吳英旗

近年來(lái)，各國(guó)關(guān)于醫(yī)療傷害受害者的補(bǔ)償一直是多方爭(zhēng)論的議題，許多學(xué)者及政策制定者認(rèn)為藉由侵權(quán)行為法，如調(diào)解與法庭訴訟機(jī)制來(lái)解決會(huì)帶來(lái)相當(dāng)多的不良影響，如增加保險(xiǎn)額外費(fèi)用、醫(yī)患關(guān)系緊張對(duì)立、醫(yī)師采取防御性醫(yī)療造成醫(yī)療品質(zhì)下降等[1]。有鑒于此，歐美等國(guó)無(wú)不采取不同的方式試圖解決醫(yī)療傷害補(bǔ)償問(wèn)題，法國(guó)為解決國(guó)內(nèi)醫(yī)療傷害訴訟及補(bǔ)償問(wèn)題，于2002年提出“Law2002-303 of March 4,2002”法案，目前稱(chēng)《公共健康法》(Code of Public Health)，其主要精神是建立無(wú)過(guò)失(no-fault)補(bǔ)償以及法庭外(out-of-court)解決紛爭(zhēng)制度，以期達(dá)到兼顧醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)和維護(hù)患者權(quán)利雙贏的局面。鑒于我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機(jī)制成效不彰，不敷應(yīng)對(duì)復(fù)雜多樣的現(xiàn)代醫(yī)療糾紛形態(tài)。當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)制定出一套解決模式：一方面使患者得到合理補(bǔ)償，另一方面能夠保障醫(yī)師職業(yè)安全，使醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)醫(yī)患雙方可以在公平完善的規(guī)范體制下，患方可以迅速填補(bǔ)損害、讓已造成的傷害減低到最小，醫(yī)方亦可不受干擾，安心為其醫(yī)療工作勇敢付出。在就法國(guó)醫(yī)療糾紛處理補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行介紹分析基礎(chǔ)上，尋找我國(guó)醫(yī)療糾紛處理之其他可行途徑及建構(gòu)合理補(bǔ)償機(jī)制，如提出參照我國(guó)其他醫(yī)療相關(guān)救濟(jì)法規(guī)中無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度等建議，健全完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)制度，以真正降低醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患緊張關(guān)系、提供病患完善照護(hù)、減少司法資源浪費(fèi)，達(dá)到醫(yī)、患、司法三方共贏。

1 法國(guó)醫(yī)療補(bǔ)償制度概述

法國(guó)醫(yī)療政策制定者、立法者及社會(huì)大眾認(rèn)識(shí)到要解決醫(yī)療傷害爭(zhēng)議補(bǔ)償問(wèn)題，不全然是技術(shù)性問(wèn)題，整體國(guó)家社會(huì)制度也必須一并考量[2]。2002年以前，法國(guó)的醫(yī)療糾紛處理方式采用醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任認(rèn)定(medical malpractice liability)，醫(yī)療責(zé)任被視為合同法的一環(huán)(matter of contract law)，依此醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定原則，包括有無(wú)醫(yī)療疏失(medical negligence)、受害人有無(wú)傷害以及有無(wú)因果關(guān)系，和其他的許多國(guó)家一樣，法國(guó)也面臨越來(lái)越多醫(yī)療訴訟案件的趨勢(shì)，導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用急速升高、醫(yī)患關(guān)系惡化和醫(yī)療品質(zhì)下降的問(wèn)題[3]。為了減少醫(yī)療傷害糾紛法庭訴訟案件，建立一套法庭外紛爭(zhēng)調(diào)解制度，在2002年提出了“Law2002-303 of March 4，2002”法案，法案將法國(guó)全境分為25個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域設(shè)置一個(gè)獨(dú)立運(yùn)作的地區(qū)補(bǔ)償委員會(huì)(Regional Compensation Commissions)，委員會(huì)主席由一名法官擔(dān)任，由20名成員組成，成員主要有六類(lèi)人員，包括患者團(tuán)體代表、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員、醫(yī)院從業(yè)人員、公共健康機(jī)構(gòu)人員、國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局人員、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司人員。委員會(huì)的最大特點(diǎn)是納入了患者團(tuán)體及保險(xiǎn)公司代表，而非僅包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員，增加了委員會(huì)的公信力。其成立目標(biāo)有兩個(gè)：一是促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，解決醫(yī)療傷害的紛爭(zhēng)；二是解決因嚴(yán)重醫(yī)療傷害索賠證成的紛爭(zhēng)。

