廖葉權(quán)

廣東省佛山市中醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528000

席漢綜合征（Sheehan）也稱腺垂體功能減退癥（hypopituitarism），多見于女性，與產(chǎn)后出血所致垂體缺血性壞死有關(guān)，主要累及的腺體為性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)。本病患者需長期靶激素替代治療，若激素治療不規(guī)范易誘發(fā)危象或出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。本研究通過對1例席漢綜合征合并雙側(cè)股骨頭缺血性壞死患者進行藥學(xué)監(jiān)護，分析患者的激素替代方案與圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，以期為席漢綜合征患者的圍手術(shù)期治療用藥提供參考。

1 病例資料

患者女性，47歲，體重 75 kg，身高150 cm，體重指數(shù)（BMI）33.3 kg/m2?；颊哂?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙髖部疼痛，行走活動疼痛明顯，活動受限，門診拍片示“雙側(cè)股骨頭缺血性壞死”，予內(nèi)服外敷藥物等治療，病情反復(fù)并漸加重，患者因需手術(shù)治療入院?；颊呒韧a(chǎn)后大出血致垂體功能障礙，患席漢綜合征，規(guī)律服用醋酸潑尼松片，早5 mg、中 2.5 mg，左甲狀腺素鈉片100 μg，1次 /d，炔雌醇環(huán)丙孕酮片1片，1次/d，病情控制可。入院診斷：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，席漢綜合征。入院時患者神清，精神好，雙髖部疼痛，活動受限，趾動血運好。入院后實驗室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.76 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）＜ 4.12 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）1.56 mIU/L，皮質(zhì)醇（早8點）18.89 nmol/L。予調(diào)整藥物為左甲狀腺素鈉片150 μg，1次/d，醋酸潑尼松片早5 mg，中5 mg。2周后甲狀腺功能穩(wěn)定，于腰麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，圍手術(shù)期激素替代治療方案調(diào)整為術(shù)前一天、術(shù)后第一天予5%葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松200 mg靜脈滴注，1次/d，術(shù)后第二天改為5%葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松100 mg靜滴，連續(xù)使用3 d。由于氫化可的松注射液含有50%乙醇，藥師建議圍手術(shù)期抗感染預(yù)防用藥不宜選用頭孢菌素類，可選用克林霉素注射液，醫(yī)師采納。此外圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛方案[2]，術(shù)后前兩天的鎮(zhèn)痛方案為經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵+靜脈注射帕瑞昔布40 mg，1 次/d，鎮(zhèn)痛泵藥物配方為舒芬太尼100 μg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml，給藥參數(shù)為背景1 ml/h，自控式鎮(zhèn)痛（PCA）為1 ml，間隔15 min，術(shù)后第三天鎮(zhèn)痛方案改為口服依托考昔片60 mg，1 次/d?；颊咝g(shù)后疼痛評分全程為2～3分。入院第25天，患者左髖部無明顯疼痛，活動可，傷口愈合良好，予以出院。

2 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護

2.1 患者激素替代治療相關(guān)監(jiān)護

席漢綜合征系指產(chǎn)后大出血引起垂體缺血壞死，導(dǎo)致部分或全垂體功能減退的綜合征，主要累及的腺體包括性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)。目前主要針對缺乏的靶腺激素進行替代治療，通常應(yīng)先補充糖皮質(zhì)激素，再補充甲狀腺激素，以防止腎上腺危象的發(fā)生，且應(yīng)激情況下需要適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素劑量[3]。該患者入院查甲功三項為：FT32.76 pmol/L，F(xiàn)T4＜ 4.12 pmol/L，TSH 1.56 mIU/L，甲狀腺激素水平較低，患者既往服用左甲狀腺素鈉片的用法用量為50 μg，2次/d，臨床藥師建議增加左甲狀腺素鈉片用量至150 μg，晨起空腹服用，醫(yī)師采納。兩周后復(fù)查甲功三項，甲狀腺激素水平均正常。席漢綜合征引起的甲狀腺功能減退屬于中樞性甲狀腺功能減退，治療的藥物主要是甲狀腺激素類，首選左甲狀腺素（L-T4）單藥替代治療，多需終生服藥[4]。L-T4治療劑量取決于甲狀腺功能減退的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個體差異。成人左甲狀腺素替代劑量按照標(biāo)準(zhǔn)體重計算為1.6～1.8 μg/（kg·d）[5]，一般早晨服藥一次即可維持較穩(wěn)定的血藥濃度。藥師囑咐患者服用L-T4后，早餐應(yīng)避免食用含大豆類食物如豆?jié){、豆腐腦等。腸道吸收不良及含大豆物質(zhì)、碳酸鈣、硫酸亞鐵、氫氧化鋁、硫糖鋁、消膽胺、食物纖維添加劑等均可影響小腸對L-T4的吸收，補鈣需注意鈣制劑與L-T4的給藥間隔應(yīng)大于4 h，同時日常需注意是否有心悸、頭痛、興奮和出汗等用藥過量癥狀[6]。

