聶金霞

(淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院/藥劑科 山東 淄博 255300)

藥物治療是治療過程中不可或缺的手段，其在各種疾病防治的過程中所起的臨床效果已經(jīng)得到了肯定[1]。在現(xiàn)實(shí)生活中，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率是相當(dāng)高的，特別是在長期使用或用藥量較大時(shí)，情況更為嚴(yán)重甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。嚴(yán)格地講，幾乎所有藥物在一定條件下都可能引起不良反應(yīng)。但是，只要合理使用藥物，就能避免或使其危害降低到最低限度。不過受多種因素的影響，藥物的不正確使用現(xiàn)象依舊層出不窮，不良反應(yīng)發(fā)生率不斷升高[2]。藥物不良反應(yīng) (Adverse Drug Reaction，ADR) 是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。輕者會(huì)對藥物的治療效果產(chǎn)生影響，重者會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命安全。藥物的不良反應(yīng)是臨床用藥中的常見現(xiàn)象[3]。凡是不符合用藥目的并給患者帶來痛苦與危害的反應(yīng)統(tǒng)稱為不良反應(yīng),它不僅指藥物的副作用, 還包括藥物的毒性、特異性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)性反應(yīng)等。 據(jù)WHO報(bào)告顯示:全球死亡人數(shù)中有近1/7的患者不是死于自然疾病而是死于不合理用藥[4]。在我國,據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì),藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20%,1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)百億元以上[5]。

1 藥品使用的現(xiàn)狀

1.1抗生素濫用

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,各方面的問題也逐漸暴露出來。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì),我國每年約有8萬中國居民直接或間接死于濫用抗生素,是世界上抗生素濫用問題最嚴(yán)重的國家之一，如果不加以遏制便會(huì)陷入無藥可醫(yī)的悲劇。據(jù)調(diào)查顯示,30%以上的中國家庭會(huì)自備抗生素，但只有41%會(huì)按照藥品說明書服藥。不合理使用抗生素會(huì)引發(fā)各種不良反應(yīng)，對機(jī)體造成危害[6]。例如患者易出現(xiàn)過敏反應(yīng)：引起抗生素過敏反應(yīng)的主要原因是患者個(gè)體體質(zhì)、藥物本身、藥物中的雜質(zhì)，也可能是藥物的代謝產(chǎn)物所引起的。表現(xiàn)輕者出現(xiàn)皮疹，重者可表現(xiàn)為喉頭水腫、溶血性貧血、藥物熱、過敏性休克甚至危及生命；毒性反應(yīng)：主要包括神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)、耳毒性、腎毒性、肝臟毒性、血液系統(tǒng)毒性、免疫系統(tǒng)毒性。其次還有惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，心律失常、心肌損害等心臟毒性反應(yīng)等。

1.2 藥物使用的法律規(guī)制制度欠缺

2004年3月15日，由國家食品藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部制定了《藥品不良反應(yīng)報(bào)和監(jiān)測管理辦法》，用于藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測工作，但由于逐級上報(bào)所需時(shí)間較長,不能及時(shí)反饋等原因，很多藥物不良反應(yīng)多是在引起較嚴(yán)重后果時(shí)才被重視。合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問題，更要與藥品管理部門進(jìn)行相互協(xié)作，進(jìn)行規(guī)章制度的建立，規(guī)范合理用藥。

1.3 新藥藥理機(jī)制不清

目前臨床上存在片面用藥”洋、新、貴“的現(xiàn)象，對新藥的藥理作用、使用方法、不良反應(yīng)等未能充分了解，使用不當(dāng)則能引起不良反應(yīng)。無論是患者還是醫(yī)生，在使用新藥之前，一定要全面了解該藥的藥理機(jī)制，患者起碼要知曉藥物的適用人群、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，不能盲目用藥。

2 藥品不良反應(yīng)的種類

2.1副作用(副反應(yīng)):藥品按正常用法用量使用時(shí)所出現(xiàn)的與藥品的藥理學(xué)活性相關(guān)但與用藥目的無關(guān)的作用[7]。一般都較輕微，多為一過性可逆性功能變化，伴隨治療作用同時(shí)出現(xiàn)。器官選擇作用低即作用廣泛的藥物副作用可能會(huì)多。

2.2毒性作用:由于病人的個(gè)體差異、病理狀態(tài)或合用其他藥物引起敏感性增加，在治療量時(shí)造成某種功能或器質(zhì)性損害。一般是藥理作用的增強(qiáng)。過度作用在定義上與毒性作用相符，指使用推薦劑量時(shí)出現(xiàn)過強(qiáng)的藥理作用[8]。

2.3后遺效應(yīng):停藥后血藥濃度已降至閾濃度以下時(shí)殘存的藥理效應(yīng)。

2.4首劑效應(yīng):一些病人在初服某種藥物時(shí)，由于機(jī)體對藥物作用尚未適應(yīng)而引起不可耐受的強(qiáng)烈反應(yīng)。