法國(guó)在該醫(yī)療補(bǔ)償制度下設(shè)立了國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局(National Fund for Compensation of Medical Accident)，負(fù)責(zé)醫(yī)療傷害爭(zhēng)議補(bǔ)償制度的經(jīng)費(fèi)運(yùn)作(如行政運(yùn)作費(fèi)用、醫(yī)療專(zhuān)家鑒定費(fèi)用等)、無(wú)過(guò)失醫(yī)療傷害受害者補(bǔ)償、代位補(bǔ)償保險(xiǎn)公司在過(guò)失責(zé)任認(rèn)定后拒絕賠償?shù)氖芎θ恕?/p>

2 法國(guó)醫(yī)療補(bǔ)償責(zé)任范圍及其經(jīng)費(fèi)來(lái)源

2002年之前法國(guó)以過(guò)失責(zé)任(fault standard)為準(zhǔn)則，賠償訴訟成立須醫(yī)療照護(hù)“未能達(dá)到根據(jù)最佳或最新科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”，或者刑事訴訟成立須醫(yī)療照護(hù)“有嚴(yán)重或不當(dāng)?shù)男袨椤盵4]，2002年施行新法之后，過(guò)失責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)不變，另外訂立了無(wú)過(guò)失賠償(no-fault compensation)準(zhǔn)則，指“產(chǎn)生與患者以前健康狀況及可預(yù)見(jiàn)的情況無(wú)關(guān)的嚴(yán)重和不可預(yù)測(cè)的傷害”，這里指的嚴(yán)重傷害的定義為患者生理或心理產(chǎn)生永久傷害、喪失一定程度的工作能力、死亡或超過(guò)6個(gè)月無(wú)工作能力(無(wú)法從事原來(lái)的工作)。

雖然法國(guó)的模式建立了一個(gè)新的“無(wú)過(guò)失”補(bǔ)償方案，但是醫(yī)療傷害求償案件第一階段還是須先審查有無(wú)過(guò)失的證據(jù)，在確定無(wú)過(guò)失責(zé)任之后[5]，再進(jìn)入第二階段，確認(rèn)患者的醫(yī)療傷害是否與治療前健康狀況及可預(yù)見(jiàn)情況無(wú)關(guān)，即不可預(yù)測(cè)的傷害才符合補(bǔ)償方案。

法國(guó)的醫(yī)療傷害補(bǔ)償模式的運(yùn)作資金由健康保險(xiǎn)基金(Assurance-Maladie)資助，而基金的來(lái)源：一是社會(huì)安全補(bǔ)助(由雇主及受雇者支付)；二是社會(huì)福利補(bǔ)助(由每一所得稅收取)；三是稅捐。整體的基金運(yùn)作由國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局負(fù)責(zé)，主要是支出地區(qū)賠償委員會(huì)的行政運(yùn)作費(fèi)、醫(yī)療鑒定費(fèi)、無(wú)過(guò)失醫(yī)療傷害賠償或是替拒絕賠償給付的責(zé)任保險(xiǎn)公司支付。

3 實(shí)務(wù)運(yùn)作

法國(guó)醫(yī)療補(bǔ)償局自2003年～2009年3月總共有18 258件醫(yī)療傷害求償案件提出申請(qǐng)，案件數(shù)呈逐年增加的趨勢(shì)，2005年申請(qǐng)案件為2 666件，到2008年則有3 569件求償申請(qǐng)案件，25個(gè)區(qū)各委員會(huì)均獨(dú)立運(yùn)作，各區(qū)依行政區(qū)域規(guī)劃區(qū)分，因此各區(qū)的委員會(huì)接受求償申請(qǐng)案件數(shù)并非平均分配，案件數(shù)前三名的委員會(huì)為巴黎、里昂及馬賽，共占40%的案件數(shù)(每一委員會(huì)占10%～20%)，另外7個(gè)委員會(huì)占34%案件數(shù)(每一委員會(huì)占4%～6%)，最后15個(gè)委員會(huì)占26%(每一委員會(huì)占3%以下)，每一委員會(huì)案件數(shù)目多寡的差異和其涵蓋的人口數(shù)及醫(yī)療活動(dòng)數(shù)目有關(guān)[6]，但是整體而言，區(qū)域中求償申請(qǐng)案件的比率為每百萬(wàn)醫(yī)療案件有0.74件～0.83件，以醫(yī)療傷害求償比率來(lái)看，并無(wú)城鄉(xiāng)差異[7]。

