周霖 綜述 陳穎欣 審校

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110016)

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是應(yīng)用超聲能量將混濁晶狀體核和皮質(zhì)乳化后吸除、保留晶狀體后囊的手術(shù)方法。該技術(shù)自問(wèn)世以來(lái)發(fā)展迅速，小切口配合可折疊、單焦點(diǎn)人工晶狀體(single focus intraocular lens，SIOL)成為白內(nèi)障手術(shù)的第一選擇。然而隨著現(xiàn)代人對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，傳統(tǒng)的單焦、球面IOL已無(wú)法滿足白內(nèi)障患者的用眼需求。因此出現(xiàn)了為滿足不同距離視物功能而設(shè)計(jì)的老視矯正型IOL，包括多焦點(diǎn)IOL(multifocal intraocular lens，MIOL)、三焦點(diǎn)IOL、景深延長(zhǎng)IOL和可調(diào)節(jié)IOL；為降低晶狀體球面像差而設(shè)計(jì)的非球面IOL；為散光患者設(shè)計(jì)的散光型IOL(Toric IOL)；以及經(jīng)過(guò)特殊處理，如肝素、活性氧表面修飾IOL以及藍(lán)光濾過(guò)IOL[1]。

1 老視矯正型IOL

1.1 設(shè)計(jì)與分類(lèi)

傳統(tǒng)的SIOL植入后，患者遠(yuǎn)視力得到提高，但因?yàn)橹挥?個(gè)焦點(diǎn)，要想近距離視物清晰仍需佩戴老視眼鏡。為此設(shè)計(jì)出的老視矯正型IOL能使患者術(shù)后獲得清晰的裸眼遠(yuǎn)距離視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)和裸眼近距離視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)，實(shí)現(xiàn)完全脫鏡。其原理是重新分配投射光線，使其經(jīng)過(guò)IOL產(chǎn)生2個(gè)或多個(gè)焦點(diǎn)同時(shí)投射在視網(wǎng)膜上，依據(jù)同時(shí)知覺(jué)原理，兩焦點(diǎn)屈光力之差大于3 D時(shí)，大腦選擇性地抑制其中較模糊的圖像，使得更清晰的像在視覺(jué)中樞形成視覺(jué)，一定程度上滿足了患者的全程視力需求[1-2]。

1.1.1 折射型MIOL

根據(jù)折射原理設(shè)計(jì)，IOL前表面為幾個(gè)屈光力不同的折射區(qū)，后表面為光滑球面，根據(jù)折射區(qū)域分布的不同分為區(qū)帶折射和區(qū)域折射：1)以Array ReZoom區(qū)帶折射型為例，其前表面為5條折射型同心折射環(huán)，1、3、5區(qū)產(chǎn)生遠(yuǎn)視屈光力，2、4區(qū)產(chǎn)生3.5 D的近視屈光力，使光線形成廣泛的焦點(diǎn)，遠(yuǎn)近物體均能聚焦在視網(wǎng)膜上。2)以LENSTEC SBL-3區(qū)域折射型為例，不同屈光力的扇形折射區(qū)域分為視近區(qū)(42%)、過(guò)渡區(qū)(8%)和視遠(yuǎn)區(qū)(50%)，使遠(yuǎn)、近距離視力平穩(wěn)過(guò)渡，將光能損失率降低的同時(shí)提升UCIVA。折射型MIOL(refractive multifocal intraocular lens，RMIOL)的光學(xué)特性使其容易受瞳孔大小和晶體偏移的影響，二者改變時(shí)會(huì)遮擋部分光學(xué)區(qū)域，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)比敏感度(contrast sensitivity，CS)降低，影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，但隨著時(shí)間推移，經(jīng)過(guò)大腦選擇性適應(yīng)，這種現(xiàn)象會(huì)有所改善[1,3]。