席漢綜合征患者的激素替代治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用最為重要，且應(yīng)激狀態(tài)下需要適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素劑量。經(jīng)內(nèi)分泌科會診后，患者圍手術(shù)期激素替代治療方案調(diào)整為停用潑尼松，改為術(shù)前一天、術(shù)后第一天予5%葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松200 mg靜脈滴注，1次/d，術(shù)后第二天改為5%葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松100 mg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用3 d，病情穩(wěn)定后繼續(xù)予術(shù)前醋酸潑尼松口服方案?；颊哂谌朐旱?6天在腰麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)成功，圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)。席漢綜合征患者的激素替代治療中，糖皮質(zhì)激素一般給藥劑量（以潑尼松為例）為2.5～15.0 mg/d。在應(yīng)激狀態(tài)下，需增加劑量。應(yīng)激時劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)應(yīng)激刺激大小臨時增加劑量：輕度應(yīng)激（如上呼吸道感染、拔牙等）將糖皮質(zhì)激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4～5 d以內(nèi)即可控制；重度應(yīng)激（外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等）應(yīng)給予氫化可的松至200～300 mg/d。應(yīng)激過后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量1/3～1/2，直到維持量，開始減量速度及幅度可偏大，接近維持量時，減量速度與幅度均宜放緩[3-4]。

文獻報道[7]，席漢綜合征患者大劑量使用氫化可的松注射液后，可引起精神異常不良反應(yīng)。因此，臨床藥師建議臨床用藥期間做好監(jiān)護，監(jiān)測患者是否有妄想、幻聽、煩躁、胡言亂語等精神異常癥狀，同時監(jiān)測患者血壓、血糖、鉀離子、心電等生命體征。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口屬于Ⅰ類切口，臨床圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用常規(guī)選擇頭孢呋辛或頭孢曲松，而該患者圍手術(shù)期所使用的氫化可的松注射液含有50%乙醇，據(jù)文獻報道[8]，頭孢菌素與氫化可的松注射液合用可致“雙硫侖”反應(yīng)，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、面部潮紅、腹痛、惡心、嘔吐、視覺模糊甚至嗜睡、血壓下降及休克等。因此臨床藥師建議，該患者圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物可選擇克林霉素注射液等不引起雙硫侖反應(yīng)的藥物，并要注意藥物使用療程，臨床采納建議。

2.2 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛用藥相關(guān)監(jiān)護

患者于入院第16天在腰麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后前兩天的鎮(zhèn)痛方案為經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵+靜脈注射帕瑞昔布40 mg，1次/d，鎮(zhèn)痛泵藥物配方為舒芬太尼100 μg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml，給藥參數(shù)為背景1 ml/h，自控式鎮(zhèn)痛（PCA）為1 ml，間隔15 min，術(shù)后第三天鎮(zhèn)痛方案改為口服依托考昔片60 mg，1次/d。在臨床藥師參與術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的監(jiān)護下，患者術(shù)后疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分全程為2～3分，關(guān)節(jié)活動良好，生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生。

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法和不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，采用不同的給藥途徑，作用于疼痛發(fā)生的不同部位、時相和靶點，從而達到鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同的目的，減少藥物的不良反應(yīng)[9]。目前，臨床實踐中推薦的聯(lián)合用藥方案包括阿片類藥物分別與選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑、非選擇性非甾體抗炎藥（NSAID）和/或?qū)σ阴０被拥群嫌?。該病例術(shù)后采用的鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥方案是舒芬太尼聯(lián)用帕瑞昔布。葉紹兵等[10]探討了帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及炎性反應(yīng)的影響，結(jié)論為帕瑞昔布鈉聯(lián)用舒芬太尼能有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體內(nèi)炎性反應(yīng)，降低腎上腺素及皮質(zhì)醇水平，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能及預(yù)后，安全性較高。

