于秀梅 賈佑鐸

山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東聊城 252000

慢性腎臟病是指各種致病因素引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史＞ 3個月），包括腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，影像學(xué)檢查異常或不明原因GFR下降[＜ 60 ml/（min·1.73 m2）]超過 3 個月[1]。中醫(yī)將慢性腎臟病歸于“水腫”“尿濁”等范疇，其病位在腎，多責(zé)之于陰陽虛損，痰濕、濁毒、瘀血于腎，臨證診治時多從肺、脾、腎三臟論治，而從肝論治者較少。筆者現(xiàn)將近年來從肝論治慢性腎臟病的各家臨床經(jīng)驗總結(jié)于下，以供參考。

1 從肝論治慢性腎臟病的理論基礎(chǔ)

肝腎同源理論作為祖國醫(yī)學(xué)藏象理論的重要內(nèi)容之一，淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，之后在漢、唐、金、元時期得到進一步豐富發(fā)展，最終在明代明確提出并形成理論體系。中醫(yī)名家李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的著名學(xué)術(shù)思想?！鹅`樞·本神》指出“肝藏血”，《素問·六節(jié)藏象論》云“腎者，主蟄，封藏治本，精之處也”，故肝主藏血，腎主藏精。中醫(yī)精氣學(xué)說認(rèn)為，精與血之間可互相轉(zhuǎn)化，如《類經(jīng)》記載“腎之精液入心化赤而為血”，《壽世傳真》中指出“人身液化為血，血化為精”，這些理論都充分說明肝血有賴于腎中所藏精氣的氣化，腎精則有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝腎二臟在生理方面具有相互滋生的密切關(guān)系。中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為，肝主疏泄、腎主封藏。一方面，肝之疏泄有度，氣機調(diào)達(dá)和暢，則可使腎之封藏有度、水道通利，津液正常輸布排泄；另一方面，腎之封藏有度、精血互生，則可使肝之疏泄有度，氣機疏通暢達(dá)，故可見肝腎在功能上互相影響。在病理上，肝腎中任何一方出現(xiàn)不足或過盛，如肝氣不舒或腎失封藏，另一方功能則會受到影響，引起相應(yīng)的病理反應(yīng)，進一步甚至可導(dǎo)致肝腎均虧。臨床上，若肝火下劫使腎陰不足或肝陰不足，則可進一步發(fā)展引起腎陰虧虛；若腎陰不足，則引起“水不涵木”，進一步致肝陰虧虛、肝陽上亢。另一方面，肝的疏泄功能失司，可導(dǎo)致氣機不暢，從而引起腎的封藏開闔功能失常；腎的封藏開闔功能失職，則可導(dǎo)致肝的疏泄功能失常。因此，臨床治療慢性腎臟病可從肝論治[2-6]。

2 臨床應(yīng)用經(jīng)驗

2.1 蛋白尿

蛋白尿是慢性腎臟病包括慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等常見的臨床表現(xiàn)。目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎性蛋白尿的中醫(yī)主要病因不越乎虛、實兩個方面，虛則責(zé)之于肺、脾、腎三臟臟腑功能失調(diào)，實則主要包括水濕、風(fēng)邪、濕熱、瘀血等方面，從而影響腎失封藏，使精微隨尿下泄所致。臨床上中醫(yī)減少蛋白尿的治法包括補腎健脾法、益氣養(yǎng)陰法、清利濕熱法、活血化瘀法等[7-8]。部分醫(yī)家則認(rèn)為，肝的疏泄藏血功能是否正常影響著脾腎運化、肝主封藏功能的正常。若外感濕熱邪毒，邪氣蘊結(jié)于肝，使肝氣郁滯、疏泄失常、化火傷陰，久之則可使脾失統(tǒng)攝、清陽不升，進一步導(dǎo)致腎失固攝，精微下泄而形成蛋白尿。同時加之久病不愈，患者精神抑郁可進一步加重肝氣郁滯，致使本病遷延難愈。故從肝論治蛋白尿可謂是一種有效且可行的治療法則[9]。臨證選方用藥時，若以肝經(jīng)濕熱、邪毒蘊結(jié)為病機者，則可采用龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸龍薈丸加減以清熱利濕、清肝解毒；若以肝氣郁滯、疏泄失常為主者，則可采用逍遙散、柴胡疏肝散加減以疏肝解郁、調(diào)肝理氣；若以肝郁陰虛、腎精虧損為主者，則可采用滋水清肝飲、一貫煎合六味地黃丸加減以滋陰柔肝、養(yǎng)肝斂陰[4]。

