楊劍宏，吳月飛，汪詩怡，王涌

急性缺血性腦卒中（AIS）合并大血管閉塞（LVO）占所有AIS 的24%～46%，其高死亡率、高致殘率導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)[1]。AIS 的早期治療在過去的20 余年取得了劃時(shí)代的進(jìn)步，帶來了顯著的臨床獲益。近年來，隨著國內(nèi)各級(jí)卒中中心的建設(shè)，卒中的區(qū)域化救治網(wǎng)絡(luò)已初步形成。推進(jìn)卒中中心的區(qū)域化管理，特別是區(qū)域化患者的轉(zhuǎn)運(yùn)流程建立，將是下一步區(qū)域化卒中救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的重要內(nèi)容。本文對(duì)國內(nèi)外區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)模式相關(guān)研究做一綜述，為提高卒中區(qū)域化救治水平提供參考。

1 AIS 合并LVO 患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性

血管內(nèi)血栓清除治療（MT）使腦血管實(shí)現(xiàn)快速再通，從而有效降低AIS 合并LVO 患者的死亡率，改善臨床預(yù)后。2016 年MR CLEAN 等五大研究的薈萃分析證實(shí)使用第二代可回收支架的MT可使發(fā)病6 h 內(nèi)AIS 合并LVO 患者顯著獲益[2]。因此，各國指南均推薦將靜脈溶栓橋接MT 作為AIS 合并LVO 最有效的再灌注治療方案[3-4]。

MT 和靜脈溶栓治療的療效均與時(shí)間顯著相關(guān)。有研究表明起病至靜脈溶栓的時(shí)間每減少15 min，院內(nèi)死亡可減少4 例，出院時(shí)能獨(dú)立生活的患者增加18 例[5]。在接受MT 的患者中，發(fā)病至再灌注時(shí)間越短，則預(yù)后越好，每延誤15min，預(yù)后良好的概率下降10%[6]。而且研究表明血管內(nèi)治療比靜脈溶栓治療更加具有時(shí)間依賴性，在靜脈溶栓患者中縮短1 min的入院到用藥的時(shí)間，可增加1.8d的無殘疾生活；而在血管內(nèi)治療的患者中入院到血管內(nèi)治療的時(shí)間每縮短1 min，可獲得7 d 的無殘疾生活[7-8]。HERMES研究表明AIS 合并LVO 患者發(fā)病至再灌注時(shí)間超過7.3 h，靜脈溶栓橋接MT的獲益并不優(yōu)于單純靜脈溶栓[9]。

因?yàn)榕R床上僅在綜合性卒中中心（CSCs）和部分初級(jí)卒中中心（PSCs）可以實(shí)施MT，所以AIS 合并LVO 患者實(shí)現(xiàn)MT 存在很多困難。如在美國和法國不足1/3 卒中中心是配備介入神經(jīng)放射設(shè)備的高級(jí)卒中中心。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示在美國81%人口距離靜脈溶栓醫(yī)院在1 h 路程（地面交通）以內(nèi)，而僅56%人口距離高級(jí)卒中中心在1h路程（地面交通）以內(nèi)[10]。隨著DAWN 和DEFUSE-3 研究的發(fā)表，AIS 合并LVO 患者M(jìn)T 的時(shí)間窗進(jìn)一步擴(kuò)大到24 h[11-12]。這意味著有更多的AIS 合并LVO 患者需要運(yùn)送到CSCs。因此，為了對(duì)AIS 伴LVO 患者進(jìn)行高效的血管內(nèi)血栓清除術(shù)治療，區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)是救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 AIS 合并LVO 患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)模式及特點(diǎn)

目前院前區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)模式常規(guī)有3種：直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式（MS）、分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式（DS）和移動(dòng)診療模式（DD）[13]。把患者直接送到CSCs 進(jìn)行再灌注治療，這一過程被稱為MS 模式。而先把患者送到PSCs進(jìn)行靜脈溶栓，然后把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CSCs 進(jìn)行MT，這一過程被稱為DS 模式。DD 模式指在區(qū)域內(nèi)組建一個(gè)共享的移動(dòng)神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)，將神經(jīng)介入醫(yī)師運(yùn)送到PSCs 進(jìn)行MT，而不是將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)到CSCs。