該患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥學(xué)監(jiān)護的工作開展主要依據(jù)廣東省藥學(xué)會的《臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引》[11]和中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會的《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》[12]。臨床藥師主要參與圍手術(shù)期疼痛評估與鎮(zhèn)痛藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測。圍手術(shù)期疼痛評估主要使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度并記錄，對認(rèn)知和語言交流能力良好者，也可采用視覺模擬評分量表（VAS），對語言交流困難的老年人或文化程度較低患者，采用面部表情評分量表（FPS）并結(jié)合行為、體征進行評估[13]。疼痛評估需評估靜息和運動時的疼痛強度，同時需要評估疼痛的性質(zhì)，疼痛性質(zhì)直接關(guān)系到鎮(zhèn)痛藥物的選擇和鎮(zhèn)痛方案的制訂，因此疼痛評估中需對疼痛性質(zhì)進行確切描述，這也是疼痛評估中的另一大難點，需要評估人員耐心解釋各種疼痛性質(zhì)的特點，如骨科術(shù)后疼痛多為脹痛、跳痛、持續(xù)痛等；神經(jīng)病理性疼痛多為放電樣、針刺樣、燒灼樣、刀割樣，伴痛覺過敏、痛覺異常等[11]。在此病例中，患者術(shù)后疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分全程為2～3分，未出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛。

對患者使用鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應(yīng)進行藥學(xué)監(jiān)護，也是臨床藥師參與術(shù)后疼痛管理的一項重要工作。惡心嘔吐是術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物常見的不良反應(yīng)，住院患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率在20%～30%，術(shù)后使用阿片類藥物是成人術(shù)后惡心嘔吐最主要的四項高危因素之一[14]，該患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為聯(lián)用阿片類藥物與非甾體抗炎藥，同時該患者圍手術(shù)期使用大劑量激素，容易發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，因此，臨床藥師告知患者密切關(guān)注身體不適癥狀，特別是胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉、血便、黑便等。該患者后續(xù)治療過程中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

2.3 患者出院用藥教育

①患者為席漢綜合征，需終身服用激素替代治療，不可自行更改劑量，不可隨意停藥，目前出現(xiàn)的向心性肥胖、滿月臉與股骨頭壞死，均是長期服用糖皮質(zhì)激素的副作用，本次入院已行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，出院后需堅持按醫(yī)囑進行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉；②醋酸潑尼松應(yīng)在早上8點與下午3點服用，左甲狀腺素鈉片應(yīng)在早餐前至少 30 min 空腹服用，早餐避免食用豆?jié){等豆制品；③炔雌醇環(huán)丙孕酮片為補充雌激素，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察月經(jīng)變化及身體反應(yīng)狀態(tài)，囑咐患者忘記服藥時，漏服藥片應(yīng)在24 h內(nèi)服用，避免發(fā)生撤退性出血[15]；④需定期門診復(fù)查血常規(guī)、肝功能、甲功三項、血壓、血糖等指標(biāo)；⑤合理膳食，低鹽、富含鈣飲食。日常減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（包括味精、醬油），每天攝入牛奶300 ml或相當(dāng)量的奶制品。

3 結(jié)語

席漢綜合征病例臨床上較少見，由于此類患者需要長期使用糖皮質(zhì)激素，因此若手術(shù)應(yīng)激時，應(yīng)注意相應(yīng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素的用量，并做好藥學(xué)監(jiān)護。本研究以席漢綜合征患者圍手術(shù)期的藥學(xué)監(jiān)護為切入點，根據(jù)患者的情況以及內(nèi)分泌科的會診意見，給予患者圍手術(shù)期間激素替代治療與術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的個體化的藥學(xué)監(jiān)護，實踐中應(yīng)注意激素替代治療中治療藥物的相互作用與不良反應(yīng)，特別是使用大劑量糖皮質(zhì)激素時，要注意精神方面的不良反應(yīng)。

隨著臨床藥學(xué)的不斷開展，臨床藥師在抗感染藥物治療、抗凝藥物治療方面都發(fā)揮了積極的作用[16]。近年來，隨著外科藥學(xué)[17]的提出，要求外科臨床藥師協(xié)助臨床解決圍手術(shù)期患者藥物相關(guān)問題，為圍術(shù)期患者提供用藥監(jiān)護，以改善圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。臨床藥師在此病例中協(xié)助臨床制訂安全有效的用藥方案，對患者圍手術(shù)期進行藥學(xué)監(jiān)護，同時在術(shù)后鎮(zhèn)痛、用藥依從性、用藥注意事項、生活方式上對患者進行了用藥教育，確保了患者的治療安全性與有效性，為患者的手術(shù)順利進行與術(shù)后康復(fù)打下基礎(chǔ)，同時以期為席漢綜合征患者的圍手術(shù)期治療用藥提供參考。