劉 寧，陳思娟，徐攀高，馮曉敬

圍絕經(jīng)期是指女性卵巢功能從逐漸衰退到完全消失的過渡時期，包括絕經(jīng)期及其前后的一段時間。女性圍絕經(jīng)期穩(wěn)定型心絞痛除了典型的理化檢查表現(xiàn)之外，還有心悸、胸痛、胸悶、汗出、乏力、失眠多夢、情志過激等癥狀。單純西藥治療有一定作用，但改善臨床癥狀療效有限。中醫(yī)藥治療在癥狀改善方面有顯著優(yōu)勢，馮曉敬導(dǎo)師以益氣養(yǎng)陰疏肝活血之法自擬生柴活血湯取得較好的臨床療效，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 女性圍絕經(jīng)期穩(wěn)定型心絞痛的特點

據(jù)《中國心血管報告2014》[1]統(tǒng)計，我國城鄉(xiāng)居民總死因構(gòu)成比中，心血管病占42.61%～45.01%，居首位，冠心病病人超過1 100萬人，且預(yù)計未來每年人數(shù)將以20% 的幅度增長。女性穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率也呈年輕化趨勢[2]。國內(nèi)外研究顯示，女性因心臟疾病死亡的數(shù)量已超過腦卒中及腫瘤[3-4]。絕經(jīng)是女性獨有的冠心病危險因素，絕經(jīng)前女性受雌激素的保護，冠心病發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)后可達到與男性相近水平[5]?，F(xiàn)代研究表明，圍絕經(jīng)期癥狀的產(chǎn)生與職業(yè)、社會壓力，月經(jīng)紊亂，居住環(huán)境及工作環(huán)境較差，夫妻關(guān)系不和睦、婚姻質(zhì)量較差，受過精神創(chuàng)傷、伴侶患病或死亡，孕產(chǎn)次數(shù)較多等多種危險因素有關(guān)，且腦力勞動者的發(fā)病率比體力勞動者的發(fā)病率高[6]。圍絕經(jīng)期是女性生理和心理變化都比較劇烈的時期，更容易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能失調(diào)引發(fā)的焦慮、心悸、胸痛、胸悶、頭暈頭痛、乏力、失眠、多夢等癥狀?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈谝弧酚性疲骸芭印咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明絕經(jīng)期前后是女性衰老的開始，從壯年進入老年的標志，各項生理機能開始減退。所以女性圍絕經(jīng)期的生理、病理特點可歸結(jié)為：臟腑虛損，肝腎虧虛；肝氣郁結(jié)，心血瘀阻。

2 女性圍絕經(jīng)期穩(wěn)定型心絞痛的病因病機

《金匱要略》有云：“……夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！薄捌饺藷o寒熱，短氣不足以息者，實也?！痹\脈當(dāng)辨“太過不及”，疾病的發(fā)生離不開邪盛與正虛兩方面。陽微即上焦陽氣不足、胸陽不振，陰弦即下焦陰寒邪盛、痰飲內(nèi)停，是為本虛標實之證。國醫(yī)大師夏桂成認為，女性更年期綜合征的發(fā)生以腎虛為主，尤以腎陰虛癸水過少為根本原因，心火偏旺、心神不寧為病發(fā)所在；而腎陽虛者臨床少見，即使陽虛也有腎陰不足的一面，或陰虛及陽或上熱下寒[7]。