1.1.2 衍射型MIOL

根據(jù)Huygens-Fresnel原理設(shè)計(jì)，以Tecni s ZMB00全光學(xué)面衍射型為例，其前表面為非球面設(shè)計(jì)，后表面為3 2 個(gè)同心圓排列的衍射階梯環(huán)，受階梯環(huán)高度及間距影響，入眼光線被分為屈光力大的近焦點(diǎn)和屈光力小的遠(yuǎn)焦點(diǎn)，且同一時(shí)刻僅有1 個(gè)焦點(diǎn)成像于視網(wǎng)膜上。衍射型MIOL(diffractive multifocal intraocular lens，DMIOL)的光學(xué)特性使衍射光線經(jīng)過(guò)光學(xué)部的任何區(qū)域均可形成遠(yuǎn)、近2個(gè)焦點(diǎn)，且衍射范圍大，基本不受瞳孔大小和晶體偏移的影響。但因?yàn)楣饩€遠(yuǎn)、近焦點(diǎn)分配相等，丟失的部分光線可能導(dǎo)致UCIVA較差，且在暗環(huán)境瞳孔較大時(shí)也會(huì)出現(xiàn)CS降低[1,3-4]。

1.1.3 折射/衍射混合型MIOL

同時(shí)有折射區(qū)帶和衍射階梯環(huán)，以Acr ySof IQ ReSTOR SN6AD1為例，直徑3.6 mm的衍射區(qū)有9個(gè)階梯環(huán)，其高度及間距從中央向周?chē)f減，漸進(jìn)的衍射階梯將入眼光線分配到遠(yuǎn)近焦點(diǎn)，提供高質(zhì)量的全程視力，而在暗環(huán)境下瞳孔較大時(shí)，周邊的折射部分將更多的光線聚焦到遠(yuǎn)焦點(diǎn)，減輕視覺(jué)干擾，UCDVA更好。折射/衍射混合型MIOL(hybrid multifocal intraocular lens，HMIOL)的光學(xué)特性提供了更高質(zhì)量的全程視力，且對(duì)瞳孔依賴更小，彌補(bǔ)了RMIOL、DMIOL存在的局限[1,3,5]。

1.1.4 三焦點(diǎn)IOL

原理同HMIOL，以蔡司三焦點(diǎn)AT Lisa tri839MP為例，6.0mm的光學(xué)區(qū)為49個(gè)折射/衍射交替結(jié)合區(qū)，中央0.00～4.34 mm為三焦點(diǎn)，4.34～6.00 mm為傳統(tǒng)多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)，入眼光線分別以50%、20%、30%不對(duì)稱(chēng)的分配至遠(yuǎn)中近焦點(diǎn)，并且中、近距離焦點(diǎn)分別附加+1.66 D和+3.33 D的設(shè)計(jì)，使中焦點(diǎn)衍射2階與近焦點(diǎn)衍射1階重合，從而提高了光線能量利用率。相比傳統(tǒng)的MIOL，三焦點(diǎn)的UCIVA明顯改善，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的全程視力，且不依賴瞳孔大小，擁有更好的視覺(jué)質(zhì)量[1,3,5]。

1.1.5 景深延長(zhǎng)IOL

基本光學(xué)原理是將入眼光線形成一個(gè)延長(zhǎng)連續(xù)焦點(diǎn)，從而達(dá)到擴(kuò)展景深或延長(zhǎng)焦深的效果，使物像清晰范圍擴(kuò)大。根據(jù)原理可分為：1)小孔徑設(shè)計(jì)——原理是消除周邊未聚焦的光線；2)生物模擬——設(shè)計(jì)與天然晶狀體相似，鏡片中間最厚逐漸向周邊變薄，提供了從遠(yuǎn)到近處的連續(xù)聚焦；3)衍射光學(xué)——瞳孔設(shè)計(jì)的衍射梯形；4)非衍射光學(xué)(即非球面)[1,6-7]。不同類(lèi)型的景深延長(zhǎng)IOL均能提供出色的UCDVA、UCIVA和較好的UCNVA，其中小孔徑和非衍射光學(xué)表現(xiàn)出更好的視野范圍，且后者在視覺(jué)質(zhì)量方面效果最好[8]。

