樂海平，易斌，黃東，萬林春，吳紹剛，王艷

1.建昌幫藥業(yè)有限公司，江西 南城 344700；2.江西省藥品檢驗檢測研究院，國家藥品監(jiān)督管理局中成藥質(zhì)量評價重點實驗室，江西省藥品與醫(yī)療器械質(zhì)量工程技術(shù)研究中心，江西 南昌 330029；3.撫州市中醫(yī)院，江西 撫州 344001

現(xiàn)行《中國藥典》凡例部分對中藥飲片的定義：指藥材經(jīng)過炮制加工后，可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品［1］。中藥飲片重要的過程是炮制，中藥炮制是依照傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論選擇各異的炮制方法和輔料，以及臨床調(diào)劑、制劑的不同要求所采取的一系列加工技術(shù)。明代陳嘉謨在《本草蒙荃》中稱“凡藥制造，貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失?！笨梢娕谥频卯?dāng)對保障中藥飲片療效、安全、便于制劑和調(diào)劑等方面都有十分重要的意義。

中藥飲片在我國使用歷史悠久，最早可追溯到遠(yuǎn)古時期“神農(nóng)嘗百草”［2］。在新型冠狀病毒肺炎疫情下，中藥彰顯特色優(yōu)勢，歷次版本的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》均有使用中藥飲片?！叭饺帯睘榇淼闹兴幏絼?，在臨床救治中發(fā)揮了重要的作用［3］，因此加強中藥飲片管理、保障并提升中藥飲片產(chǎn)品質(zhì)量，對促進(jìn)我國中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)穩(wěn)健發(fā)展、維護(hù)百姓健康均具有重要意義［4］。本研究分析近年來中藥飲片行業(yè)暴露的突出問題，為促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展，提升產(chǎn)業(yè)技術(shù)水平和質(zhì)量等級提出建議［5］，進(jìn)而使中藥飲片行業(yè)持續(xù)、平穩(wěn)、有序發(fā)展，造福民眾健康，促進(jìn)社會和諧發(fā)展。

1 中藥材及中藥飲片質(zhì)量總體良好

據(jù)統(tǒng)計，全國31 個省、自治區(qū)、直轄市（不包含港澳臺地區(qū)）中藥材及中藥飲片的抽檢總體合格率由2013 年的64%升至2020 年的96%，2019年平均合格率為91%，其中20 余個省、自治區(qū)、直轄市的檢驗合格率達(dá)90%以上，數(shù)據(jù)說明行業(yè)發(fā)展總體呈良好態(tài)勢，企業(yè)質(zhì)量意識也明顯提高［6］。

2 中藥材及中藥飲片行業(yè)與質(zhì)量方面現(xiàn)狀問題

2.1 中藥飲片質(zhì)量總體水平仍有較大上升空間

以劣充優(yōu)、以次充好、摻雜使偽仍較普遍，主要集中在：部分企業(yè)管理人員水平低下，質(zhì)量和法律意識淡薄，同時受市場利益驅(qū)使或單純追求生產(chǎn)高效率而簡化或改變炮制工藝，如熟地黃蒸制時間不夠，遠(yuǎn)志飲片未抽木心、厚樸未“發(fā)汗”等“省人工”現(xiàn)象普遍，用紅糖代替蜂蜜、黃土代替灶心土等輔料使用不規(guī)范的“減物力”等亂象不少見，因市場供需不平衡、資源緊缺，受利益的驅(qū)使等混用、錯用、摻偽、摻雜情況仍存在；種植過程中人為引入、貯藏不當(dāng)、加工不當(dāng)?shù)纫鸬耐庠葱杂泻ξ镔|(zhì)殘留污染問題［3］，如重金屬等有害元素殘留（鉛、砷、汞、銅、鎘）、黃曲霉毒素、農(nóng)藥殘留、二氧化硫等超標(biāo)仍可見到。

