)熱非循經(jīng)傳變，傳統(tǒng)的表里辨證方法極難區(qū)分，以舌苔辨表里虛實(shí)，反應(yīng)靈敏，操作簡(jiǎn)便。

3.3 辨時(shí)疫愈而復(fù)熱 時(shí)疫發(fā)熱，初起即有，亦有部分病人愈后復(fù)熱，是疾病未愈所致，還是病后復(fù)感時(shí)疫？這是一個(gè)極為棘手的問(wèn)題。對(duì)于感染瘟疫病人，若再次發(fā)熱，不僅對(duì)病人打擊巨大，極易產(chǎn)生心理應(yīng)激。對(duì)醫(yī)生而言，往往也會(huì)面臨如何選取治療方案的抉擇。戴氏[6]在《廣瘟疫論》中明確指出，愈后復(fù)熱乃余邪不盡，以前期治療方案繼續(xù)治療方可痊愈?！爸烈延鷶?shù)日而復(fù)發(fā)熱者，乃募原伏有不盡之邪，復(fù)出于表，當(dāng)察其證之表里多寡，以前法治之”。這一思維對(duì)疫情期間出院病人復(fù)熱的治療具有指導(dǎo)意義。

3.4 辨邪退正虛發(fā)熱 正邪強(qiáng)弱是疾病進(jìn)退的關(guān)鍵，老年人及既往有基礎(chǔ)疾病人群多正氣少于內(nèi)，在新冠疫情中表現(xiàn)出易感染、易加重的特征，這些人群平素身體虛弱，而瘟疫致病又具邪盛特征，必須祛邪以治病，經(jīng)過(guò)短期攻邪治療，或過(guò)用汗、下、清解，病人已不耐受，若繼續(xù)發(fā)熱，屬邪退正虛發(fā)熱，往往病情較重，微妙之間，如何辨證施治？《廣瘟疫論》中引王太仆之論給予明確辨證指導(dǎo)，此時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注病人陰陽(yáng)虛實(shí)狀態(tài)而暫緩其癥狀控制，且給藥上需大量多次方能湊效。誠(chéng)如所言“此時(shí)須略去證狀，而消息陰陽(yáng)、虛實(shí)。陰虛則熱渴、枯竭之爭(zhēng)奪，責(zé)在腎，宜六味地黃湯；兼氣虛，合生脈散，須大作湯液，晝夜頻進(jìn)效始捷?！睂?duì)于邪退正虛發(fā)熱，這些病人病情相對(duì)危重，其發(fā)熱的治療需結(jié)合病人陰陽(yáng)虛實(shí)特征而果斷施治，藥物治療需大量多次以培護(hù)正氣。

3.5 辨溫病治療“下不厭早，汗不厭遲”如本文“時(shí)疫發(fā)熱特征”項(xiàng)所述，溫病時(shí)疫“下不厭早，汗不厭遲”與溫病致病的病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳變方式等密切相關(guān)[4-5，7，11]，治療上宜遵從“下不厭早，汗不厭遲”的指導(dǎo)思想[5]，與傷寒“汗不厭早，下不厭遲”截然不同。

4 “時(shí)疫發(fā)熱”辨證思維對(duì)疫情防控的指導(dǎo)意義

時(shí)疫發(fā)熱在病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳變方式上有其典型特征，本次疫情中，發(fā)熱為首發(fā)癥狀，筆者認(rèn)為《廣瘟疫論》時(shí)疫發(fā)熱辨證思維對(duì)此次疫情發(fā)熱癥狀及疾病的防治均有重要指導(dǎo)意義。首先，在疫情下，發(fā)熱為疫情首發(fā)癥狀，也是外感疾病主要臨床表現(xiàn)，兩者發(fā)熱各有不同，正確加以區(qū)分有利于有限醫(yī)療資源的合理利用。通過(guò)“氣、色、神、脈、舌苔”五辨思維能夠較準(zhǔn)確的初步辨明“時(shí)疫”與“外感”發(fā)熱之不同，從而采取合理的應(yīng)對(duì)措施，避免社會(huì)上“談熱色變”的恐慌現(xiàn)象。其次，對(duì)于時(shí)疫發(fā)熱病人，辨證施治極為重要，而瘟疫辨證較為復(fù)雜，往往多證俱現(xiàn)，無(wú)典型證型特征加以辨別。以舌苔為核心的“表、里、虛、實(shí)”辨證思維能夠在疾病早期快速區(qū)分表、里、虛、實(shí)證型之不同，操作簡(jiǎn)便易行，能夠確保復(fù)雜病情下中醫(yī)治療原則無(wú)偏差，為后續(xù)精準(zhǔn)辨證治療留有余地。如戴氏所言：“時(shí)疫發(fā)熱時(shí)，用藥最要清楚，此處頭緒不差，后傳變多危，救援亦易，不然難于收拾矣。”再次，隨著疫情的控制，痊愈病人增多，不排除出院后再次發(fā)熱的可能，同時(shí)亦會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀感染者，這對(duì)病人及醫(yī)生均產(chǎn)生較大心理沖擊。《廣瘟疫論》明確指出此屬愈而復(fù)熱，以前法治之則可，這為疫情后期發(fā)熱的防控提供了重要依據(jù)。最后，《廣瘟疫論》時(shí)疫發(fā)熱治療思維提出“下不厭早，汗不厭遲”的指導(dǎo)思想，在疫情防控中應(yīng)充分應(yīng)用，當(dāng)前中醫(yī)診療方案即體現(xiàn)這一特征[12-14]，有利于疫情的整體防控。

5 小結(jié)

《廣瘟疫論》作為古代防控瘟疫經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，對(duì)此次武漢疫情的防控具有借鑒指導(dǎo)意義。針對(duì)時(shí)疫發(fā)熱，該書詳細(xì)論述了時(shí)疫發(fā)熱的臨床特征并指出時(shí)疫發(fā)熱在病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳變方式上有其典型特征，并依據(jù)其臨證經(jīng)驗(yàn)提出了瘟疫“氣、色、神、脈、舌苔”及“表、里、深、淺”辨證思維，總結(jié)出瘟疫“下不厭早，汗不厭遲”的治療思想，并有其獨(dú)具特色的用藥特征，對(duì)當(dāng)前的疫情防控具有重要意義。結(jié)合古人智慧，借助現(xiàn)代技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)則能夠徹底消滅疫情，保衛(wèi)人民健康。