張湘生

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濱州 256600

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一組良性的、病因不明的、非特異性的炎癥疾病。近年來，有報道指出PCM的發(fā)病率有所增加。部分研究報道，雖然PCM主要發(fā)生于未妊娠和未哺乳的女性，但也偶爾見于男性[1]。其難治性、遷延性一直是臨床治療的難題，目前臨床出現(xiàn)較多的非哺乳期乳腺炎為PCM和肉芽腫性乳腺小葉炎（granulomatous mastitis，GM）兩種病理類型。根據(jù)大多數(shù)國內(nèi)外學者報道中所述的臨床表現(xiàn)和病理特征分期，腫塊期存在炎癥細胞浸潤以及肉芽腫的形成，而在肉芽腫性乳腺炎中也同樣存在該病理特征，筆者認為肉芽腫的形成可能是兩者發(fā)展的不同階段[2]。如今治療PCM主要以手術(shù)為主，但手術(shù)后復發(fā)率較高，仍需對其機制進行研究。PCM中肉芽腫的形成被認為是自身免疫的結(jié)果，外泌體的免疫活性能夠影響自身免疫，在抗炎過程中發(fā)揮作用。

1 PCM

1.1 分子免疫機制

PCM是乳房的良性化膿性疾病，基于乳腺導管的擴張和漿細胞的浸潤。目前臨床中乳腺疾病1.41%～ 5.36%的患者最后的病理診斷為PCM，并且經(jīng)常被誤診。有研究顯示，非哺乳期乳腺炎患者會表現(xiàn)出不同程度的免疫功能障礙。在PCM的發(fā)展過程中，急性期與亞急性期存在炎癥因子的變化，進而產(chǎn)生T細胞的動態(tài)平衡演變，T細胞每個亞組中的CD3和CD4/CD8細胞百分比增加，而補體C3、C4減少[1]。在PCM的急、慢性期，M2型巨噬細胞被激活，產(chǎn)生大量細胞因子，參與抗炎反應(yīng)，主要是減輕炎癥和促進組織修復功能[3]。免疫球蛋白家族CD54在PCM的乳腺導管內(nèi)皮細胞表達，在炎癥反應(yīng)期間與核因子-κBp65協(xié)同作用促進漿細胞的浸潤和黏附作用。CD57陽性的NK細胞浸潤可能與腫塊的大小呈正相關(guān)[4]。在整個疾病發(fā)展過程中（急性期、亞急性期、腫塊期、膿腫期）伴有大量免疫細胞浸潤，而在臨床工作中大多患者以腫塊期、膿腫期較常見[2]。腫塊是由巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和非奶酪樣壞死病變組成的小葉肉芽腫。顯微鏡下，肉芽腫的特征在于大量朗漢的巨粒細胞，中性粒細胞多晶型物和上皮細胞。大多數(shù)學者認為該疾病為自身免疫性疾病，并發(fā)現(xiàn)體液免疫和細胞免疫都參與其中，部分特異性免疫抑制劑可有治療效果[2]。

1.2 細胞外基質(zhì)變化

細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）變化在PCM的發(fā)展變化中普遍存在，ECM是由膠原蛋白、蛋白多糖/糖胺聚糖、彈性蛋白、纖連蛋白、層粘連蛋白和幾種其他糖蛋白組成的非細胞三維大分子網(wǎng)絡(luò)，細胞上的黏附受體通過與ECM相結(jié)合來傳遞信號，進行一系列的生物活動，如生長、遷移和分化等[5-6]。所以ECM成分的改變與疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系。乳腺腺體在發(fā)生病理改變時，包括纖維結(jié)膠原、纖連蛋白、原序列蛋白和許多ECM重塑酶均會劇烈上調(diào)[7-8]。當進展到腫塊期，大量的膠原蛋白、纖維連接蛋白聚集，膠原蛋白可以作為支架，促進侵襲性細胞（在PCM中的巨噬細胞等）或基質(zhì)細胞的遷移。此外，增加的膠原沉積和改性的原纖維組織與組織的生物學性質(zhì)的主要變化有關(guān)。這可能受其他細胞外基質(zhì)蛋白質(zhì)的影響，例如纖連蛋白，其在基質(zhì)內(nèi)形成原纖維，并促進膠原纖維的形成[9]。在ECM重塑的過程中基質(zhì)片段沉積的形成有助于白細胞浸潤并能激活組織中成纖維細胞[10]。除此之外，細胞因子、趨化因子和生長因子等分子信號都嵌入ECM中，在ECM中的畸變具有誘導病理細胞行為的潛力[11]。

2 外泌體在PCM中的潛在價值

2.1 外泌體的生物學功能

外囊泡（extracellular vesicles，EVs）的三個主要亞組（外泌體、微囊泡和凋亡囊泡）中，對于外泌體是研究最廣泛的，外泌體產(chǎn)生于多泡體的膜，在電子顯微鏡下呈杯狀，直徑50～150 nm[12]。外泌體中發(fā)現(xiàn)功能蛋白、mRNA和miRNA，將這些運輸mRNA或miRNA的外泌體轉(zhuǎn)移到靶細胞中可改變其核酸并影響基因表達[13]。由于其攜帶的miRNA和功能蛋白質(zhì)可以在靶組織起到調(diào)節(jié)炎癥的作用，故外泌體可能在炎癥過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。外泌體參與細胞間通信，可以通過調(diào)節(jié)巨噬細胞活性來介導免疫應(yīng)答。腎病患者的蛋白尿增加與外來體中最高含量的CCL2 mRNA相關(guān)，這些外泌體中CCL2的增加，可以通過巨噬細胞內(nèi)化，隨后可增強炎癥反應(yīng)和巨噬細胞遷移，從而誘導腎小管間質(zhì)炎癥。對于肥胖者的研究結(jié)果顯示，隨著腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的增加，脂肪組織釋放的外泌體誘導單核細胞分化為活性巨噬細胞的數(shù)量也隨之增加[14]。