2.2 從業(yè)人員技能素質(zhì)現(xiàn)狀與行業(yè)發(fā)展步伐不一致

凸顯的問題主要集中在以下幾個方面：（1）由于中藥炮制過程繁雜，工作時間相對較長、難度高，勞動強度大，噪聲高、粉塵大，致使從業(yè)人員的知識水平普遍不高；（2）行業(yè)利潤較低導(dǎo)致從業(yè)人員普遍收入也相對較低，造成人員流動性較大；（3）從業(yè)人員的學(xué)歷、知識技能素養(yǎng)相對較低，而中藥炮制知識博大精深，對專業(yè)技能的要求相對較高，如飲片性狀鑒別需要實際工作經(jīng)驗的積累五年以上，造成從業(yè)人員經(jīng)驗積累周期長，企業(yè)培養(yǎng)難度大，員工難于堅持［7］；（4）執(zhí)行地方炮制規(guī)范的品種需要掌握特殊的炮制方法，與從業(yè)年限、經(jīng)驗有很大的關(guān)系，如江西炮制流派“建昌幫”之煨附子、炆地黃等特色炮制獨具特色，而現(xiàn)在中藥炮制實際生產(chǎn)過程中富有經(jīng)驗的“老藥工”越來越少，斷代嚴(yán)重［8］。

2.3 GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）質(zhì)量管理運行體系還需完善

對2020 年江西省67 家藥品生產(chǎn)企業(yè)日常跟蹤監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷（嚴(yán)重及主要）項目進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題癥狀主要集中反映在：（1）企業(yè)高層管理人員（包括企業(yè)負(fù)責(zé)人）法律意識淡薄、質(zhì)量意識不強,責(zé)任主體沒有落實到位，造成GMP 實施不力；（2）關(guān)鍵人員（質(zhì)量受權(quán)人、生產(chǎn)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人等）不具備相關(guān)專業(yè)及相應(yīng)的技術(shù)職稱、經(jīng)驗,未具完全履職的能力；（3）生產(chǎn)及檢驗原始數(shù)據(jù)記錄信息不完整、不及時等不規(guī)范情況普遍,可追溯性差；（4）員工培訓(xùn)不到位，生產(chǎn)操作不熟練，現(xiàn)場生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制系統(tǒng)不能按照GMP 體系有效運行，未能嚴(yán)格落實執(zhí)行質(zhì)量管理體系文件［9］；（5）未采用或未靈活使用ERP(企業(yè)資源計劃)和MES（生產(chǎn)管理系統(tǒng)）等現(xiàn)代化管理軟件，智能化現(xiàn)場管理不先進(jìn)。

2.4 生產(chǎn)設(shè)備現(xiàn)代化、智能化程度普遍不高

傳統(tǒng)的中藥飲片生產(chǎn)由于品種多、規(guī)格多、炮制工藝各異且繁雜，造成中藥飲片企業(yè)制造模式呈“多、小、散、全”的特點，以單元操作為主，未達(dá)到生產(chǎn)聯(lián)動以及設(shè)備的集成化和集中化；自動化和智能化水平不高，普遍存在“三低、三高、不適宜”的瓶頸問題，即工藝水平低、生產(chǎn)效率低、藥材利用率低，炮制加工過程能耗高、污染高、成本高，工藝與裝備不適宜大規(guī)模生產(chǎn)。隨著“人口紅利”的逐年萎縮，用人成本年年攀升，傳統(tǒng)中藥飲片的生產(chǎn)需轉(zhuǎn)向創(chuàng)新和效率驅(qū)動模式，這些問題很大程度上制約了中藥飲片行業(yè)的健康發(fā)展，影響中藥產(chǎn)品的質(zhì)量和療效穩(wěn)定。

3 中藥飲片行業(yè)良性發(fā)展策略

3.1 完善、建立健全中藥材生產(chǎn)全過程質(zhì)量追溯體系

《中藥材保護(hù)和發(fā)展規(guī)劃（2015—2020 年）》中要求“建立覆蓋主要中藥材品種的全過程追溯體系。建立中藥材從種植養(yǎng)殖、加工、收購、儲存、運輸、銷售到使用全過程追溯體系，實現(xiàn)來源可查、去向可追、責(zé)任可究。推動中藥生產(chǎn)企業(yè)使用源頭明確的中藥材原料”，把建立覆蓋主要中藥材品種的全過程追溯體系視為構(gòu)建質(zhì)量保障體系的重要任務(wù)。