1.1.6 可調(diào)節(jié)IOL

可調(diào)節(jié)IOL模擬人眼調(diào)節(jié)機(jī)制，通過(guò)調(diào)整IOL光學(xué)部在囊袋內(nèi)的位置，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)中近距離視力變化。根據(jù)設(shè)計(jì)原理可分為：1)單光學(xué)——可伸縮襻改變IOL相對(duì)于角膜的軸向位置，光學(xué)部隨之前后移動(dòng)；2)雙光學(xué)——睫狀肌舒縮改變囊袋張力，引起雙光學(xué)面IOL相互位移；3)形狀改變——運(yùn)用可變形材料改變IOL表面形態(tài)；4)囊袋填充——囊袋內(nèi)注入流體物質(zhì)，通過(guò)襻和光學(xué)部的雙向泵來(lái)回流動(dòng)[1,9-10]。不同設(shè)計(jì)的可調(diào)節(jié)IOL在UCDVA和CS方面效果較好，而在UCNVA和調(diào)節(jié)程度存在差異，40%～70%的患者術(shù)后仍需使用老花鏡，且光暈、眩光現(xiàn)象發(fā)生率較高，但目前研究缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果，需要更多的研究來(lái)評(píng)估臨床效果[9]。并且可調(diào)節(jié)IOL依賴于囊袋的柔韌性，囊袋的纖維化會(huì)限制其調(diào)節(jié)功能，有研究[11]認(rèn)為，睫狀溝放置可能帶來(lái)更好的屈光效果。

1.2 術(shù)后臨床效果

1.2.1 視力

無(wú)論植入老視矯正型IOL還是SIOL，患者術(shù)后UCDVA均得到提高，而前者的UCNVA較SIOL則有明顯提高[4,5,7,9,12-13]。研究[7,13]表明：RMIOL與DMIOL 相比，前者的UCDVA 較好，后者的UCNVA則相對(duì)較好，而HMIOL相比前兩者，擁有更為均衡的全程視力。術(shù)后UCIVA效果最好的是三焦點(diǎn)IOL，優(yōu)于傳統(tǒng)MIOL，且兩者在UCDVA、UCNVA方面均無(wú)明顯差異[5,7,14]。相比MIOL和三焦點(diǎn)IOL，景深延長(zhǎng)IOL的UCIVA略好，DCNVA稍差，可調(diào)節(jié)IOL和MIOL的效果相似[7,10,14-15]?？傊谒欣弦暢C正型IOL中，三焦點(diǎn)IOL擁有最佳的全程視力，但同時(shí)也會(huì)有更高的光學(xué)現(xiàn)象發(fā)生率。而視力并非是決定視覺(jué)質(zhì)量的唯一因素，還與患者用眼習(xí)慣，以及眩光、光暈等視覺(jué)不良反應(yīng)相關(guān)。

1.2.2 對(duì)比敏感度

CS是指人在不同明亮空間對(duì)比下分辨物像差別的能力，即人眼分辨邊界模糊物體的能力。由于光線通過(guò)IOL時(shí)被分配為多個(gè)焦點(diǎn)，光線能量的丟失使視網(wǎng)膜成像質(zhì)量降低，從而導(dǎo)致明暗視狀態(tài)下各空間頻率的CS均降低[2]。SIOL與老視矯正型IOL相比，受不良光學(xué)現(xiàn)象的影響更小，植入后二次更換的概率也較低[12-13]。針對(duì)不同老視矯正型IOL的CS研究[7]表明：植入DMIOL優(yōu)于RMIOL，出現(xiàn)光暈、眩光等視覺(jué)不良癥狀發(fā)生率更小。三焦點(diǎn)和HMIOL既沒(méi)有RMIOL的瞳孔依賴性，也減少了DMIOL可能產(chǎn)生的光散射，降低了眩光和光暈的發(fā)生，患者的視力、CS以及術(shù)后滿意度更高[7,13-14]。相比MIOL和三焦點(diǎn)IOL，景深延長(zhǎng)IOL和可調(diào)節(jié)IOL的不良視覺(jué)癥狀較少[7,10,14-15]。盡管術(shù)后早期患者的CS降低，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)CS會(huì)逐漸恢復(fù)，這可能因?yàn)橐暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逐漸對(duì)其變化產(chǎn)生耐受性，患者對(duì)視網(wǎng)膜上多焦點(diǎn)成像逐漸適應(yīng)所導(dǎo)致[2]。