2.2 血尿

歷代醫(yī)家治療血尿，大多從虛、里辨證論治，臟腑辨證論治則多責(zé)之以腎、膀胱、心、脾等臟腑為主，多采用健脾益氣、滋陰補腎、清熱利濕、涼血止血等治法，同時特別強調(diào)熱邪在血尿中的致病作用。如《太平圣惠方·治尿血諸方》記載“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”[10]。但有醫(yī)家則認(rèn)為，肝之疏泄藏血功能失司同樣也是血尿發(fā)生的重要病機。《醫(yī)學(xué)心悟》曾言：“肝主疏泄，肝火盛，亦可令人尿血”。一則，肝火亢盛，木失其條達(dá)之性，疏泄失職，火盛則可灼傷血絡(luò)，疏泄失職則使血液妄行，從而使血由尿道而出進而發(fā)展成為血尿[11]；二則，肝經(jīng)濕熱，循經(jīng)下注于膀胱，灼傷脈絡(luò)，發(fā)為血尿；三則，肝陰虧虛，陰虛火旺，虛火亢盛，灼傷胞脈，發(fā)為血尿[12]；四則，足厥陰肝經(jīng)起于足大趾，若長期不注意保暖，如足涉冷水或久處寒濕之地，使足部、腿部感受寒邪，則寒濕之邪從足大趾循肝經(jīng)上犯，侵損脬脈，造成“血府”不固，血溢于脈外而發(fā)為尿血也[10]。臨證時常運用加味逍遙散以清肝瀉火，龍膽瀉肝湯以清熱利濕，一貫煎以滋陰清熱、涼血止血，暖肝煎以暖肝溫陽。同時從肝論治血尿，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療血證“治火、治氣、治血”的三大原則[4，10]。

2.3 水腫

歷代醫(yī)家認(rèn)為水腫的發(fā)病多歸咎于肺、脾、腎、三焦等臟腑功能失常所致，治療時則多采用宣肺行水、健脾利氣、通利三焦、溫陽利水等治法。此外有部分醫(yī)家認(rèn)為肝失疏泄、氣機失調(diào)也是造成水腫發(fā)生的重要病因病機。肝疏泄有度，肺、脾、腎三臟氣機調(diào)暢，三焦通利，以助肺、脾、腎三臟維持水液代謝平衡，正所謂“氣行則水行”。若肝主疏泄功能失常，則影響肺、脾、腎三臟的功能，使氣滯水停、津液代謝失常而發(fā)為水腫。此外肝氣郁滯，氣滯血瘀，血阻經(jīng)脈，則導(dǎo)致水濕停聚而發(fā)為水腫，所謂“血不行則為水”。故肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，進而氣滯、血瘀、水停相互影響，水腫勢必難消除。臨證治療時常選用四逆散加減、柴胡疏肝散加減、小柴胡湯加減以疏肝活血利水，同時合用五皮飲、五苓散等化濕利水之方[4-6]。

2.4 糖尿病腎病

作為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，糖尿病腎病臨床常以蛋白尿為主要表現(xiàn)。中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為肝主疏泄，為氣機升降之樞紐，具有促進脾胃運化、津液運行的功能，正如《格致余論》記載“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄，使氣機疏通、氣血暢達(dá)，進而氣行則血不留瘀，氣行則津不停留。若肝主疏泄功能失司，人體氣機升降失調(diào)，則會出現(xiàn)傷津、耗血、擾心、犯肺、乘脾、耗腎等情況，從而造成人體臟腑氣血功能紊亂。近現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗指出，肝失疏泄是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的主要環(huán)節(jié)，肝腎虧虛是糖尿病腎病臨床表現(xiàn)的主要證型。如古籍《靈樞·本臟》中曾有記載“肝脆則善病消瘦易傷”，較早地指出了“消渴病”的發(fā)生、發(fā)展與肝有關(guān)，清代醫(yī)家葉天士所著《臨床指南醫(yī)案》中指出“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”，指出消渴病與肝火旺盛、肝失疏泄、氣逆不暢等有關(guān)。腎屬水，肝屬木，屬五行相生關(guān)系，腎水不足，則水不涵木，致使肝陰虧虛；若肝陰先虛，子病及母，則日久必竭腎水，致腎精虧損。所以肝主疏泄失職，則腎藏精受擾，使腎中精微下泄，從而導(dǎo)致糖尿病腎病。此外肝失疏泄，導(dǎo)致氣滯津停而發(fā)為水腫，氣滯血留形成瘀血，痰、濕、瘀血等有形之邪蘊結(jié)于肝，則肝失于輸泄，木不疏土，進而導(dǎo)致脾胃運化失司，水谷精微化生輸布失常，化而則為濕，聚濕則生痰。而痰郁又化熱，燥熱內(nèi)生最終發(fā)為消渴，加之瘀結(jié)水停于腎，進一步加重腎臟負(fù)擔(dān)，加重糖尿病腎病。臨床治療糖尿病腎病時除注意補腎外，還應(yīng)注意護肝，滋養(yǎng)肝腎則是中醫(yī)治療糖尿病腎病的主要治療方法。臨證時常在生地黃、熟地黃、山藥、金櫻子、山萸肉等補腎藥物中配伍菊花、枸杞子、淫羊藿等歸肝經(jīng)的藥物?，F(xiàn)代藥理研究表明，枸杞子、熟地黃、山萸肉等組成杞菊地黃丸的中藥能夠提高人體免疫力，提高血液中免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）等免疫球蛋白的含量，進一步達(dá)到消除水腫、改善腎功能的療效。

