劉學(xué)軍 李瑞琛

1.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)職業(yè)技術(shù)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系，湖北武漢 430060；2.武漢洪山鴻博口腔門診部，湖北武漢 430070

隨著社會的發(fā)展，人們對“完美的微笑”越來越重視，相關(guān)因素如牙列的整齊和牙齒的美白。牙體變色的原因主要有內(nèi)源性、外源性及醫(yī)源性三種。內(nèi)源性如釉質(zhì)發(fā)育不全、氟中毒等導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育缺陷使牙釉質(zhì)著色，牙髓壞死后釋放的鐵血黃素等使牙本質(zhì)著色，紅細(xì)胞生成卟啉癥、牙本質(zhì)發(fā)育不全、四環(huán)素類藥物等引起的牙本質(zhì)的缺陷及顏色異常。外源性因素如易著色物食物、藥物使牙齒著色。醫(yī)源性著色如各種充填材料、齲壞及繼發(fā)齲等導(dǎo)致牙本質(zhì)變色[1]。漂白治療是針對變色牙不損傷牙體組織且效果明顯的保守治療。本文就變色牙的漂白治療做一綜述。

1 牙體漂白劑及其作用原理

常用的漂白劑有過氧化氫（HP）和過氧化脲（CP）。HP通過強(qiáng)力氧化作用把色素分解成足夠小的分子擴(kuò)散到牙齒外或者小到只吸收少量的光使視覺上牙齒變白。HP形成的自由基氧和羥基通過牙釉質(zhì)孔進(jìn)入牙本質(zhì)后破壞有色基團(tuán)的碳碳雙鍵，色素進(jìn)一步被降解為更小的分子溶度降低達(dá)到美白效果[2]。CP在水溶液中分解為有效成分HP和尿素，尿素可以提高pH值起到防齲作用。

2 漂白治療禁忌證

漂白治療的成功部分取決患者自身，首先評估患者期望值及患者心理健康。Lee等[3]報道過一例牙齒美白癖，過度沉迷美白主觀認(rèn)為牙齒不夠白皙。牙本質(zhì)敏感、嚴(yán)重磨耗牙、隱裂牙等不作為適應(yīng)證。術(shù)前應(yīng)告知有充填物的牙齒漂白后充填物與牙體色差更明顯。齲齒或充填物不密合應(yīng)先牙體治療避免漂白術(shù)后敏感。有白堊斑的釉質(zhì)發(fā)育不全患者術(shù)前作微磨處理或釉質(zhì)成形術(shù)減少正常釉質(zhì)與白堊斑的對比度。漂白治療后殘余氧影響粘接效果，粘接操作延期至術(shù)后2～3周后[1]。對18歲以下的青少年因髓腔較大能否漂白治療存在爭議。General Dental Council要求18歲以下青少年漂白治療HP濃度為0.1%～6%。Greenwall-Cohen等[4]通過對18歲以下青少年的變色牙進(jìn)行漂白治療取得良好效果。

3 活髓牙的漂白

3.1 活髓牙漂白方式

活髓牙漂白方式分診室內(nèi)漂白和家庭漂白。診室內(nèi)漂白是專業(yè)人員使用橡皮障隔離患者軟組織將高濃度HP涂布在牙齒表面。Martins等[5]比較濃度38% HP分別作用40 min和20 min發(fā)現(xiàn)前者前后顏色對比度優(yōu)于后者，說明漂白療效與漂白劑作用時間成正比。Angel等[6]用6%HP和37.5%HP作為漂白劑進(jìn)行漂白治療后發(fā)現(xiàn)前者的前后顏色對比度低于后者，提示漂白劑濃度越高效果越佳。特殊光照如鹵素?zé)?、LED燈、紫外光、激光等[7]同樣具有漂白作用。紫色LED燈[8]波長與牙本質(zhì)色素分子的吸波峰重合選擇性破壞色素分子，聯(lián)合使用不同濃度漂白劑提高整體漂白效果。Santos等[9]將紫色LED燈與漂白劑聯(lián)合使用或單獨(dú)使用均取得較好的漂白效果并發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用紫色LED燈漂白術(shù)后敏感癥發(fā)生率低。