當(dāng)醫(yī)療傷害求償案件發(fā)生時(shí)，會(huì)依據(jù)求償者意愿，由委員會(huì)成員之一或獨(dú)立一名調(diào)解者處理相關(guān)事務(wù)，委員會(huì)會(huì)聽(tīng)取求償者(申請(qǐng)人)及醫(yī)療人員(被申請(qǐng)人)雙方所表達(dá)的全部意見(jiàn)，并做成會(huì)議記錄，然后在此醫(yī)療傷害求償案件正式成立調(diào)查前，求償者及醫(yī)療人員雙方正式成案前，均須簽署同意調(diào)查文件。地區(qū)補(bǔ)償委員會(huì)接受案件申請(qǐng)后，需在6個(gè)月內(nèi)做成決議，其優(yōu)點(diǎn)為迅速做出決議，避免醫(yī)患雙方長(zhǎng)時(shí)間因無(wú)法定案而煎熬以及提供求償者選擇此一法庭外調(diào)解機(jī)制的吸引力。

以2003年～2009年的經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，地區(qū)補(bǔ)償委員會(huì)收集資料時(shí)間平均需2.5個(gè)月，做成最后決議時(shí)間平均需要7個(gè)月，其中49%的案件少于6個(gè)月，35%的案件須6個(gè)月～1年，15%的案件需1年以上，雖然就結(jié)果顯示，只有一半的案件數(shù)目符合標(biāo)準(zhǔn)，在6個(gè)月內(nèi)做出決議，不過(guò)這樣的處理速度還是比經(jīng)由法庭的訴訟來(lái)得快(法院判決通常需數(shù)年的時(shí)間)[7]。

地區(qū)補(bǔ)償委員會(huì)作成的決議有三種：一是未經(jīng)醫(yī)療專(zhuān)家鑒定拒絕(rejection without expertise)，這類(lèi)案件的比率約占30.7%，而且大部分(94%)都在6個(gè)月內(nèi)作出決議；二是經(jīng)醫(yī)療專(zhuān)家鑒定拒絕(rejection after expertise)，這類(lèi)案件的比率約占34.8%，其中大約只有1/3的案件能在6個(gè)月內(nèi)做出決議，平均決議時(shí)間需9.1個(gè)月，上述兩類(lèi)被拒絕的原因?yàn)榍髢斦咚苤畟εc醫(yī)療缺乏相應(yīng)因果關(guān)系或醫(yī)療和疏失無(wú)關(guān)，而是與患者本身疾病造成有關(guān)，或者傷害未達(dá)嚴(yán)重和不可預(yù)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)；三是經(jīng)醫(yī)療專(zhuān)家鑒定賠償，這類(lèi)案件的比率約占34.5%，同樣其中大約只有1/3的案件能在6個(gè)月內(nèi)做出決議，平均決議的時(shí)間約需9.9個(gè)月[8]。

在賠償?shù)陌讣?，先審查有無(wú)過(guò)失的證據(jù)，如果屬于有過(guò)失責(zé)任(fault liability)或者嚴(yán)格過(guò)失責(zé)任(strict liability)，賠償給付責(zé)任則由醫(yī)療人員本身之責(zé)任保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償。如果第一階段確認(rèn)為無(wú)過(guò)失責(zé)任后，則進(jìn)入第二階段，再確認(rèn)患者的醫(yī)療傷害是否達(dá)到嚴(yán)重或不可預(yù)測(cè)傷害的標(biāo)準(zhǔn)，才符合補(bǔ)償方案，這類(lèi)個(gè)案賠償給付責(zé)任則由國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局負(fù)責(zé)賠償，賠償經(jīng)費(fèi)來(lái)源則由公共福利金(public welfare)支出。從整體賠償案件來(lái)看，有48%賠償來(lái)自國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局，46%來(lái)自醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司，6%兩者都有[9]。