建立GACP（藥用植物種植和采收質(zhì)量管理規(guī)范）、GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）、GSP（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）、GUP（藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范）等4P 管理規(guī)范，盡管GUP 尚未頒布，2021 年11 月12 日國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站第二次掛出公開征求《藥品經(jīng)營和使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》意見的通告，目的在于加強藥品經(jīng)營和使用監(jiān)督管理，規(guī)范藥品經(jīng)營活動和藥品使用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而達(dá)到以產(chǎn)品高質(zhì)量為杠桿引擎，上下延伸、全程追溯，逐步打造覆蓋中藥材種植、炮制加工、倉儲物流、調(diào)劑使用的全過程可追溯的質(zhì)量保障體系，提供更多安全可靠、質(zhì)量穩(wěn)定可控的中藥飲片［10］。

3.2 提升中藥行業(yè)向智能制造水平邁進(jìn)

《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見（2019年）》中提出“促進(jìn)現(xiàn)代信息技術(shù)在中藥生產(chǎn)中的應(yīng)用，提高智能制造水平”［11］。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及人工智能在制造行業(yè)中大面積應(yīng)用，近年來中藥飲片炮制設(shè)備已經(jīng)逐步向?qū)倩⒙?lián)動化、信息智能化、高效且節(jié)能環(huán)保等方向創(chuàng)新［12］。

中藥飲片生產(chǎn)中凈制、切制和干燥等工序，目前生產(chǎn)模式為場地大、人員多、環(huán)境差（粉塵多、噪聲大）。聯(lián)動線裝備不僅改變傳統(tǒng)人工操作模式，且提高中藥炮制效率［13］，同時現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的日新月異，多學(xué)科融合，研發(fā)出可視化、數(shù)據(jù)化和智能感觀系統(tǒng)，將“電子鼻”［14］“電子舌”［15］等現(xiàn)代科技與規(guī)范要求中的炮制工藝參數(shù)相配套，同時將加大研究“太赫茲光譜”在中藥炮制過程中對藥效的影響［16］。中藥飲片生產(chǎn)自動化和智能化水平的提升，有利于實現(xiàn)中藥飲片生產(chǎn)的規(guī)?；?、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提升產(chǎn)品的生產(chǎn)效率和產(chǎn)品品質(zhì)，保障產(chǎn)品療效，同時適應(yīng)環(huán)保、節(jié)能要求，進(jìn)而推動行業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保證飲片質(zhì)量。

我國中藥炮制流派中的“建昌幫”，以炆何首烏、炆地黃、炆遠(yuǎn)志及炆黃精等為代表獨具特色，深入研究和探討何首烏及其炮制品藥味的物質(zhì)基礎(chǔ)，利用“電子鼻”“電子舌”等生物感官模擬技術(shù)，闡明“建昌幫”炆法對何首烏藥味影響的科學(xué)內(nèi)涵，為何首烏不同炮制品的臨床合理用藥提供參考［17］。

3.3 從質(zhì)量、使用角度加快中藥飲片形式多樣化研究

傳統(tǒng)中藥飲片大裝量包裝形式在調(diào)配、貯存等方面均凸顯劣勢，已很難適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展需要，研究開發(fā)出新型的中藥飲片形式勢在必行。

小包裝飲片目前較為常見，優(yōu)點有減少調(diào)劑誤差，提高工作效率；為定量包裝，保證調(diào)劑劑量準(zhǔn)確；包裝可使中藥飲片與外界隔絕，降低污染、霉變、生蟲情形發(fā)生，同時避免粉塵產(chǎn)生，減少損耗，減輕調(diào)劑工作人員勞動強度，保障人身健康；包裝上印制詳細(xì)的品名、規(guī)格等信息，便于患者識別，保證了患者知情權(quán)又對醫(yī)療機構(gòu)調(diào)配過程起到監(jiān)督作用［18］，與之相似的定量壓制的中藥飲片不僅具有小包裝飲片的優(yōu)點，還具有體積小，不占大量空間，便于儲存、運輸，同時節(jié)約倉儲和運輸成本等優(yōu)勢［19］。

2021 年初發(fā)布的《關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點工作的公告》明確指出：中藥配方顆粒試點工作結(jié)束，其質(zhì)量監(jiān)管納入飲片管理范疇。中藥配方顆粒的法律地位明確，其代替?zhèn)鹘y(tǒng)中藥飲片的步伐加快。同時破壁飲片、納米飲片也逐漸走出科研階段。納米技術(shù)在加工過程中采用常溫和低溫粉碎，可較好地保留中藥的活性成分；納米中藥粉體平均粒徑在100～500 nm，表面積增大，易被人體溶解吸收；采用納米、破壁技術(shù)，可減少藥材的耗用量，利于環(huán)保與資源的可持續(xù)性利用。