馮曉敬導(dǎo)師從當(dāng)代女性本身的生理特點和社會生活環(huán)境出發(fā)，認為圍絕經(jīng)期女性穩(wěn)定型心絞痛的病機屬氣陰兩虛，肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)，包括虛、郁、瘀3個方面。虛即肝腎陰虛、氣血虧虛，圍絕經(jīng)期女性由于工作及家庭的雙重壓力，容易出現(xiàn)勞累日久耗傷氣血，而此時期又面臨著“人到中年而陰氣自半”，天癸將竭，沖任虛衰，精血不足，故會導(dǎo)致氣陰兩虛；郁即肝郁氣滯，《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰”肝氣衰，疏泄無力，因而作郁，調(diào)達無主則易生悲傷抑郁，善太息等癥，加重了氣血運行不暢；瘀即瘀血內(nèi)結(jié)，閉阻經(jīng)脈，“氣不行則血不行”，圍絕經(jīng)期女性氣虛無力推動血脈運行，血行失暢而至血脈瘀滯。由女性圍絕經(jīng)期本身的生理病理特點結(jié)合穩(wěn)定型心絞痛的基本病因病機可知氣陰兩虛是導(dǎo)致女性圍絕經(jīng)期發(fā)病的根本原因，而肝郁血瘀則是發(fā)病關(guān)鍵。

3 中醫(yī)治療

3.1 補中有通，標本兼顧 馮曉敬導(dǎo)師采用益氣養(yǎng)陰疏肝活血之法，自擬生柴活血湯為經(jīng)驗方治療女性圍絕經(jīng)期穩(wěn)定型心絞痛具有良好療效。其組成為：黨參、麥冬、柴胡、木香、女貞子、墨旱蓮、五味子、赤芍、白芍、生龍骨、生牡蠣、桃仁、紅花、炙甘草。女性圍絕經(jīng)期穩(wěn)定型心絞痛心氣不足、陰血虧耗、肝郁血瘀，常見心胸隱痛時作時止，心悸氣短，動則亦甚，伴倦怠乏力，聲低息微等，舌紅稍暗苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代等癥狀。本方以黨參、麥冬為君，黨參善于補養(yǎng)中氣，氣足能推動血液運行，而產(chǎn)生益氣活血之效。中氣虛弱，氣血乏生化之源，血脈不充，心失所養(yǎng)，不榮則痛。中氣旺盛，陽明之氣升達上下，清氣轉(zhuǎn)運，則心痛自解。麥冬甘寒柔潤，既能潤肺養(yǎng)陰，又能補益心氣，乃氣陰雙補之品，如《本草經(jīng)集注》云：麥冬“味甘，平、微寒，無毒。主治心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦，短氣”。方中五味子具有良好的補氣作用，益肺氣補腎氣的同時，還能養(yǎng)心氣、益脾氣，且生津止渴、養(yǎng)心安神作用亦佳。李東垣《用藥法象》曾明確提出五味子能“補元氣不足，收耗散之氣”。同時藥理研究證明，五味子具有強心、增加冠狀動脈血流量、升高循環(huán)衰竭血壓的作用。故以五味子補氣生津安神，以女貞子滋腎養(yǎng)肝、明目烏發(fā)、益精血，墨旱蓮滋補肝腎之陰，共為臣藥。佐以柴胡、木香疏肝理氣，取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達之”之意；赤白芍養(yǎng)血活血、斂陰調(diào)經(jīng)，赤芍味苦性微寒，清熱涼血，滋陰降火，解毒散瘀，白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝斂陰、平抑肝陽，“白補赤瀉，白收赤散”，二者合用，可使瀉中有補，散中有收；以生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽補陰；桃仁、紅花活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。炙甘草益氣復(fù)脈、調(diào)和諸藥，兼為佐使。全方標本兼顧，抓住氣陰兩虛、肝郁血瘀的病機，補中有通，標本兼顧，共奏益氣養(yǎng)陰疏肝活血之功。