2.2 外泌體與自身免疫

外泌體參與部分自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展和衰弱[15]，首先外泌體可以分泌與其受體結(jié)合的可溶性介質(zhì)并激活細胞內(nèi)信號傳導途徑，還可通過直接膜接觸起作用[16]。攜帶溶酶體團的外泌體具有抗原呈遞和異質(zhì)受體激活等作用。該相互作用可能導致靶細胞上的膜受體激活，從而導致不同信號轉(zhuǎn)導途徑的激活[17]。同時，外泌體表達了形成的組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC），可在這種背景下激活自身反應(yīng)性T細胞[18]。有研究顯示外泌體可自身激活T細胞，有的需要抗原提呈細胞（antigen-presenting cell，APC）的抗原提呈作用，在自身免疫性疾病發(fā)病過程中存在病原體相關(guān)的分子模式（pathogenassociated molecular patterns，PAMP）以及損傷相關(guān)的分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP），促進APC的成熟，導致淋巴細胞的激活和促炎細胞因子的產(chǎn)生，而外泌體在其中扮演PAMP和DAMP的作用[19]。

PCM是一種由多種誘因引起的以多種炎癥細胞、免疫細胞浸潤的自身免疫性疾病。在非哺乳期乳腺炎中存在巨噬細胞被招募到炎癥部位，可能借助DAMP作用，釋放各種炎癥因子，包括核因子 -κB（nuclear factor-κB，NF-κB）和絲分裂劑活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）途徑，NF-κB和MAPK途徑在介導各種類型組織的炎癥反應(yīng)時充當常見的下游信號通路[20-21]。除此之外，IL-6作為一種調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)的多功能細胞因子，在人PCM的病理切片中被大量發(fā)現(xiàn)，并且在建立的PCM小鼠模型中IL-6/JAK2/STAT3通路隨IL-6的增加被激活[22]。在一些自身免疫病中，血小板衍生的外泌體會釋放大量白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）參與成纖維細胞的促炎反應(yīng)，從而通過IL-6和白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）的釋放增強炎癥反應(yīng)[23]。外泌體除了可以推動免疫應(yīng)答反應(yīng)，還可抑制和控制免疫反應(yīng)。外泌體可抑制自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）和CD8+T細胞毒性作用，抑制單核細胞分化和成熟的樹突狀細胞[24]。外泌體在PCM的炎癥反應(yīng)及肉芽腫形成階段起到了至關(guān)重要的作用。

2.3 外泌體與ECM

EVs會通過各種方式分泌到細胞外形成外泌體，此時外泌體便成了ECM的組成成分。外泌體表面存在多糖-蛋白質(zhì)復合物，能讓其與靶細胞以及ECM成分相互作用[25]。外泌體膜的蛋白質(zhì)聚糖附著已被證明是通過透明質(zhì)酸介導的，并且外泌體會與幾種ECM成分相互作用，例如層蛋白、纖連蛋白、整聯(lián)蛋白和CD44[26]，外泌體攜帶的CD44是與靶細胞和ECM相互作用的傳導調(diào)節(jié)劑。同時外泌體可滲透在纖維化的ECM中，其內(nèi)包含的金屬基質(zhì)蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）能夠降解細胞外基質(zhì)成分，從而輔助血管生成和細胞浸潤[27]。PCM隨著炎癥細胞的浸潤，巨噬細胞及淋巴細胞向炎癥區(qū)域聚集，并伴隨有纖維條索的生成。轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）和MMP抑制劑可導致組織修復部位的膠原蛋白、纖維連接蛋白增加[28]，外泌體對其的分泌可能是通過特定細胞與細胞之間通訊后誘導纖維化和纖維囊性變。

2.4 治療方式及應(yīng)用價值

目前對PCM的治療方式主要是手術(shù)和藥物治療，手術(shù)治療主要是多種方式的將炎性腫塊切除，術(shù)后持續(xù)負壓沖洗治療乳腺成型后的慢性PCM[29]，有研究顯示中藥口服聯(lián)合西藥治療可有效控制PCM的復發(fā)率[30]；一些免疫抑制劑，如甲氨蝶呤等抗結(jié)核藥物，對肉芽腫的消散及抑制作用也備受廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注。相關(guān)研究采用外泌體阻滯劑GW4869局部注射到PCM模型小鼠中，小鼠炎癥局部的中性粒細胞、T細胞、B細胞、巨噬細胞等相應(yīng)減少[31]。提示外泌體可以作為藥物的載體或治療的靶點。首先，外泌體可攜帶小分子物質(zhì)進入生物屏障進行信息交換；其次，外泌體同時可攜帶或增強抗炎物質(zhì)對自身免疫性疾病的作用[32]。同樣，外泌體可通過某些抗原肽的轉(zhuǎn)移、表達和傳遞參與細胞免疫以及適應(yīng)性免疫的過程中[33]。通過抑制外泌體對炎癥信號的傳遞可減少PI3K-Akt-mTOR信號通路、IL-6/JAK2/STAT3信號通路或其他炎癥信號通路激活情況。未來對于PCM機制的研究可能存在外泌體正向的炎癥激活效應(yīng)，也可能會有其抑制自身免疫性疾病發(fā)展的證據(jù)。對于攜帶不同表面蛋白或囊內(nèi)蛋白酶的外泌體而言，其可能是治療PCM的又一關(guān)鍵因素。