1.2.3 脫鏡率與滿意度

老視矯正型IOL最重要的功能是使患者術(shù)后擁有全程視力，擺脫眼鏡困擾，但不同設(shè)計(jì)的老視矯正型IOL各有優(yōu)勢(shì)，要想實(shí)現(xiàn)更高的脫鏡率，應(yīng)結(jié)合不同視物距離需求的患者個(gè)性化選擇。近年出現(xiàn)雙眼混合搭配IOL的觀點(diǎn)，如優(yōu)勢(shì)眼植入RMIOL以提供較好的UCDVA、UCIVA，或植入DMIOL提供較好的U CN VA，可有效提高脫鏡率[16]。還有將不同屈光度的老視矯正型IOL混合搭配植入雙眼，滿足不同用眼需求的患者，術(shù)后脫鏡率與滿意度均效果顯著，其中雙眼植入三焦點(diǎn)IOL的患者，術(shù)后各方面效果均優(yōu)于MIOL、景深延長(zhǎng)IOL和可調(diào)節(jié)IOL[4,7,17-18]。不過(guò)脫鏡率與滿意度有較強(qiáng)的主觀性，除了IOL的原因外，還與患者的戴鏡習(xí)慣、視物距離、主觀意愿等密切相關(guān)。

1.3 適應(yīng)人群

老視矯正型IOL能提供良好的全程視力，適用于有全程視力需求并且迫切期望擺脫眼鏡依賴的患者，尤其是日常生活中使用手機(jī)、電腦等中近距離較多，并且相對(duì)年輕、眼底條件好的患者。但對(duì)有角膜異常、青光眼、晶狀體囊袋不穩(wěn)定、黃斑病變等眼部疾病的患者絕對(duì)禁用，對(duì)準(zhǔn)分子激光術(shù)后的患者也不適合植入[1,7]。鑒于其價(jià)格昂貴、部分患者對(duì)視覺(jué)質(zhì)量要求高，如需要精細(xì)近視力、暗環(huán)境工作等，應(yīng)與患者充分溝通，根據(jù)需求個(gè)性化選擇，確保最大程度發(fā)揮IOL的特性和優(yōu)勢(shì)，滿足患者的視覺(jué)期望。同時(shí)提前告知可能出現(xiàn)眩光、光暈、CS下降、精細(xì)視力受損等視覺(jué)副作用，以及可能需要幾個(gè)月的神經(jīng)適應(yīng)過(guò)程，增加患者的理解[2-3]。

2 非球面IOL

2.1 設(shè)計(jì)與分類(lèi)

波前像差是實(shí)際成像與理想成像之間的差異，是評(píng)判視覺(jué)質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。人眼存在的像差有低階像差和高階像差，低階像差包括近視、遠(yuǎn)視、散光，高階像差包括球差、彗差、不規(guī)則散光等，高階像差是影響視覺(jué)質(zhì)量的重要因素，其中又以球面像差(spherical aberration，SA)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量影響最大[19]。研究[20]顯示：人眼SA主要來(lái)源于角膜與晶狀體。角膜球面為正性球差，并且很少隨著年齡的增加而改變，而晶狀體在人年輕時(shí)為負(fù)性球差，可以抵消角膜的正性球差，但隨著年齡的增加，晶狀體內(nèi)各種成分的折射率發(fā)生改變，使得其負(fù)性球差變?yōu)檎?，?dǎo)致人眼SA增大。早期的IOL為球面設(shè)計(jì)，因價(jià)格低廉在很長(zhǎng)一段時(shí)間廣泛使用，但植入后會(huì)使人眼的正性球差增加，導(dǎo)致視覺(jué)質(zhì)量降低，而植入非球面IOL可減小人眼總球差[1]。

