張 元，譚喬芮，王 宇，秦子玲，魯 海，張春紅，趙曉峰

1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸臨床部，天津 300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；3國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；4寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院針灸推拿科，廣東 深圳518000

激光針灸是一種將低水平激光作用于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的治療方法，因其安全、無(wú)痛、易控、易操作等優(yōu)勢(shì)，外加激光本身所具有的熱、壓力、光化等生物學(xué)效應(yīng)，拓寬了傳統(tǒng)針灸技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展［1］。2018年，國(guó)際上將其定義為“利用光生物調(diào)節(jié)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)穴位和其它部位進(jìn)行類(lèi)似于針刺或相關(guān)療法的光刺激”［2］。低水平激光區(qū)別于臨床上常用于消融、切割、熱凝固組織的激光，其所含能量密度較低，不會(huì)對(duì)生物組織產(chǎn)生不可逆的損傷，最初因?yàn)樗诟纳苽谟?、減輕疼痛和炎癥有一定的潛力而被逐步運(yùn)用于臨床中［3］，后于20世紀(jì)70年代在我國(guó)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，目前廣泛應(yīng)用于骨科、兒科、眼科、皮膚科等領(lǐng)域。

既往多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)肯定了激光針灸在以疼痛為代表的某些疾病中的療效［4-6］，但其作用機(jī)制仍未探查清楚，中樞效應(yīng)可能在激光針灸療效機(jī)制的闡釋中占據(jù)了非常重要的地位［7］。到目前為止，雖然國(guó)內(nèi)外腦效應(yīng)研究手段已相當(dāng)豐富，但激光針灸的腦效應(yīng)研究仍處于探索階段，缺乏總結(jié)梳理。筆者查閱該領(lǐng)域近20年的文獻(xiàn)，以期從目前應(yīng)用較多的各類(lèi)技術(shù)層面對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)歸納，進(jìn)而全方位、多角度地闡述當(dāng)前激光針灸腦效應(yīng)的研究現(xiàn)狀，并對(duì)其未來(lái)的發(fā)展提出建議。

1 功能磁共振成像（fMRI）

血氧水平依賴(lài)功能磁共振成像（BOLD-fMRI），即一種通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)血氧飽和度信號(hào)的改變，間接反映腦功能活動(dòng)狀態(tài)的影像技術(shù)［8］，為研究腦效應(yīng)常用手段之一，現(xiàn)階段對(duì)激光針灸腦效應(yīng)的探索也大多依據(jù)該方法。

既往基于BOLD-fMRI技術(shù)探究激光針灸腦效應(yīng)以多組塊設(shè)計(jì)的任務(wù)態(tài)為主，研究范式較為多樣。其中又以對(duì)比真假激光針灸生理腦效應(yīng)最為多見(jiàn)，如有學(xué)者對(duì)比真假激光針灸作用于10名健康男性至陰穴的腦成像后，發(fā)現(xiàn)二者在左側(cè)枕回內(nèi)側(cè)與楔葉的激活存在較大差異［9］；也有研究選擇在涌泉穴分別操作10 Hz調(diào)制激光與安慰激光，發(fā)現(xiàn)前者在右中央前回、額上回和左中央前回、中央后回、頂下小葉、舌回、海馬旁回及小腦山頂影響更為顯著［10］，之后該團(tuán)隊(duì)又進(jìn)一步對(duì)比該調(diào)制激光與常規(guī)激光針灸影響腦區(qū)的差異［11］，發(fā)現(xiàn)調(diào)制激光顯著激活左側(cè)中央前回、顳中回及雙側(cè)楔葉，而常規(guī)激光則顯著激活左側(cè)下頂葉、中央后回、楔前葉。有研究對(duì)比針刺與激光針灸腦效應(yīng)差異，隨機(jī)于受試者一側(cè)曲泉穴行針刺，另一側(cè)行激光針灸，對(duì)比發(fā)現(xiàn)針刺在左側(cè)中央前回的激活更明顯，而激光針灸則在左楔前葉影響更大［12］。亦有研究對(duì)比左右陽(yáng)陵泉穴激光針灸后差異，發(fā)現(xiàn)左側(cè)組腦區(qū)激活主要集中于左丘腦、丘腦下核、紅核、腦干，而右側(cè)組主要集中于右頂下小葉與顳上回［13］。值得一提的是，無(wú)論在左側(cè)或是右側(cè)的安慰針組中，均沒(méi)有觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的大腦激活區(qū)域。