2.5 高血壓腎病

高血壓患者患病日久，若血壓控制不佳，則病損及腎可出現(xiàn)高血壓腎病的并發(fā)癥。此時患者常以肝腎陰虛為較常見證型，陰虛則陽亢，故頭暈、目眩、面赤、耳鳴等癥狀是高血壓腎病患者經(jīng)常會出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。治病求本，故臨床在治療高血壓腎病時應(yīng)當(dāng)注意調(diào)節(jié)肝腎失和，以補益肝腎為主，以平肝祛瘀化濁為輔，注重肝腎同調(diào)，維持氣血陰陽變化的平衡。研究表明，肝臟的盛衰、肝功能的強弱影響著高血壓腎病的療程、預(yù)后?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)用天麻、代赭石、鉤藤、生地黃、白芍等滋腎平肝息風(fēng)類的藥物治療高血壓腎病，能夠取得較好臨床療效。因肝主疏泄依賴于氣血陰陽調(diào)和，故臨證治療高血壓腎病時需多加養(yǎng)血柔肝、疏肝理氣之品，如當(dāng)歸、白芍、柴胡等，以取得氣血暢通、肝腎同調(diào)的療效。

2.6 腎病綜合征

腎病綜合征常與自身免疫系統(tǒng)改變有關(guān)，免疫細(xì)胞活性的強弱影響著腎病綜合征的發(fā)生、發(fā)展，患者免疫力的變化也影響著腎病綜合征的治療與預(yù)后。作為中醫(yī)學(xué)說重要組成部分的情志致病理論充分闡明了氣機調(diào)暢對人體五臟六腑氣血的影響。情志致病理論指出情志調(diào)和，則人體臟腑氣血調(diào)暢，臟腑功能正常，機體免疫功能增強，正氣存內(nèi)，則可以抵御病邪入侵，邪不可干。中醫(yī)臟腑理論亦指出肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，調(diào)節(jié)人體情志，故疏肝理氣法可調(diào)暢五臟六腑的氣機，進而調(diào)節(jié)人體免疫功能。腎病綜合征患者以大量蛋白尿為臨床表現(xiàn)，實踐研究證明，采用疏肝理氣法、益腎疏肝法等治療腎病綜合征，可調(diào)節(jié)水液代謝進而防治水濕的潴留?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，抑郁、憂愁、悲傷等負(fù)面情緒可以引起免疫細(xì)胞的活性降低，相反，興奮、愉悅等正面情緒則可促進吞噬細(xì)胞及外周淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生。