地區(qū)補(bǔ)償委員會(huì)做出賠償?shù)臎Q議后，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司須在4個(gè)月內(nèi)給予全額賠償；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司有異議時(shí)，再和受害人調(diào)解協(xié)商，結(jié)案及給付須在一個(gè)月內(nèi)完成。求償者同意接受給付，結(jié)案視為完成交易(transaction)，依法國(guó)民法第一千一百四十四條規(guī)定，表示求償者須終止一切訴訟權(quán)利，除非受害者后續(xù)病情有加重的情況。如果超過(guò)4個(gè)月或醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司拒絕給付，求償者可向國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局申請(qǐng)前述賠償，而后國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局再向醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司或醫(yī)療人員代位求償，當(dāng)然醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司也有向國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局抗告的權(quán)利[10]。此外，求償者也有權(quán)利拒絕國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償局的決議或拒絕醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司的賠償給付，而另行采取訴訟程序或向地區(qū)補(bǔ)償委員會(huì)申請(qǐng)重新再議，此時(shí)重新再議的醫(yī)療傷害賠償申請(qǐng)將被視為一個(gè)新的案件，而非當(dāng)成舊案上訴處理。不過(guò)，法國(guó)法院判決對(duì)醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定較地區(qū)補(bǔ)償委員會(huì)要嚴(yán)格許多，法院判決認(rèn)定無(wú)醫(yī)療過(guò)失拒絕求償?shù)谋壤秊?6%，而地區(qū)補(bǔ)償委員會(huì)認(rèn)定無(wú)醫(yī)療過(guò)失拒絕的比率只有33%[11]。法國(guó)的醫(yī)療責(zé)任追訴期限在2002年規(guī)定為10年，在2008年修改為5年。

4 法國(guó)醫(yī)療補(bǔ)償制度的特色與成效

一般而言，從分配正義角度詮釋醫(yī)療無(wú)過(guò)失責(zé)任具有兩種意義，其一為真正的無(wú)過(guò)失，當(dāng)醫(yī)療行為出現(xiàn)不良結(jié)果時(shí)，醫(yī)師即須無(wú)條件賠償，并應(yīng)對(duì)醫(yī)療行為負(fù)擔(dān)絕對(duì)責(zé)任(absolute liability)，其屬于一種結(jié)果責(zé)任；其二為無(wú)關(guān)過(guò)失的責(zé)任(no-fault liability)，此乃法學(xué)上的意旨，即不論對(duì)或錯(cuò)、無(wú)關(guān)過(guò)失與否、不含非難或科以刑責(zé)等，賦予受害人基本保障的補(bǔ)償，屬于一種嚴(yán)格責(zé)任。以法國(guó)醫(yī)療傷害補(bǔ)償機(jī)制來(lái)看，應(yīng)屬于后者。法國(guó)該項(xiàng)制度從傳統(tǒng)侵權(quán)補(bǔ)償制度，逐步走向分配正義，并調(diào)整醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)移轉(zhuǎn)的思維，從原來(lái)偏重個(gè)人利益轉(zhuǎn)變?yōu)榧戎匾晜€(gè)人利益又要兼顧社會(huì)公共利益[11]，而終極目標(biāo)為調(diào)和現(xiàn)代社會(huì)的成本效益并實(shí)現(xiàn)法律的公平正義。該制度具有如下幾個(gè)重要特色：

(1)醫(yī)療傷害需達(dá)到嚴(yán)重和不可預(yù)期的標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)入這個(gè)法庭外調(diào)解及無(wú)過(guò)失補(bǔ)償機(jī)制。當(dāng)然，那些傷害未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，還是可能直接到法庭提告或向醫(yī)療照護(hù)者的責(zé)任保險(xiǎn)公司求償。

(2)該模式建立了25個(gè)地區(qū)賠償委員會(huì)，各委員會(huì)均為獨(dú)立運(yùn)作，由一名法官主持，除上述人員組成外，還包含了醫(yī)療照護(hù)人員、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司以及受害者團(tuán)體，是否達(dá)成賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，是在醫(yī)療專(zhuān)家鑒定后，由委員會(huì)做成共識(shí)決議或表決來(lái)決議。