相關(guān)病理狀態(tài)下的試驗(yàn)較生理狀態(tài)少，其中病理研究又以抑郁狀態(tài)為主。有學(xué)者對(duì)比不同穴位在不同人群的差異，將激光針灸先后作用于健康和抑郁受試者的右側(cè)期門(mén)及左側(cè)曲泉、巨闕、神門(mén)穴，發(fā)現(xiàn)激光刺激這些穴位會(huì)激活額葉-邊緣葉-紋狀體通路，但每個(gè)穴位的神經(jīng)活動(dòng)模式存在差異，其中期門(mén)、曲泉、巨闕均能調(diào)節(jié)健康和抑郁受試者的默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)，健康人組的改變主要位于額內(nèi)側(cè)回，而抑郁組的改變主要集中于頂葉下皮層和小腦，兩組受試者在神門(mén)穴則均未顯示出顯著差異［14-15］。另外，區(qū)別于任務(wù)態(tài)，有學(xué)者采用靜息態(tài)分析激光針灸除會(huì)陰、海泉外的其它13鬼穴，發(fā)現(xiàn)ReHo/ALFF值在右側(cè)枕下回、左側(cè)顳下回、雙側(cè)枕中回及中央后回升高，在小腦、左側(cè)額內(nèi)上回、楔前葉、頂上小葉和右側(cè)顳中回、額中回下降［16］。

fMRI有著良好的空間分辨率，對(duì)大腦皮層的活動(dòng)變化較為敏感，故探測(cè)腦效應(yīng)優(yōu)勢(shì)顯著，近10年來(lái)在激光針灸領(lǐng)域的應(yīng)用逐步增多。綜其研究，生理狀態(tài)的研究遠(yuǎn)多于病理狀態(tài)，故相應(yīng)的受試選擇對(duì)象也以右利手青中年健康人居多，而病理狀態(tài)研究主要圍繞抑郁狀態(tài)。激光參數(shù)的選擇中，波長(zhǎng)多為808 nm，輸出功率集中在10～30 mW不等，區(qū)別點(diǎn)主要集中在對(duì)照設(shè)計(jì)和穴位選擇上，從結(jié)果中不難看出不同刺激方式作用于同一穴位影響的腦區(qū)存在一定的相關(guān)性，且組穴激活的腦區(qū)較單穴更為廣泛，但具體穴位對(duì)腦區(qū)的影響需要更多高質(zhì)量、可重復(fù)的試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 腦電圖

腦電圖是基于神經(jīng)電生理學(xué)，整合大腦皮層不同層面神經(jīng)元突觸后電位的電信號(hào)，經(jīng)腦電圖儀放大后所呈現(xiàn)的腦電活動(dòng)圖像［17］。腦電圖具備無(wú)創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)、客觀及毫秒級(jí)時(shí)間分辨率等優(yōu)點(diǎn)，研究者常通過(guò)對(duì)其頻率、時(shí)相、波幅、波形、出現(xiàn)方式和部位等方面的分析來(lái)探索相應(yīng)腦部的功能狀態(tài)的改變，既往廣泛應(yīng)用于針刺療效評(píng)價(jià)及機(jī)制研究中［18］，近年來(lái)成為激光針灸腦效應(yīng)的重要探索手段之一。