2.1.1 非球面負(fù)球差I(lǐng)OL

自身球差值為負(fù)，可矯正角膜正球差，從而減小人眼總球差，提高CS。通過(guò)模型眼[21]發(fā)現(xiàn)：非球面負(fù)球差I(lǐng)OL將人眼球差矯正越趨向于零，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量越好。研究[22]表明：白內(nèi)障患者術(shù)前行角膜球差測(cè)量，然后個(gè)性化選擇非球面負(fù)球差I(lǐng)OL，與隨機(jī)選擇植入非球面IOL相比，術(shù)后擁有更好的視力和CS，因此選擇合適大小球差的IOL，可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。常見(jiàn)的球差值有-0.27 μm、-0.20 μm，但術(shù)后保留多少球差最合適仍有爭(zhēng)議。

2.1.2 非球面零球差I(lǐng)OL

自身無(wú)球差，不能矯正角膜正球差。SA的存在不僅與CS有關(guān)，還與焦點(diǎn)深度有關(guān)，正球差會(huì)帶來(lái)相對(duì)于最佳主觀焦點(diǎn)的近視偏移，而負(fù)球差則是遠(yuǎn)視偏移[23]。研究[24]表明：植入非球面IOL在改善白內(nèi)障患者視覺(jué)質(zhì)量的同時(shí)，保留一定的正球差可改善近視，而保留負(fù)球差可改善遠(yuǎn)視。因此患者植入后保留部分的正球差，在一定程度上可以增加人眼焦點(diǎn)深度和屈光的假性調(diào)節(jié)力，視力和CS沒(méi)有明顯降低[25]。

2.2 術(shù)后臨床效果

2.2.1 視力

研究[26]表明：植入非球面和球面IOL都可以有效提高術(shù)后視力，但非球面IOL可以提供更小的全眼SA、高階像差及更好的CS，客觀視覺(jué)質(zhì)量?jī)?yōu)于球面IOL。植入非球面IOL通過(guò)賦予零球差或負(fù)球差，改變了術(shù)后全眼SA，有效提高術(shù)后視力的同時(shí)，零球差組可保留患者部分焦點(diǎn)深度，從而在一定程度上改善了患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量[24]。

2.2.2 瞳孔影響

然而，非球面IOL并非在所有情況下均優(yōu)于球面IOL，由于SA是光線通過(guò)晶狀體邊緣時(shí)所致，因此在明環(huán)境下瞳孔相對(duì)較小時(shí)，2種IOL對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響并不明顯，而瞳孔相對(duì)較大時(shí)光學(xué)特性才充分發(fā)揮。研究[23,26-27]顯示：在暗環(huán)境或有眩光的情況下，植入非球面IOL可提高暗視力，減少眩光的發(fā)生，術(shù)后擁有更小的高階像差和SA、更高的CS，起到降低眩光、光暈的作用，視覺(jué)質(zhì)量明顯優(yōu)于球面IOL，但二者視力無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2.3 傾斜和偏心

非球面IOL的傾斜和偏心與球面IOL產(chǎn)生的球差相比，前者對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的負(fù)面影響更大[28]。當(dāng)IOL發(fā)生傾斜、偏心時(shí)，會(huì)造成眼內(nèi)不對(duì)稱(chēng)的高階像差，視覺(jué)質(zhì)量明顯下降，而非球面零球差I(lǐng)OL受其影響較小，其成像效果優(yōu)于球面及非球面負(fù)球差I(lǐng)OL，因此是各種IOL設(shè)計(jì)中最安全的選擇[29]。

