楊玉琴，趙藝，荀艷，謝加力，呂元慶

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院藥劑科，蕪湖 241000)

1 病例資料

患者，女，85歲，患者外院腸鏡提示：直腸占位，乙狀結(jié)腸息肉；病理：直腸中分化腺癌。為進一步及治療來我院就診?；颊呒韧邢∈范嗄辏g斷口服氨茶堿；20余年前行膽囊切除術(shù)。入院體檢：體溫36.8 ℃，心率70次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，精神尚好，步入病房。直腸指檢：距肛緣4 cm，直腸前壁可觸及一菜花樣新生物，質(zhì)硬，活動尚可，侵及直腸2/3圈，指套無血染。入院診斷為：直腸惡性腫瘤；支氣管哮喘。為進一步明確患者的分期診斷，給予患者胸部CT及全腹部增強CT檢查。入院第2天14：51在CT室給予患者碘海醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：75 mL：22.5 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031169，批號：02200307)65 mL，以3.0 mL·s-1的速度靜脈注射后行增強CT檢查，15：03檢查結(jié)束，15：05(注射碘海醇后14 min)患者突發(fā)神志喪失、呼之不應(yīng)，體檢：患者神志不清，口唇發(fā)紺，偶可及大動脈搏動，血壓測不出。立即給予持續(xù)心外按壓，靜脈推注腎上腺素注射液1 mg，靜脈滴注尼可剎米注射液0.375 g+洛貝林注射液3 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL及乳酸鈉林格注射液500 mL，15：17以平車運送，醫(yī)護陪同轉(zhuǎn)移回病房，立即予以心電監(jiān)護，患者血壓150/80 mmHg，呼吸停止，脈氧測不出，心率約30次·min-1，瞳孔散大。立即行氣管插管，呼吸機輔助通氣后患者恢復(fù)自主心跳，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房監(jiān)護治療。但患者病情未見好轉(zhuǎn)，持續(xù)昏迷11 d后心率血壓下降，搶救無效，宣布臨床死亡。

2 討論

碘海醇是一種非離子型造影劑[1]，具有低滲、低黏、低毒等優(yōu)點[2]，不良反應(yīng)發(fā)生率較離子型造影劑明顯降低[3]，是目前臨床中進行診斷和介入治療時常用造影劑之一。碘海醇的耐受性一般較好，但不良反應(yīng)仍不可避免，按嚴重程度可分為輕、中、重度反應(yīng)，其中重度反應(yīng)有急性腎衰竭、休克、心臟驟停等[4]，發(fā)生率約為0.004%[5]。該患者因直腸癌為明確分期診斷行全腹部增強CT檢查，在應(yīng)用造影劑碘海醇后14 min發(fā)生嚴重變態(tài)反應(yīng)，最終導(dǎo)致患者死亡。

碘海醇用于增強CT掃描時總碘量通常不超過60 g。低濃度造影劑適宜靜脈滴注，高濃度造影劑適宜靜脈快速注入，因多層螺旋CT掃描速度快，要求血管內(nèi)造影劑濃度迅速達到較高水平，故需選擇高濃度造影劑靜脈快速注入，注射速度一般3～4 mL·s-1[6]。該患者增強CT檢查時給予300 mg·mL-1碘海醇注射液65 mL，以3.0 mL·s-1的流率靜脈注射，計算總碘量為19.5 g，低于說明書要求的最大總碘量60 g，3.0 mL·s-1的注射流率符合規(guī)定流率。故該患者碘海醇注射液用法用量無不適宜情況存在。

本例患者既往否認心腦血管疾病史，入院時神志清楚，步入病房，入院后血常規(guī)、肝腎功能檢查未見明顯異常。入院第1天只行相關(guān)檢查明確病情，未給予藥物治療。入院后第2天行胸部CT及全腹部增強CT檢查后，患者出現(xiàn)休克癥狀。患者休克與增強CT檢查具有明顯的時間相關(guān)性，增強CT檢查時應(yīng)用的造影劑是碘海醇注射液，未應(yīng)用其他任何藥物。根據(jù)我國不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價方法對碘海醇與患者情況進行評價，結(jié)果為：可能，故考慮碘海醇是導(dǎo)致患者休克死亡的主要原因。

非離子碘造影劑所致變態(tài)反應(yīng)包括速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[7]，兩者發(fā)生率相當(dāng)[8]。過敏性休克以速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為主[1]。檢索中國知網(wǎng)2000—2021年發(fā)表的文獻，共檢索出碘海醇致過敏性休克的文獻43篇，其中致死6例[9-14]。6例致死病例中，5例行增強CT檢查，1例行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)，過敏發(fā)生時間均在應(yīng)用碘海醇后20 min內(nèi)。本例患者發(fā)生過敏性休克時間為應(yīng)用碘海醇后14 min，與上述6例病例相似。碘造影劑致速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的機制目前尚不十分明確[1]

碘海醇過敏風(fēng)險因素包括[15]：過敏史、哮喘病史、心血管疾病、腎臟疾病、高齡等。本例患者高齡，且有哮喘病史，為碘造影劑過敏高風(fēng)險患者。針對此類高風(fēng)險患者，如必須使用碘造影劑，應(yīng)常規(guī)預(yù)先給予糖皮質(zhì)激素和組胺拮抗劑。如擇期手術(shù)，糖皮質(zhì)激素可選口服潑尼松或甲潑尼龍，緊急手術(shù)則建議靜脈注射甲潑尼龍或氫化可的松琥珀酸鈉[16]。小劑量碘造影劑皮膚試驗并不能減少嚴重變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率，故不推薦應(yīng)用碘造影劑前行皮膚試驗檢測[17-19]。