(3)大多數(shù)國(guó)家補(bǔ)償制度中的求償者一般不允許加入決策過(guò)程，都是在做成決議之后才通知求償者審議結(jié)果。在法國(guó)模式中，醫(yī)療傷害求償者直接參與整個(gè)決策過(guò)程，參加醫(yī)療專(zhuān)家鑒定會(huì)議，可提供意見(jiàn)給賠償委員會(huì)，藉由鑒定討論過(guò)程的透明化與求償者直接參與，增加醫(yī)療傷害求償者對(duì)鑒定結(jié)果的接受度[12]。

(4)大多數(shù)國(guó)家此項(xiàng)制度中的受害者并不允許直接到法庭提起訴訟，但法國(guó)的制度中受害者隨時(shí)可以自行選擇提起法律訴訟或法庭外調(diào)解，兩者并不互相沖突，甚至可以同時(shí)進(jìn)行，并不會(huì)剝奪或限制求償者的訴訟權(quán)利。

法國(guó)醫(yī)療補(bǔ)償制度改革的主要目的是通過(guò)補(bǔ)償制度減少醫(yī)療糾紛訴訟，其主要原因在于病患賠償保險(xiǎn)理賠較為優(yōu)厚及審查程序較為便捷經(jīng)濟(jì)，因此可以成功地排擠掉醫(yī)療過(guò)失訴訟。法國(guó)的醫(yī)療糾紛案件數(shù)目自1990年開(kāi)始有逐年上升的趨勢(shì)，自2002年開(kāi)始執(zhí)行新制醫(yī)療補(bǔ)償模式，盡管這樣的模式是建立在全國(guó)的共識(shí)之下，但實(shí)際上并未改善案件上升的趨勢(shì)。時(shí)至2007年，法國(guó)有大約60%的醫(yī)療傷害糾紛案件由地區(qū)賠償委員會(huì)結(jié)案，免去了法律訴訟的程序。此外，為探求醫(yī)療傷害案件的發(fā)生原因，尋求改善方法，法國(guó)于2004年立法(observation of medical risk,Law 2004-810)來(lái)收集、分析由地區(qū)賠償委員會(huì)處理的案件，并每?jī)赡臧l(fā)表一次報(bào)告。由這些分析報(bào)告得知，于2008年有2.5%的私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)歷求償，而外科醫(yī)師則有44%面臨過(guò)求償，其中有67%最終被認(rèn)定為有責(zé)任，以2010年的補(bǔ)償金額平均為75 000歐元(約102 000美元)。但醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的補(bǔ)償更高，2002年平均求償金額為120 000歐元，2007年平均求償金額為256 000歐元，已經(jīng)造成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的危機(jī)及保險(xiǎn)金額負(fù)擔(dān)過(guò)大[13]。

5 法國(guó)醫(yī)療補(bǔ)償制度對(duì)我國(guó)的啟示

5.1 厘清醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任予以補(bǔ)償

根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理論，醫(yī)療傷害的風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)“結(jié)果可預(yù)知性”和“結(jié)果可避免性”來(lái)加以區(qū)分，可分為“結(jié)果可預(yù)知性”和“結(jié)果不可避免性”“結(jié)果不可預(yù)知性”和“結(jié)果不可回避性”“結(jié)果可預(yù)知性”和“結(jié)果可避免性”三類(lèi)。我們可以參考法國(guó)醫(yī)療補(bǔ)償制度，依據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任不同而采用不同方式加以救濟(jì)、補(bǔ)償。首先，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)屬于“結(jié)果可預(yù)知性”和“結(jié)果不可避免性”，如并發(fā)癥與副作用稱(chēng)之為“醫(yī)療不幸”。依據(jù)我國(guó)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的精神，制定無(wú)過(guò)失醫(yī)療傷害補(bǔ)償制度，補(bǔ)償醫(yī)療不幸所致的醫(yī)療傷害。其次，“結(jié)果不可預(yù)知性”和“結(jié)果不可回避性”，如疾病合并癥與藥物過(guò)敏反應(yīng)稱(chēng)之為“醫(yī)療意外”。依據(jù)2019年新修訂通過(guò)的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的精神、內(nèi)容，針對(duì)醫(yī)療意外所致的醫(yī)療傷害予以救濟(jì)。最后，“結(jié)果可預(yù)知性”和“結(jié)果可避免性”稱(chēng)之為“醫(yī)療疏失”。 2021年8月20日第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三十次會(huì)議通過(guò)、2022年3月1日起施行的《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》進(jìn)一步厘清了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的“強(qiáng)制”保險(xiǎn)屬性，以適度緩解醫(yī)療行為不確定性所帶來(lái)的諸多風(fēng)險(xiǎn)。該法第五十二條規(guī)定：“國(guó)家建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)或者建立、參加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)?！痹撘?guī)定有利于充分發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的重要作用[14]，對(duì)于實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化之醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的本質(zhì)，彌補(bǔ)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任矯正正義的不足，實(shí)現(xiàn)分配正義具有重要意義。