DS 模式將患者第一時(shí)間迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至PCSs，可使患者在最短時(shí)間內(nèi)接受靜脈溶栓治療，提高靜脈溶栓率。MS 模式雖然可能導(dǎo)致延遲靜脈溶栓，但能夠顯提前血管內(nèi)治療的啟動(dòng)時(shí)間。ARTESp研究表明在接受MT 的AIS 患者中，MS模式患者發(fā)病到血管成功再通時(shí)間短于較DS 模式（180 min vs 289 min，P ＜0.001）；MS模式患者3 個(gè)月后臨床預(yù)后良好比例[改良的Rankin量表（mRS）≤2分]是DS 模式患者的兩倍多（OR=2.63，95%CI 1.002 ～6.879，P=0.046）[14]。然而來自韓國的一項(xiàng)研究在AIS橋接治療中對(duì)比了MS和DS兩種轉(zhuǎn)運(yùn)模式，結(jié)果在兩組中長期的良好臨床結(jié)局（第90 天的mRS≤2 分）和成功再通（TICI≥2b）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.828、0.106），癥狀顱內(nèi)出血和出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率類似（P=0.999、0.267）[15]。另一項(xiàng)研究在AIS橋接治療中比較了DS 與DD 兩種轉(zhuǎn)運(yùn)模式，雖然DS 模式血管內(nèi)治療時(shí)間顯著延長了79 min（P ＜0.001），但是出院時(shí)兩組神經(jīng)功能預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.070）[16]。雖然DD 模式通過患者轉(zhuǎn)運(yùn)與介入醫(yī)師轉(zhuǎn)運(yùn)的平行進(jìn)行節(jié)約時(shí)間，但是患者臨床預(yù)后與PCSs中心患者全程管理能力，特別是術(shù)后管理及并發(fā)癥處理等方面密切相關(guān)。

不同的轉(zhuǎn)運(yùn)模式可能因?yàn)榫戎螘r(shí)間的差異而導(dǎo)致臨床獲益的不同。盡管DS模式與較長的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間相關(guān)，不可避免會(huì)造成血管內(nèi)血栓清除手術(shù)時(shí)間延誤；但是它仍然是一個(gè)廣泛采用的轉(zhuǎn)運(yùn)模式，因?yàn)閷⒚總€(gè)卒中患者轉(zhuǎn)移到CSCs是不可行的。DS 模式院間轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間延誤主要發(fā)生在PCSs 的入院和出院過程中（DIDO）[17]。DS 模式中PSCs 的DIDO對(duì)LVO患者臨床預(yù)后起到重要的作用。Mctaggart 等[18]回顧性分析了160例接受DS模式轉(zhuǎn)運(yùn)的LVO患者，DIDO時(shí)間延長與臨床預(yù)后不良相關(guān)，并且可能是發(fā)病至再通時(shí)間的最大可變因素。2017年來自澳大利亞的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示37.3%的患者DIDO時(shí)間超過120min[17]。2019 年來該團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究結(jié)果表明經(jīng)過流程改進(jìn)，DIDO降幅達(dá)14%，平均中位數(shù)從111 min 下降到67 min，且在工作日時(shí)間段DIDO平均中位數(shù)時(shí)間減低為59 min[19]。因此，在PSCs 中對(duì)DIDO 進(jìn)行如同對(duì)門針時(shí)間（DTN）一樣的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)是有必要的，有利于PSCs 及CSCs 間患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程的改進(jìn)，提高DS 模式的救治效率。