2.7 乙肝病毒相關(guān)性腎炎

乙肝病毒相關(guān)性腎炎可根據(jù)其不同階段的臨床表現(xiàn)，歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“黃疸、脅痛、肝郁、水腫、血尿、尿濁、腰痛、關(guān)格、虛勞”的范疇。本病病機以肝腎虧虛為本，以濕、熱、毒、瘀為標(biāo)，總體屬于本虛標(biāo)實。本病病位主要位于肝腎、脾胃，諸臟腑的虧虛最終引起人體正氣虧虛不能抵御外邪。腎作為先天之本，具有藏精的功能，若先天腎精不足或后天虧耗過甚，引起水不涵木，進而影響肝疏泄、藏血功能，久之子病及母，肝病又加重，腎精不足，最終導(dǎo)致肝腎俱虧；脾胃作為后天之本，維持正常的輸布津液功能，則需有賴于先天腎臟的溫養(yǎng)和肝主疏泄的調(diào)節(jié)，腎精不足或肝氣郁結(jié)亦可會使脾胃失司。所以在正氣不足這個層面講本病還是以肝腎虧虛為根本。另一方面，濕、熱、毒等邪氣旺盛也影響著本病的發(fā)生發(fā)展。本病初起正氣虛弱，氣血津液代謝失常，使?jié)?、熱、毒蘊結(jié)于肝，影響肝主疏泄和腎主封藏功能，造成氣機失常，腎失固攝，出現(xiàn)腎精妄泄；此外，子病及母，肝病日久損及腎臟，使腎亦受濕、熱、毒的侵襲，同時濕、熱、毒邪等膠著纏綿，蘊結(jié)肝腎，日久化熱，耗傷肝血、腎陰，最終導(dǎo)致肝腎陰虛，發(fā)為本??；另外“久病必瘀”，瘀血也是導(dǎo)致本病發(fā)生進展的重要致病因素之一。瘀血發(fā)于腎，則腎絡(luò)受損，腎精外泄，發(fā)為本病。綜上，本病的病因病機為肝腎虧虛，濕、熱、毒、瘀導(dǎo)致肝腎等臟腑功能受損失常，從而發(fā)病。

3 現(xiàn)代理論研究

近現(xiàn)代醫(yī)家從不同角度進行實驗研究揭示了肝腎同源的機制。丁偉偉等[13]研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭時患者血液中肝臟血清酶譜水平出現(xiàn)異常增高，并且研究發(fā)現(xiàn)與腎功能損害呈正相關(guān)，酶學(xué)水平從另一方面也提示腎臟惡化的程度；李光超等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)加味消渴康可降低糖尿病腎病大鼠肝組織細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)調(diào)節(jié)因子如轉(zhuǎn)化生 長 因 子 -β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、Smad-4蛋白（drosophila mothers against decapentaplegic protein-4，Smad-4）的表達(dá)，從而起到預(yù)防肝損傷的作用；廖長秀等[15]研究大鼠在正常及腎損傷等不同狀態(tài)下肝腎氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)肝和腎過氧化氫酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽還原酶（glutathione reductase，GSH-Re）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和谷胱甘肽巰基轉(zhuǎn)移酶（glutathione thiotransferase，GST）存在明顯的相關(guān)性，提示從氧化應(yīng)激角度，肝腎存在某種內(nèi)在聯(lián)系。以上研究為中醫(yī)從肝治腎、肝腎同治提供更加科學(xué)客觀的指標(biāo)，也反映出中醫(yī)學(xué)肝腎同源理論的科學(xué)性。另外一些研究則從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺、胸腺）及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)來揭示“肝腎同源”的實質(zhì)。樊蔚虹等[16]研究發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛模型大鼠在長期激怒狀態(tài)下，血清游離三碘甲腺原氨酸（serum free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、血清游離四碘甲腺原氨酸（serum free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）均下降，而血清反 T3（serum anti T3，rT3）升高，肝細(xì)胞核 T3RBmax增高，表明在應(yīng)激狀態(tài)下下丘腦-垂體-甲狀腺軸（hypothalamic pituitary thyroid axis，HPT）、下丘腦 -垂體-腎上腺系統(tǒng)（hypothalamic pituitary adrenal system，HPA）兩個系統(tǒng)同時受累；李瀚旻等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)左歸丸對“左旋谷氨酸單鈉-肝再生-大鼠模型”的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”功能紊亂會有一定程度的糾正作用，顯著促進該動物模型的肝再生，均為“肝腎同源”研究提供了新的思路。

4 小結(jié)

隨著生活的進步，慢性腎臟病的發(fā)病也呈逐年增長的趨勢，傳統(tǒng)從肺、脾、腎及三焦論治腎臟疾病，取得顯著的臨床療效，但亦有其一定的局限性。肝腎同源理論作為祖國醫(yī)學(xué)藏象理論的重要內(nèi)容之一，使得從肝論治慢性腎臟病有其理論淵源，并且臨床應(yīng)用于利尿消腫、降低尿蛋白、減少血尿方面亦取得可觀療效，值得進一步學(xué)習(xí)推廣。