2.3 適應(yīng)人群

非球面IOL在暗環(huán)境下瞳孔較大時(shí)可以完全發(fā)揮其性能，降低SA和高階像差，因此對(duì)夜間駕駛、暗環(huán)境工作者等，暗視力要求較高的人更值得推薦。并且選擇適合的球差，還需要參考角膜情況，對(duì)角膜像差不確定，如角膜瘢痕、圓錐角膜、準(zhǔn)分子激光術(shù)后的患者，不適于植入負(fù)球差，最穩(wěn)妥的辦法是植入零球差，不改變總的球差[29]。同時(shí)球面較非球面IOL價(jià)格低廉，因此對(duì)視覺(jué)質(zhì)量要求不高、相對(duì)貧困的人群也有一定的性價(jià)比。

3 Toric IOL

3.1 設(shè)計(jì)原理

Toric IOL是在環(huán)曲面透鏡的基礎(chǔ)上附加一柱鏡，從而達(dá)到提高視力和矯正散光的作用[1]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[30]顯示：白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光為0.50～0.99 D是最常見(jiàn)的范圍(30.08%)，其次是1.00～1.49 D (22.15%)、≤0.50 D(21.21%)和1.50～1.99 D (10.28%)。這些散光會(huì)導(dǎo)致幻影、視力下降等，影響白內(nèi)障術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，要想獲得更好的視力需再次手術(shù)矯正，但是預(yù)測(cè)性較差，術(shù)后可能存在過(guò)矯或矯正不足、屈光回退等并發(fā)癥。而Toric IOL植入具有可預(yù)測(cè)性強(qiáng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是目前矯正白內(nèi)障患者角膜散光最有效的方法[31-32]。

3.2 術(shù)后臨床效果

3.2.1 視力

研究[31,33-34]顯示：Toric IOL治療白內(nèi)障合并角膜散光，效果優(yōu)于植入非Toric IOL和角膜散光松解術(shù)。植入非球面Toric IOL，散光得到矯正的同時(shí)，還可以彌補(bǔ)角膜正性球差，降低高階像差，獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量[35]。而植入多焦點(diǎn)Toric IOL不僅可以矯正角膜散光，還可提供出色的遠(yuǎn)中近距離視力，屈光結(jié)果的可預(yù)測(cè)性、光學(xué)性能都非常好，更多患者實(shí)現(xiàn)完全脫鏡[36]。Toric IOL的薈萃分析[31]顯示：與角膜散光松解術(shù)相比，Toric IOL穩(wěn)定性好，可預(yù)測(cè)性強(qiáng)，矯正散光范圍更廣，能提供更好的UCDVA，更高的脫鏡率。

3.2.2 Toric IOL 穩(wěn)定性

影響Toric IOL術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量最重要的，是其在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性，主要與囊袋大小、眼軸長(zhǎng)度和晶狀體厚度呈正相關(guān)，高度近視患者眼軸較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致囊袋變大、懸韌帶脆弱、囊袋不對(duì)稱(chēng)性收縮等，使得Toric IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性變差[37]。研究[38]表明：當(dāng)Toric IOL每出現(xiàn)1°的軸位偏離時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致矯正效果減少3.3%，當(dāng)偏離30°時(shí)，散光矯正效果消失，超過(guò)30°反而加重散光，出現(xiàn)復(fù)視、眩光和視力下降等癥狀，需再次手術(shù)來(lái)調(diào)整IOL位置。此外，Toric IOL的材料、襻的設(shè)計(jì)也是影響旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的因素。研究[34,39-40]顯示：板型襻設(shè)計(jì)的穩(wěn)定性優(yōu)于C襻，疏水性丙烯酸酯IOL囊袋黏附性強(qiáng)，其穩(wěn)定性優(yōu)于親水性丙烯酸酯。而單焦點(diǎn)、多焦點(diǎn)Toric IOL以及傳統(tǒng)SIOL三者之間相比，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性無(wú)明顯差異[34,36,41]。