2.5繼發(fā)反應(yīng):由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱治療矛盾，不是藥物本身的效應(yīng)，而是藥物主要作用的間接結(jié)果。

2.6變態(tài)反應(yīng)(過敏反應(yīng)):藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物作為抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的不正常的免疫反應(yīng)。這種反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系甚少，治療量或極少量都可發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為皮疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、血清病綜合征、哮喘等。

2.7特異質(zhì)反應(yīng)(特異反應(yīng)性):因先天性遺傳異常，少數(shù)病人用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無關(guān)的有害反應(yīng)。該反應(yīng)和遺傳有關(guān)，與藥理作用無關(guān)。大多是由于機(jī)體缺乏某種酶，藥物在體內(nèi)代謝受阻所致反應(yīng)。

2.8依賴性:反復(fù)地(周期性或連續(xù)性)用藥所引起的人體心理上或生理上或兩者兼有的對藥物的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性的要連續(xù)或定期用藥的行為和其他反應(yīng)。

2.9停藥綜合征:一些藥物在長期應(yīng)用后，機(jī)體對這些藥物產(chǎn)生了適應(yīng)性，若突然停藥或減量過快易使機(jī)體的調(diào)節(jié)功能失調(diào)而發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致病情或臨床癥狀上的一系列反跳回升現(xiàn)象和疾病加重等。

2.10致癌作用、致畸作用、致突變作用:藥物引起的三種特殊毒性，均為藥物和遺傳物質(zhì)或遺傳物質(zhì)在細(xì)胞的表達(dá)發(fā)生相互作用的結(jié)果。

3 導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的原因

3.1藥品因素

3.1.1藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。

3.1.2不良藥物作用：有些藥物本身對人體某些組織器官有傷害,如長期大量使用糖皮質(zhì)激素使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。

3.1.3藥物質(zhì)量：生產(chǎn)過程中混人雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物不良反應(yīng)。

3.1.4 藥物的劑量：用藥量過大可發(fā)生中毒反應(yīng),甚至死亡。

3.1.5劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會(huì)引起不良反應(yīng)。

3.2患者自身因素

3.2.1個(gè)體差異性：不同個(gè)體對同一劑量的相同藥物有不同反應(yīng)，這是正常的"生物學(xué)差異"現(xiàn)象。不同人種對同一藥物的敏感性不同,而同一人種的不同個(gè)體對同一藥物的反應(yīng)也不同。

3.2.2病理狀態(tài)：:病理狀態(tài)能影響機(jī)體各種功能，因而也能影響藥物作用。例如腹瀉時(shí)，口服藥的吸收差，作用小。肝腎功能減退時(shí)，可以顯著延或加強(qiáng)許多藥物的作用，甚至引起中毒。

3.2.3營養(yǎng)狀態(tài):飲食的不平衡亦可影響藥物的作用，如異煙肼引起的神經(jīng)損傷，當(dāng)處于維生素B6缺乏狀態(tài)時(shí)則較正常情況更嚴(yán)重。對缺乏煙酸飼養(yǎng)的動(dòng)物，當(dāng)用硫噴妥鈉麻酔時(shí)，作用增強(qiáng)。

（4）從結(jié)構(gòu)變位的角度講，它對溫度實(shí)際分布有很高的敏感度，在施工控制過程中必須保證量測結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而得到與真實(shí)情況相符的結(jié)果。

3.2.4年齡：老年人、少年、兒童對藥物反應(yīng)與成年人不同，一般地說，乳幼兒較成人易發(fā)生不良反應(yīng)的原因有:藥物代謝速度較成人慢，腎排泄較差，作用點(diǎn)上藥物作用的感受性較高，且易進(jìn)入人腦內(nèi)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)發(fā)生率，60歲以下者為6.3%1(42/667)，而60歲以上者為5.4%(76/493)，老年人使用洋地黃及利血平等尤應(yīng)注意。

3.2.5種族差別：在人類白色與有色人種之間對藥的感受也有相當(dāng)?shù)牟顒e。

3.3給藥方法的影響

3.3.1誤用、濫用、醫(yī)護(hù)藥人員處方配伍不當(dāng)，病人濫用藥物等均可發(fā)生不良反應(yīng)。

3.3.2用藥途徑:給藥途徑不同，關(guān)系到藥的吸收、分布，也影響藥物發(fā)揮作用的快慢強(qiáng)弱及持續(xù)時(shí)間，例如靜脈直接進(jìn)入血液循環(huán)，立即發(fā)生效應(yīng)，較易發(fā)生不良反應(yīng)，口服刺激性藥物可引起惡心、嘔吐等。

3.3.3用藥持續(xù)時(shí)間長期用藥易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。

3.3.4藥物相互作用聯(lián)合用藥不當(dāng)，由于藥物的相互作用，不良反應(yīng)的發(fā)生率亦隨之增高，據(jù)報(bào)告5種藥并用的發(fā)生率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40%，21種以上達(dá)45%。