根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的歷年經(jīng)驗(yàn)，以單一的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》或者是“醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)”去涵蓋全部的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)傷害均會(huì)有不足之處[7]，我們可以參考法國(guó)的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑扇　夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》及“醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)”雙軌制模式，這樣才能建構(gòu)更完善可行的醫(yī)療糾紛非訟處理機(jī)制，有效預(yù)防和解決醫(yī)療糾紛。

5.2 建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)制度

我國(guó)稅賦制度、社會(huì)安全制度、文化背景與法國(guó)差異甚大，但亦應(yīng)適度關(guān)注域外國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療損害無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度的發(fā)展，從中汲取有益經(jīng)驗(yàn)以期構(gòu)建起契合我國(guó)實(shí)際的、切實(shí)有效的、科學(xué)合理的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)制度。我們可以參考我國(guó)目前《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》所采取的無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度，就發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)適時(shí)于訴訟前依損害程度提供限額補(bǔ)償，并像法國(guó)設(shè)定對(duì)于醫(yī)療傷害需要達(dá)到“嚴(yán)重和不可預(yù)期”標(biāo)準(zhǔn)，盡可能替代侵權(quán)行為損害賠償訴訟，而其對(duì)象為與醫(yī)療行為相關(guān)或無(wú)法確定所致之醫(yī)療傷害，無(wú)關(guān)則不予補(bǔ)償。另外，因果關(guān)系認(rèn)定方式宜采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，僅特定事實(shí)可預(yù)測(cè)特定結(jié)果之蓋然性即已足夠，爾后經(jīng)審議為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)事人員、藥物(藥品及醫(yī)療器材)或疫苗故意或過(guò)失所致，則向該行為人追償，其補(bǔ)償金來(lái)源除醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)事人員及政府外，還要考慮病患本身疾病與個(gè)體差異等皆可能為造成醫(yī)療傷害的原因，參考部分負(fù)擔(dān)收取方式，使用者付費(fèi)原則，按醫(yī)療費(fèi)用依比例收取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)金；醫(yī)療傷害亦有可能為藥物或疫苗所致，因此向其制造商與輸入商征收醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)金，進(jìn)而將醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)由分散方式改為社會(huì)共同分擔(dān)。除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)外，就醫(yī)事人員過(guò)失部分，設(shè)置強(qiáng)制醫(yī)事人員投保責(zé)任保險(xiǎn)，參照強(qiáng)制汽車(chē)責(zé)任保險(xiǎn)，由領(lǐng)有執(zhí)業(yè)執(zhí)照的醫(yī)事人員為保險(xiǎn)對(duì)象，依法院判決屬醫(yī)事人員過(guò)失需負(fù)賠償之責(zé)進(jìn)而保險(xiǎn)給付，使受害者獲得基本保障，而超出部分由該醫(yī)事人員自行負(fù)擔(dān)，以緩解醫(yī)事人員賠償壓力，而于次年度亦提高該醫(yī)事人員保費(fèi)，減少道德危險(xiǎn)問(wèn)題。再者，提升我國(guó)國(guó)民健康辨識(shí)能力，醫(yī)療行為并非以完全治愈為導(dǎo)向，以結(jié)果責(zé)任過(guò)于苛求醫(yī)事人員，而醫(yī)療事故并非所有案件皆為醫(yī)事人員過(guò)失造成，因此須建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念，在發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛小組提供實(shí)時(shí)關(guān)懷與協(xié)助，并透過(guò)第三方機(jī)關(guān)調(diào)查事實(shí)真相，了解醫(yī)療事故原因是否為醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療不幸或醫(yī)療意外，若為醫(yī)療過(guò)失理當(dāng)由醫(yī)事人員負(fù)擔(dān)賠償之責(zé)，若屬醫(yī)療不幸或醫(yī)療意外，其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則期許國(guó)家建立救濟(jì)方式，使醫(yī)病雙方在遇到醫(yī)療糾紛時(shí)不再是緊張關(guān)系，而是共同發(fā)現(xiàn)原因，進(jìn)而預(yù)防再次發(fā)生。