3.3 適應(yīng)人群

Toric IOL適用于規(guī)則性角膜散光度數(shù)≥0.75 D，并且有脫鏡意愿的白內(nèi)障患者，全程視力有需求者可以考慮植入多焦點(diǎn)Toric IOL[1]。但對(duì)于囊袋穩(wěn)定性較差，如囊袋不完整、懸韌帶松弛或脫位，以及眼軸較長(zhǎng)、囊袋較大的患者，因術(shù)后容易導(dǎo)致Toric IOL旋轉(zhuǎn)﹑偏心或傾斜，不僅無(wú)法起到矯正作用，甚至?xí)又鼗颊叩纳⒐?，因此須?jǐn)慎選擇。對(duì)患有不規(guī)則角膜散光，如角膜瘢痕、圓錐角膜的患者絕對(duì)禁用[32-34]。

4 經(jīng)過(guò)特殊處理IOL

4.1 藍(lán)光濾過(guò)IOL

細(xì)胞培養(yǎng)和動(dòng)物研究[1,42]表明：短波長(zhǎng)可見(jiàn)光可以誘發(fā)視網(wǎng)膜光毒性，而藍(lán)光濾過(guò)IOL在其材料中加入甲堿類(lèi)黃色素，可減少眼睛對(duì)紫外線輻射(200～400 nm波長(zhǎng))和短波長(zhǎng)可見(jiàn)光(紫藍(lán)光，400～500nm)的暴露，從而起到減輕黃斑光損傷、保護(hù)視網(wǎng)膜的作用，并有可能防止老年性黃斑變性的發(fā)展和惡化。植入藍(lán)光濾過(guò)IOL不會(huì)降低視力和視覺(jué)質(zhì)量，也不會(huì)影響睡眠覺(jué)醒周期，且理論上可以改善眩光[43]。但目前尚缺乏確切的臨床證據(jù)支持對(duì)黃斑的保護(hù)效果，是否推薦使用仍有爭(zhēng)議[44]。

4.2 肝素表面修飾IOL

肝素作為一種抗凝血?jiǎng)?，?duì)黏附因子和降解酶的表達(dá)產(chǎn)生影響。對(duì)IOL行肝素修飾后，可以增加其表面親水特征，從而減少炎癥細(xì)胞的粘附，減輕術(shù)后前房炎性反應(yīng)，具有更好的生物相容性[1]。研究[45-46]表明：親水性較強(qiáng)的肝素表面修飾IOL，在白內(nèi)障手術(shù)后葡萄膜炎的發(fā)生率較低，適用于葡萄膜炎、糖尿病以及兒童白內(nèi)障等患者。但目前尚缺乏足夠的信息來(lái)評(píng)估哪種類(lèi)型的IOL最適合用于患有葡萄膜炎的白內(nèi)障患者[47]。

4.3 活性氧表面修飾IOL

后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)是白內(nèi)障患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，目前認(rèn)為形成機(jī)制為：晶狀體損傷會(huì)產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞刺激增殖，并分化為肌成纖維細(xì)胞，最終遷移在IOL的視軸形成PCO[48]。IOL的材料、設(shè)計(jì)和功能的選擇均會(huì)影響PCO的發(fā)生，親水性丙烯酸IOL的PCO發(fā)生率高于疏水性丙烯酸IOL，而活性氧表面修飾可以使IOL表面更加疏水，因此植入活性氧表面修飾IOL可有效降低PCO的發(fā)生率[1,49]。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的普及和IOL的飛速發(fā)展，不同功能的IOL為適應(yīng)不同類(lèi)型的患者進(jìn)行功能組合。這些高端IOL結(jié)合患者情況發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，顯著改善了患者術(shù)后視力和視覺(jué)質(zhì)量，提高脫鏡率。此外，完美的屈光性白內(nèi)障手術(shù)還與各種新興手術(shù)技術(shù)和設(shè)備密切相關(guān)，如微切口、飛秒激光輔助以及IOL的計(jì)算和術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的保駕護(hù)航[50]。但由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，目前仍與國(guó)際先進(jìn)水平有一定差距，因此我們眼科醫(yī)生不僅要掌握各種型號(hào)IOL的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，還要不斷學(xué)習(xí)更先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，為實(shí)現(xiàn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)精準(zhǔn)、個(gè)性化治療而努力奮斗。

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