家庭漂白是患者口腔戴含10%～22% CP漂白劑的托盤漂白牙齒，夜間戴4～6周或白天戴2～3周。Ermis等[10]研究3種品牌的夜間漂白系統(tǒng)10%CP Opalescence Oh、10% HP Treswhite Supreme 及22% CP Hollywood Smiles發(fā)現(xiàn)前兩者的漂白效果均優(yōu)于后者，但后者的漂白穩(wěn)定性最強(qiáng)。

3.2 活髓牙漂白不良反應(yīng)及預(yù)防

活髓牙漂白最常見不良反應(yīng)是牙齒敏感[4-5，9]，漂白劑的副產(chǎn)物到達(dá)髓腔激活TRAP1[1-2]引起牙髓組織炎性反應(yīng)[11-12]。Silvacosta等[13]使用38% HP漂白小鼠牙齒并觀察后續(xù)牙髓反應(yīng)發(fā)現(xiàn)38% HP能導(dǎo)致牙髓炎性反應(yīng)但在10 d后牙髓組織出現(xiàn)自我修復(fù)。臨床追蹤性研究[14]發(fā)現(xiàn)，家庭漂白牙齒敏感癥狀占51%左右，診室內(nèi)漂白牙齒敏感占63%左右。Peixoto等[15]觀察濃度37% CP漂白時長40 min和濃度35% HP漂白時長15 min后牙齒敏感程度及漂白效果發(fā)現(xiàn)37% CP組敏感程度明顯低于35% HP組，但兩者漂白效果無明顯差異。37% CP分解后HP濃度為12%左右，說明漂白劑濃度越高敏感程度越嚴(yán)重。綜上，衡量牙漂白效果及后期牙敏感程度最佳漂白劑是濃度為37%的CP。有學(xué)者提議漂白前使用抗炎劑來降低漂白后牙敏感癥狀，但Da等[16]對比術(shù)前服用抗炎劑與未服用抗炎劑后活髓漂白敏感程度發(fā)現(xiàn)服用抗炎劑后敏感程度并未明顯減輕。Parreiras等[17]通過臨床對比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漂白前使用抗敏劑不影響漂白效果還明顯改善術(shù)后牙敏感癥狀。

活髓漂白可能導(dǎo)致牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)的改變[18-19]。文獻(xiàn)報道[20-21]漂白劑會滲透到牙釉質(zhì)中影響其硬度及顯微結(jié)構(gòu)破壞其基質(zhì)蛋白導(dǎo)致礦物質(zhì)的流失使其表面空隙增大。粗糙的表面加速菌斑的附著增加齲齒和牙周炎的患病率[22]。Nam等[23]體外研究15% CP結(jié)合低溫等離子對牙釉質(zhì)表面的影響及變形鏈球菌附著狀況發(fā)現(xiàn)，15% CP組牙釉質(zhì)表面相較15% CP結(jié)合低溫等離子組粗糙，且后者牙釉質(zhì)表面變形鏈球菌附著明顯減少。文獻(xiàn)報道[24-25]低溫等離子替代原始光源照射可以促進(jìn)釋放OH-，有利于漂白過程顏色的改變和維持后期顏色的穩(wěn)定并減少牙釉質(zhì)的損傷。有學(xué)者提出漂白后打磨釉質(zhì)，目前有Croll釉質(zhì)微打磨和Longhurst釉質(zhì)微打磨。羅寧等[26]體外實(shí)驗(yàn)對比這兩種打磨方式發(fā)現(xiàn)Croll打磨法在釉質(zhì)表面形成致密的礦化結(jié)構(gòu)，而Longhurst僅對釉質(zhì)機(jī)械磨除不能形成致密層但并不粗糙。Farawati等[27]分別研究20%、35%、44% CP漂白效果和牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)變化，發(fā)現(xiàn)牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)并無明顯改變且漂白效果無明顯差異。以上均為體外研究，未考慮人體口腔唾液pH值故實(shí)驗(yàn)結(jié)果有所差異，漂白治療是否會引起牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)改變尚待研究。

此外若操作不當(dāng)高濃度漂白劑易損傷牙齦等軟組織，治療前患者應(yīng)戴保護(hù)眼罩和披肩防止漂白劑濺入眼睛或衣物皮膚，治療中須橡皮障隔離并用牙線結(jié)扎牙齒配合使用Oralseal糊劑保護(hù)軟組織。