5.3 構(gòu)建完備的多層次醫(yī)療糾紛調(diào)解制度

在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，為適度緩和、修復(fù)緊張的醫(yī)患關(guān)系，我們可以參考法國(guó)經(jīng)驗(yàn)建立行政調(diào)查、初步鑒定、專(zhuān)人調(diào)解的三合一機(jī)制，秉持無(wú)真相即無(wú)調(diào)解的原則，引入調(diào)解先行鑒定程序，將醫(yī)療鑒定前置，落實(shí)專(zhuān)業(yè)鑒定，增加當(dāng)事人對(duì)調(diào)解的信服度[15]，為現(xiàn)行調(diào)解制度引入信息透明的曙光，借由鼓勵(lì)醫(yī)事人員坦承面對(duì)錯(cuò)誤，增加醫(yī)患間信賴(lài)度，勇于向患者或家屬陳述事實(shí)與承認(rèn)錯(cuò)誤，厘清醫(yī)療糾紛原因及降低發(fā)生件數(shù)，增加調(diào)解結(jié)果的接受度和折服率，提高調(diào)解程序的公正性及正當(dāng)性。以外國(guó)一位資深法官的一句話簡(jiǎn)言之：“身為法官20年看倦了一方輸一方贏，調(diào)解才能讓他最有成就感，能夠雕琢出雙方能接受的條件真的是令人滿足和欣慰。”考慮到調(diào)解相比訴訟能較經(jīng)濟(jì)、迅速處理醫(yī)療糾紛，我們可以比照預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“疾病三段五級(jí)”模式建構(gòu)出醫(yī)療糾紛處理“三段四級(jí)調(diào)解模式”，第一段醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)解，包括第一級(jí)的促進(jìn)式調(diào)解溝通即院內(nèi)關(guān)懷小組、專(zhuān)業(yè)人員或委托專(zhuān)業(yè)團(tuán)體于醫(yī)療事故發(fā)生后，由小組成員先向患者、家屬或其代理人進(jìn)行說(shuō)明或溝通、適時(shí)說(shuō)明真相、建立互信并厘清可能的爭(zhēng)議所在[16]。且關(guān)懷小組應(yīng)對(duì)醫(yī)患雙方提供協(xié)助及關(guān)懷服務(wù)，協(xié)助緩和醫(yī)患關(guān)系緊張情緒、避免發(fā)生及消弭爭(zhēng)議[17]。第二級(jí)評(píng)價(jià)式調(diào)解即醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)解[18]；第二段衛(wèi)生行政部門(mén)及社會(huì)調(diào)解，主要有衛(wèi)生管理機(jī)關(guān)的調(diào)解及人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解；第三段法院調(diào)解，包括第四級(jí)司法調(diào)解。同時(shí)，大力推行專(zhuān)業(yè)化審判，設(shè)立專(zhuān)門(mén)處理醫(yī)患糾紛的法庭，以簡(jiǎn)化程序、提高效率[19]。

5.4 建立官方醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)

政府應(yīng)全面督促全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立以院內(nèi)為單位的跨科別醫(yī)療糾紛研究小組，和各大型教學(xué)醫(yī)院、相關(guān)科研院所共同進(jìn)行大數(shù)據(jù)研究。初期可以先篩選社會(huì)重大理賠醫(yī)療事件，或是個(gè)案重復(fù)率高的科別進(jìn)行管控，好處是一開(kāi)始就能將力道著重在主要易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科別與癥狀上，避免浪費(fèi)不必要的人力在不太出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科別上。政府有責(zé)任成立跨院區(qū)的策略聯(lián)盟基金會(huì)，以醫(yī)療糾紛處理小組為中心，整合“患方支持者、風(fēng)險(xiǎn)管控師、資料分析師、教育規(guī)劃師”等相關(guān)資源建立全國(guó)性的醫(yī)療糾紛處理與數(shù)據(jù)管理中心[20]，讓全國(guó)各大醫(yī)院與合作醫(yī)院能夠進(jìn)行醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)回饋。