3.2 加減化裁，靈活運用 若病人素體脾胃虛弱，可加半夏、干姜以溫胃和中，且能防止藥物過于寒涼傷中；氣虛重者可加黃芪；氣郁重者可加用檀香、青葙子條達肝氣；血瘀重者可加地龍、全蝎以破血逐瘀；自汗、盜汗重者可加浮小麥等以固表止汗；肝腎陰虛重者可加杜仲、枸杞子以補益肝腎、滋陰潛陽；陰虛及陽而至心陽虧虛者，可加桂枝以溫通心陽；心肝血虛而失眠較重者，可加酸棗仁、首烏藤、遠志以養(yǎng)血寧心安神；夾濕者可加車前子滲利水濕。此外，馮曉敬導(dǎo)師還指出，用藥不可一味堆疊，需結(jié)合中醫(yī)辨證思維正確使用。

4 驗案舉隅

病人，女，52歲，2020年10月15日初診。主訴：胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作2年，加重7 d。2年前檢查提示心肌供血不足，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈CT血管造影(CTA)后確診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛，用中西藥物治療多時乏效?，F(xiàn)癥見：胸悶，心前區(qū)陣發(fā)性隱痛，動則為甚，心悸心煩，氣短，乏力自汗，眠差多夢，后背脹痛，善嘆息，口苦，納可，大小便正常，舌黯紅少苔，脈細而弦數(shù)。脈證合參，辨證為胸痹，氣陰兩虛夾肝郁血瘀證。治以益氣養(yǎng)陰，疏肝活血，方選生柴活血湯加減。方藥：黨參24 g，麥冬12 g，五味子6 g，天冬15 g，柴胡15 g，木香12 g，赤芍、白芍各12 g，炒桃仁、紅花各12 g，丹參15 g，茯苓20 g，炒酸棗仁15 g，遠志6 g，生牡蠣、生龍骨各30 g，干姜3 g，浮小麥30 g。每日1劑，水煎服，共服用7劑。服藥期間忌食辛辣油膩。

二診：自汗止，胸悶心悸等減輕，心前區(qū)痛發(fā)作1次，仍眠差夢多，心煩，舌脈同前。原方去浮小麥，加首烏藤12 g。續(xù)進10劑。

三診：睡眠好轉(zhuǎn)，偶有自汗，后背脹痛，納可，舌脈同前。原方加生黃芪12 g，丹參增至20 g，續(xù)進10劑。

四診：停藥1周后，復(fù)來診。訴上方服完心前區(qū)痛未發(fā)。2 d前因感冒而引發(fā)心痛1次。刻下胸悶痛，心悸，汗出，口干，失眠，納呆，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄黃膩，脈弦細數(shù)。證屬氣陰兩虛，夾瘀夾濕。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，佐以祛濕。方藥：黨參30 g，五味子6 g，丹參24 g，木香12 g，茯苓20 g，炒酸棗仁15 g，遠志10 g，首烏藤12 g，厚樸9 g，砂仁12 g，百合12 g。

五診：藥盡10劑，眠安，心痛未發(fā)，納佳。

藥后諸癥悉除，原方再取15劑，以鞏固療效。

按：本案胸痹諸癥皆由氣陰兩虛肝郁血瘀所致。治療以益氣養(yǎng)陰，疏肝活血。如此則氣足陰盈，肝氣條達，脈通神安，諸癥悉除。本案在用藥上的特色：一是益氣養(yǎng)陰選用黨參、天冬、五味子、百合、麥冬、生黃芪等藥力平緩之品，以防滋補過膩而傷脾胃；二是活血通脈選用涼散之赤芍、丹參、桃仁、紅花，而不用溫散之川芎等，以免溫燥助火傷陰；三是疏肝解郁藥在方中比例較大，如此即可使病人的精神得以充分條暢，早日消除持續(xù)緊張狀態(tài)，減輕病情；四是加減用藥考慮周全，如初診、二診均有口苦，乃肝郁之兆，故投以柴胡，又如初診自汗乏力氣短為氣虛之兆，本當(dāng)選補氣行滯的黃芪，然其能升陽助炎，不失為改用斂汗且不升陽助火的浮小麥。五為結(jié)合藥理研究選藥，如天冬一藥除滋陰力緩不斂邪外，又有強心作用，故每方選用。