當(dāng)前基于該技術(shù)的研究同樣以探索生理狀態(tài)下的腦效應(yīng)為主，但試驗(yàn)設(shè)計(jì)差異較大。其中部分研究關(guān)注單穴刺激下的腦效應(yīng)改變，如有學(xué)者對(duì)比了一位26歲健康女性激光刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴和激光僅刺激視覺(jué)的腦電圖，發(fā)現(xiàn)二者存在顯著差異，其中激光作用于內(nèi)關(guān)穴可誘發(fā)主要集中在中央和額葉區(qū)域非常低但可重復(fù)出現(xiàn)的電位［19］。另一研究則在更多健康人的合谷穴行激光針灸，發(fā)現(xiàn)這種刺激可以改變相應(yīng)腦區(qū)的腦電節(jié)律，重新分配相關(guān)區(qū)域的大腦活動(dòng)，但不改變大腦的平均總活動(dòng)［20］。除常規(guī)穴位，也有研究選擇對(duì)比激光與安慰激光刺激手掌后的腦電改變，發(fā)現(xiàn)操作前后兩組間腦電的變化主要集中于α波的平均腦電功率，激光刺激可以使之明顯增加，而其他波形則無(wú)顯著差異［21］。此外，還有部分研究通過(guò)分析以腦電圖雙頻指數(shù)為代表的數(shù)據(jù)觀察激光針灸對(duì)于腦的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，其中一項(xiàng)研究對(duì)比按壓、激光針灸印堂穴及按壓印堂旁開(kāi)2 cm處的腦電圖雙頻指數(shù)和邊緣頻率值，發(fā)現(xiàn)按壓印堂穴后，腦電圖雙頻指數(shù)和邊緣頻率值均存在與臨床量表得分相關(guān)的顯著下降，停止按壓之后可恢復(fù)至正?；€水平，而印堂穴激光針灸和假穴按壓后腦電圖雙頻指數(shù)值的下降雖然也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是小于前者，且與臨床量表得分無(wú)關(guān)，邊緣頻率值則未見(jiàn)顯著變化［22］。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)針刺及激光針灸合谷、足三里、昆侖、束骨、足通谷和至陰和單純光刺激后，腦電圖雙頻指數(shù)值均有所增加，且針刺較其他兩種刺激方式變化大［23］。

病理狀態(tài)下的相關(guān)研究依然較生理狀態(tài)少。有研究分別于3、4、5 mW的輻射功率下激光刺激一對(duì)親兄弟的百會(huì)、合谷、內(nèi)關(guān)穴，其中一人為自閉癥患者，而另一人體健，結(jié)果發(fā)現(xiàn)暴露于激光中時(shí)，自閉癥患兒的腦電能量密度隨著輻射功率的增加而顯著增加，且大腦總活動(dòng)量也顯著增加，趨近健康兒童大腦活動(dòng)量，與之同時(shí)，患兒的行為也產(chǎn)生了變化，主要表現(xiàn)為焦慮程度的減輕，而健康兒童的腦能量密度及行為則無(wú)顯著變化［24］。

綜上，基于腦電圖探索激光針灸腦效應(yīng)的研究同樣集中于近10年，但較fMRI少，受試者納入普遍較少且分散，以探索生理效應(yīng)為主，激光波長(zhǎng)的選擇多集中于500～700 nm，輸出功率差異則較大，在兒童的研究中可低至3～5 mW。目前基于腦電的腦電圖雙頻指數(shù)等數(shù)據(jù)已證實(shí)激光針灸作用于某些穴位存在鎮(zhèn)靜作用，但需要注意的是傳統(tǒng)治療手段較激光針灸對(duì)腦電活動(dòng)的影響似乎更為顯著，此外，該類(lèi)試驗(yàn)普遍存在設(shè)計(jì)較簡(jiǎn)單，結(jié)果分析較籠統(tǒng)等問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，未來(lái)需要進(jìn)一步優(yōu)化。

3 經(jīng)顱多普勒超聲

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一項(xiàng)腦血管評(píng)估技術(shù)，利用顱骨薄弱部位作為檢查聲窗，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)地監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血管的血液流速、頻譜形態(tài)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［25］，也為激光針灸腦效應(yīng)的探索提供了一定的證據(jù)。