為了避免醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)療體系運(yùn)作產(chǎn)生的不利影響，我們可以采取以下協(xié)調(diào)配套措施。一是圍堵法，通過(guò)保險(xiǎn)支付制度的設(shè)計(jì)，使醫(yī)療人員不易利用增加檢驗(yàn)或是治療程序，從而避免醫(yī)療糾紛的困擾；二是疏導(dǎo)法，通過(guò)改進(jìn)醫(yī)療糾紛處理程序去減少醫(yī)療責(zé)任的不確定性，且從根本上提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性；三是將每年度的賠償結(jié)余提供給醫(yī)療糾紛實(shí)證研究的經(jīng)費(fèi)與支持。

6 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)者不是患者或家屬的仇家，更非行兇作惡的匪徒，從業(yè)秉持行善原則醫(yī)治患者、提供完善身心照護(hù)乃醫(yī)療從業(yè)者的首要目標(biāo)。疾病治療本質(zhì)上是醫(yī)師與患者一同進(jìn)行的冒險(xiǎn)賭局，醫(yī)師不是神人，治療患者的過(guò)程自然也會(huì)遭遇不如預(yù)期的處置結(jié)果，對(duì)于治療過(guò)程中的判斷與決定不該以某些可能論斷為具有因果關(guān)系做評(píng)判意見(jiàn)并加以究責(zé)，我們應(yīng)當(dāng)正視各種治療皆帶有不同程度風(fēng)險(xiǎn)，容許風(fēng)險(xiǎn)程度亦有差異，應(yīng)依個(gè)案判斷。我國(guó)實(shí)務(wù)中的過(guò)失審查一般是以“應(yīng)注意、能注意、未注意”做為判斷標(biāo)準(zhǔn)，此三原則宛如孫悟空緊箍咒狠狠勒住醫(yī)療從業(yè)人員頭項(xiàng)，處理患者問(wèn)題時(shí)，通常是先檢視自己什么應(yīng)注意、能注意而可能未注意，導(dǎo)致醫(yī)師很可能為了自我保護(hù)而施以不必要的檢查和治療程序或者規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)的患者等，即實(shí)施防御性醫(yī)療行為[21]。但當(dāng)患者發(fā)生醫(yī)療事故、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者拿著病歷與自己記錄的事項(xiàng)逐條質(zhì)問(wèn)，而司法機(jī)關(guān)又或醫(yī)療鑒定單位也可見(jiàn)僅針對(duì)結(jié)果在后見(jiàn)之明嚴(yán)格檢視每個(gè)注意義務(wù)的環(huán)節(jié)，對(duì)于導(dǎo)致醫(yī)療人員應(yīng)注意、能注意而未能注意的背景導(dǎo)因忽略而不予深究，這對(duì)一線醫(yī)療從業(yè)人員是顯失公平的。所謂過(guò)失不同于故意的主觀意念，并非嚴(yán)厲處罰就可避免再度發(fā)生，醫(yī)療照顧的本意是出于對(duì)病人的善意與不傷害，是期待帶給人民福祉的作為。當(dāng)醫(yī)療不良事件發(fā)生，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時(shí)，與其慣用法律嚴(yán)厲究責(zé)，不如通過(guò)醫(yī)療意外事件檢討通報(bào)及誠(chéng)實(shí)揭露醫(yī)療幾近錯(cuò)失(near miss)或醫(yī)療錯(cuò)誤，細(xì)心檢討改善醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)療行為，計(jì)劃與設(shè)置更友善及杜絕失誤的流程，才是更有建樹(shù)的作為。為能使醫(yī)療人員更能勇于揭露事實(shí)，我們?cè)诮逵伞夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》強(qiáng)化協(xié)商調(diào)處機(jī)制的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔以事故補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?，扭轉(zhuǎn)動(dòng)輒進(jìn)入訴訟的歪風(fēng)，對(duì)改善及優(yōu)化醫(yī)療從業(yè)環(huán)境皆是不可缺少的要素。