3 AIS 合并LVO 患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)的選擇及挑戰(zhàn)

對(duì)于AIS 合并LVO 患者選擇哪種區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)模式并無定論。卒中急救為了達(dá)到快速高效的轉(zhuǎn)運(yùn)目的，院前急救人員在遵循就近原則的前提下，應(yīng)結(jié)合患者病情和轉(zhuǎn)送醫(yī)院對(duì)卒中救治能力等因素制定合理的轉(zhuǎn)運(yùn)方案。如果PSCs 和CSCs 間轉(zhuǎn)運(yùn)距離的增加不超過30 min車程，應(yīng)選擇MS 模式將卒中患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至卒中救治的最高級(jí)卒中中心[20]。如果PSCs 和CSCs 間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間距離在90 ～120 min，直接轉(zhuǎn)運(yùn)到CSCs 會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)過靜脈溶栓時(shí)間的情況下應(yīng)該選擇DS 模式更合適[21]。當(dāng)PSCs 和CSCs 間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間距離在60 min時(shí)，如果PSCs救治效率是高效的（DNT ＜30 min，DIDO＜50 min），選擇DS模式是合理的；反之，如果PSCs 救治效率低（DNT≥60 min，DIDO≥90min），選擇MS模式是合理的[22]。我國幅員遼闊，東部與西部，城市與農(nóng)村的醫(yī)療水平和醫(yī)療資源差異較大，應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)病時(shí)間、各級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)距離、PSCs和CSCs的救治效率（DIDO，DNT）等進(jìn)行個(gè)體化選擇。因此，在卒中區(qū)域化救治過程中，根據(jù)本地區(qū)數(shù)據(jù)建立合理的模型計(jì)算指導(dǎo)區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)模式的選擇，最大限度地合理配置現(xiàn)有的醫(yī)療資源為卒中患者服務(wù)，提高卒中救治的效率，是一項(xiàng)利國利民的偉大工程。

近年來新型溶栓藥物、新型技術(shù)飛速發(fā)展，可能使AIS 合并LVO 患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)管理面臨更多的挑戰(zhàn)。替奈普酶是第三代靜脈溶栓藥物，不同于阿替普酶長達(dá)1 h 的給藥時(shí)間，替奈普酶可在10 s 內(nèi)團(tuán)注，為臨床操作帶來許多便利。2018 年在世界卒中大會(huì)會(huì)議中公布的EXTEND-IA TNK 試驗(yàn)致力于驗(yàn)證取栓之前替奈普酶是否較阿替普酶有更好的再灌注效果，結(jié)果顯示替奈普酶組良好灌注率為阿替普酶組2 倍（22%vs10%）[23]。替奈普酶的快速團(tuán)注有利于縮短患者在PSCs診療時(shí)長；更高的早期血管再通率可能部分抵消因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)的延誤而導(dǎo)致的臨床不良結(jié)局[24]。Holodinsky 等[22]研究表明隨著PSCs溶栓再通率的提高，在其他條件不變的情況下，會(huì)有更多的患者選擇DS 模式進(jìn)行區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)。另外近年新出現(xiàn)的移動(dòng)卒中單元（MSU）是配備工作人員和計(jì)算機(jī)斷層掃描儀的救護(hù)車，上車就入院，真正實(shí)現(xiàn)了技術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)。MSU 不同于基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)特點(diǎn)的幅軸式轉(zhuǎn)運(yùn)模式，實(shí)現(xiàn)了患者發(fā)病后更早接受醫(yī)療評(píng)估和靜脈溶栓，同時(shí)將可能存在LVO 的患者快速直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CSCs 接受進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估和血管內(nèi)治療，從而更大程度縮短發(fā)病到再灌注的時(shí)間[25]?？萍嫉陌l(fā)展帶來進(jìn)步的同時(shí)，必然帶來新的痛點(diǎn)和問題，這對(duì)卒中患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)模式管理既是希望又是挑戰(zhàn)。

4 總結(jié)

AIS 合并LVO 患者的區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)是我國衛(wèi)生事業(yè)的一項(xiàng)重要課題。近年來，在衛(wèi)生行政部門的努力下，我國區(qū)域化卒中救治網(wǎng)絡(luò)基本形成，但仍需要各方力量的共同參與和協(xié)調(diào)努力，建立高效且適合本地區(qū)的區(qū)域化轉(zhuǎn)運(yùn)模式，才能提高卒中早期救治效率，減低卒中的致死率和致殘率。