3.4 健全中藥飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，打破流通壁壘

中藥飲片的發(fā)展、創(chuàng)新離不開標(biāo)準(zhǔn)體系的規(guī)范和支撐，中藥飲片的炮制規(guī)范是保障飲片質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)體系。建立健全嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、特色鮮明、系統(tǒng)完備的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是中藥發(fā)展的歷史必然。

現(xiàn)行版《中國藥典》中收載有炮制標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片占全部臨床使用量不足5%，其余均由地方炮制規(guī)范作為補充。我國幅員遼闊，生活習(xí)性不一致造成各區(qū)域的疾病譜各異和用藥方式不同；中藥飲片炮制工藝多樣，導(dǎo)致中藥飲片質(zhì)量和療效存在差異。2019 年10 月發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中明確提出要“健全中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)體系，制定實施全國中藥飲片炮制規(guī)范”，但在中藥飲片的市場流通過程中，有省份對外地企業(yè)或本地企業(yè)執(zhí)行外地標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片在本地銷售不予認(rèn)可，造成中藥飲片市場流通壁壘，建議各省、自治區(qū)、直轄市生產(chǎn)的飲片允許在其他區(qū)域流通，生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)互認(rèn)并允許執(zhí)行。同時對用量較大的但執(zhí)行地方炮制規(guī)范的中藥飲片，建議載入《全國中藥飲片炮制規(guī)范》中，其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)收入《中國藥典》［20］，并完善中藥飲片的批準(zhǔn)文號的管理，逐步統(tǒng)一中藥飲片炮制標(biāo)準(zhǔn)，加快促進(jìn)中藥飲片行業(yè)的良性發(fā)展。

3.5 建立企業(yè)經(jīng)營誠信考核制度，提高行業(yè)自律

新版《中華人民共和國藥品管理法》（2019 年修訂）規(guī)定，自2019 年12 月1 日起不再頒發(fā)GMP認(rèn)證證書，但“從事藥品生產(chǎn)活動，應(yīng)當(dāng)遵守藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，建立健全藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理體系”，GMP 仍是中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)需要嚴(yán)格遵守的管理規(guī)范，且還將不斷完善，企業(yè)管理者應(yīng)積極、主動行使、落實“藥品質(zhì)量安全第一責(zé)任人”的社會責(zé)任，保證藥品質(zhì)量，始終將公眾用藥安全放在首位。法規(guī)還大幅提升了違法成本，加大了對生產(chǎn)和經(jīng)營假、劣藥等違法行為的懲罰力度，明顯加強對企業(yè)經(jīng)營者違規(guī)行為的威懾作用。藥品監(jiān)督管理部門也需對藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)加大檢查（跟蹤和飛行檢查）和處罰力度，多方面促進(jìn)中藥飲片行業(yè)合規(guī)、健康發(fā)展。

《外商投資產(chǎn)業(yè)指導(dǎo)目錄》中明確規(guī)定，禁止外商投資“傳統(tǒng)中藥飲片炮制技術(shù)的應(yīng)用及中成藥秘方產(chǎn)品的生產(chǎn)”，禁止出口“中藥飲片炮制技術(shù)”［21］。中藥三大支柱產(chǎn)業(yè)中，中藥飲片處于承上啟下的中心地位，中藥飲片炮制理論和方法，無不體現(xiàn)我國幾千年來中華民族傳統(tǒng)中醫(yī)的精深智慧。為保護(hù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，我們應(yīng)傳承好、使用好、發(fā)揚好優(yōu)秀的中藥炮制技藝，積極探索傳統(tǒng)工藝與現(xiàn)代科技深度融合，加快智能中藥裝備的研發(fā)、使用，使生產(chǎn)達(dá)到規(guī)?；?、機械化、智能化、節(jié)能環(huán)保等現(xiàn)代化程度；建立健全產(chǎn)品質(zhì)量全過程溯源體系［22］；提升、完善并統(tǒng)一中藥飲片炮制規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；深入研究中藥飲片成分與作用機制，多維度“傳承精華，守正創(chuàng)新”，開創(chuàng)更加廣闊的中藥飲片現(xiàn)代化前景。