3.3.6許多因素可增加不良反應(yīng)的發(fā)生，如聯(lián)合用藥、年齡、懷孕、某些疾病、遺傳因素。

4 藥物不良反應(yīng)的判斷

4.1根據(jù)用藥后出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間來判斷

4.1.1在用藥后數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，如有人在做皮內(nèi)試驗(yàn)后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生過敏反應(yīng)，甚至有人在注射針頭尚未拔出時(shí)過敏反應(yīng)就已發(fā)生，患者很快出現(xiàn)灼熱、喉嚨發(fā)緊，胸悶心慌、臉色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓下降甚至神志昏迷，這時(shí)需立即搶救

4.1.2用藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，如固定型藥疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等過敏反應(yīng)，多在用藥后數(shù)分鐘至12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，服藥后半小時(shí)至2小時(shí)發(fā)生，服藥后半小時(shí)左右倆小時(shí)，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、胃部不適等癥狀則可能是藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)[8]。

4.1.3用藥后一到兩周發(fā)生，如多紅斑常在用藥后兩到七天內(nèi)出現(xiàn)；血清樣反應(yīng)多在首次用藥后十天左右發(fā)生；脫性皮炎，大皰性表皮松解型藥疹，大多在用藥十天后發(fā)病體溫可高達(dá)39-41℃；洋地黃利尿劑引起的水腫等，也多在用藥后的一至二周出現(xiàn)；停藥后短時(shí)間發(fā)生，如長期使用心得安、可樂定等藥物治療高血壓，停藥后可出現(xiàn)反跳性高血；連續(xù)使用抗磷藥，突然停藥后可出現(xiàn)反跳性高磷狀態(tài)血栓形成等。

5 提高安全用藥的措施

5.1為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，保障病員和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院的工作秩序，必須遵守國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，積極預(yù)防和正確處理醫(yī)療事故及差錯(cuò)。

5.2提高藥品管理人員素質(zhì)，加強(qiáng)用藥安全教育，將藥品質(zhì)量作為檢查藥劑科工作質(zhì)量內(nèi)容之一。

5.3健全落實(shí)各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配制度和《處方管理?xiàng)l例》，使病人得到安全、有效的藥療服務(wù)。

5.4藥劑人員應(yīng)對工作極端負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，保障病人的用藥安全。

5.5病區(qū)護(hù)理人員要加強(qiáng)護(hù)理安全教育，嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，使病人得到及時(shí)安全的藥物治療。

5.6做為藥品消費(fèi)者,要做到安全用藥,減少藥物不良反應(yīng),應(yīng)該做到不能輕信藥品廣告，有些藥品廣告夸張藥品有效性,而對藥品地不良反應(yīng)卻只字不提,常常誤導(dǎo)消費(fèi)者。

5.7嚴(yán)格按照規(guī)定地用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說明書,不能自行增加劑量,特別對于傳統(tǒng)藥,許多人認(rèn)為多吃少吃沒關(guān)系,劑量越大越好,這是造成不合理用藥普遍存在地一個(gè)重要原因.

5.8藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺或癥狀,應(yīng)停藥就診,由臨床醫(yī)生診斷治療。

6 總結(jié)

隨著藥品不良反應(yīng)對人體造成傷害事件的不斷增多，鑒于它的復(fù)雜性和長期性，世界各國對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測工作都十分重視，我國也建立了相關(guān)的機(jī)制來應(yīng)對。安全用藥就是根據(jù)患者個(gè)人的基因、病情、體質(zhì)、家族遺傳病史和藥物的成份等做全面情況的檢測，準(zhǔn)確的選擇藥物、真正做到"對癥下藥"，同時(shí)以適當(dāng)?shù)姆椒ā⑦m當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間準(zhǔn)確用藥。隨著人們對健康和生活質(zhì)量問題得日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來越引起社會(huì)的重視。目前在我國，許多人還是對藥品不良反應(yīng)的知識還相當(dāng)缺乏，一些人把藥品看作是“靈丹妙藥”，認(rèn)為有病吃藥可以治病, 沒病吃藥可以健身；忽視了藥品不良反應(yīng)的存在；相反，一些人會(huì)對藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生過度擔(dān)憂。因此，應(yīng)加大安全用藥的宣傳制度，讓大眾了解到正確使用藥物的重要性以及濫用藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的危害。目前，國家在建立、健全藥品不良反應(yīng)檢測報(bào)告制度,盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們造成得各種危害。安全用藥是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，包括藥物的采購、儲(chǔ)存、保管、調(diào)配、使用等一系列環(huán)節(jié)，為加強(qiáng)藥物管理，堅(jiān)持“以病人為中心”的管理理念，促進(jìn)臨床合理用藥，避免藥源性疾病的發(fā)生。最大程度保障人民群眾的用藥安全。作為醫(yī)護(hù)人員，要嚴(yán)格按照要求，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開展處方。