4 無髓牙的漂白

4.1 無髓牙漂白方法

根管治療后牙齒色澤易變暗失去光澤。無髓牙漂白常用25%～38% HP或37% CP診間漂白，術(shù)前患牙根尖片及口內(nèi)比色照片，橡皮障隔離下去除髓腔充填物至髓角并去除根管充填物至CEJ下2～3 mm，離子類充填物至CEJ輪廓線上1 mm放置漂白劑或蘸漂白劑的棉球后暫封密封1周后復(fù)診。治療過程可重復(fù)幾次直至達(dá)到患者預(yù)期美白效果。另一種對髓腔內(nèi)的漂白劑使用漂白棒或endosonic spreader加熱后置干棉球于髓腔暫封1周后復(fù)診?？芍貜?fù)治療過程直至顏色改變滿意，緩2周后進(jìn)行永久充填[1]。

Pedrollo等[28]分別使用診間漂白和髓腔內(nèi)外均漂白4周，并觀察1年顏色穩(wěn)定性后發(fā)現(xiàn)漂白效果無明顯差異，但牙體顏色在漂白治療結(jié)束后2周有回彈，1年后顏色穩(wěn)定無明顯改變。

4.2 無髓牙漂白不良反應(yīng)及預(yù)防

無髓牙漂白最常見不良反應(yīng)是牙頸部外吸收，吸收程度與患牙牙頸部解剖結(jié)構(gòu)牙周健康等因素相關(guān)。約60%是牙骨質(zhì)少許覆蓋在釉質(zhì)表面，約30%是釉質(zhì)和牙骨質(zhì)端端相接，10%左右兩者不相接牙本質(zhì)暴露牙齦覆蓋。有學(xué)者[29-30]推論漂白劑通過牙本質(zhì)小管滲出至牙頸部，若牙釉質(zhì)與牙骨質(zhì)不連續(xù)直接作用牙周膜引起周圍組織感染繼而引發(fā)硬組織吸收。Heithersay等[31]追蹤158名牙漂白患者共204顆患牙1～19年后發(fā)現(xiàn)，有4顆出現(xiàn)牙頸部外吸收其牙膠充填物上緣位于CEJ線且均有外傷史。上述約54.41%牙膠充填物處于CEJ附近，18.63%低于CEJ線，26.96%高于CEJ線。表明牙頸部外吸收發(fā)生率較低，若將CEJ嚴(yán)密封閉阻止漂白劑通過牙本質(zhì)小管滲入牙頸部薄弱部位，可降低牙頸部外吸收的發(fā)生率。

無髓牙漂白后可能影響樹脂粘接效果。漂白治療過程中產(chǎn)生的氧殘留牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)中可達(dá)2周干擾粘接劑的化學(xué)性能導(dǎo)致粘接失敗[32]。粘接治療應(yīng)推遲2～3周讓殘余氧消散完全以免影響粘接。Oz等[33]體外研究使用不同漂白劑35% HP、16% CP、7.5% CP 2周后對自酸全酸的粘接效果發(fā)現(xiàn)，粘接效果均良好但自酸系統(tǒng)粘接效果低于全酸系統(tǒng)，說明漂白治療結(jié)束2周進(jìn)行粘接不影響粘接效果。

5 總結(jié)

變色牙的漂白治療是保守且效果顯著的治療方式。活髓牙漂白治療前抗過敏治療可有效降低漂白治療后牙本質(zhì)敏感癥狀。無髓牙漂白治療診間漂白或髓腔內(nèi)外漂白可取得不錯效果，無髓牙漂白嚴(yán)格操作可有效降低牙頸部外吸收并發(fā)癥。無髓牙漂白治療后最終充填應(yīng)延期兩周后進(jìn)行可取得較佳的粘接效果。過漂白可中和漂白治療后顏色出現(xiàn)的反彈。漂白治療后的美白效果持續(xù)時間尚無可靠定論，漂白治療是否會引起牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)改變尚待研究，有待發(fā)現(xiàn)更為高效簡便且術(shù)后敏感癥狀更輕的新型漂白劑。