基于TCD技術(shù)的研究同上，也主要關(guān)注生理狀態(tài)下腦的改變，不同的是視覺(jué)相關(guān)的穴位是該技術(shù)探索腦效應(yīng)的主選刺激對(duì)象。在多個(gè)選擇位于肢體上與視覺(jué)相關(guān)的穴位組合的試驗(yàn)中［23,26］，均可發(fā)現(xiàn)激光刺激能夠誘發(fā)大腦后動(dòng)脈平均血流速度明顯增加，而大腦中動(dòng)脈平均血流速度的變化則不明顯；此外，上述試驗(yàn)中針刺與激光針灸產(chǎn)生的效果相似，但前者的變化更為顯著，而假穴的激光刺激并沒(méi)有能夠?qū)Υ竽X中、后動(dòng)脈的平均血流速度產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響。除肢體上的穴位，亦有研究［27］選擇包括攢竹、魚(yú)腰在內(nèi)的頭面部視覺(jué)相關(guān)穴位，在對(duì)比激光針灸和手針操作后眼動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈平均流速的改變后，可以發(fā)現(xiàn)兩種刺激均能顯著增加眼動(dòng)脈的平均血流速度，且針刺效果大于激光針灸，而大腦中動(dòng)脈則變化不明顯。與之相對(duì)應(yīng)地，另一項(xiàng)試驗(yàn)［28］對(duì)比了激光針灸光明、太沖、至陰3個(gè)視覺(jué)相關(guān)穴位與印堂、合谷、偏歷3個(gè)嗅覺(jué)相關(guān)穴位TCD的差異后，發(fā)現(xiàn)前者能顯著增加大腦后動(dòng)脈流速而大腦前動(dòng)脈變化不明顯，后者大腦后動(dòng)脈流速變化不明顯而大腦前動(dòng)脈顯著增加。除選擇視覺(jué)相關(guān)穴位，有研究在大椎穴分別操作激光針灸、針刺及安慰激光，發(fā)現(xiàn)激光針灸及針刺均能顯著增加基底動(dòng)脈的流速，且與其他結(jié)果一致，針刺效果大于激光刺激，二者在大腦中動(dòng)脈變化甚微，安慰激光則使兩條動(dòng)脈平均流速均加快［29］。

基于TCD探索激光針灸腦效應(yīng)已較成熟，該類(lèi)研究主要集中于2010年前，試驗(yàn)設(shè)計(jì)普遍較簡(jiǎn)單，觀察指標(biāo)也多為顱內(nèi)大血管的平均血流速度，激光波長(zhǎng)的選擇差異較小，以685 nm為主，輸出功率差異較大，最高可達(dá)100 mW。既往試驗(yàn)多選擇視覺(jué)相關(guān)穴位，從結(jié)果來(lái)看，激光刺激視覺(jué)相關(guān)穴位對(duì)大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的平均血流速度影響較大腦中、前動(dòng)脈顯著，且多篇文章指出針刺對(duì)血流速度影響要強(qiáng)于激光針灸，但因TCD無(wú)法觀察到顱內(nèi)小血管乃至更微觀的水平，故這類(lèi)試驗(yàn)對(duì)腦效應(yīng)的探查較為粗糙。

近年亦有研究采用其它技術(shù)探究激光針灸的腦效應(yīng)，但數(shù)量較少，有學(xué)者選擇采用近紅外光譜技術(shù)探索激光針灸的腦效應(yīng)，該技術(shù)可無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)氧合的實(shí)時(shí)變化，研究發(fā)現(xiàn)激光針灸合谷穴會(huì)使新生兒的區(qū)域腦氧飽和度顯著降低，而腦組織攝氧分?jǐn)?shù)顯著升高，外周氧飽和度及心律則無(wú)明顯改變［30］。

4 總結(jié)與展望

激光針灸作為社會(huì)科技進(jìn)步的時(shí)代產(chǎn)物，是激光技術(shù)與傳統(tǒng)針灸的結(jié)合，于20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床后便迅速發(fā)展，目前世界范圍內(nèi)相關(guān)研究方興未艾，尤以中國(guó)和俄羅斯為著［31］。

激光針灸的迅速發(fā)展得益于其在臨床和科研中展露的優(yōu)勢(shì)。臨床上，除了安全、無(wú)痛、易控、易操作等優(yōu)勢(shì)，日益豐富的激光器種類(lèi)，如固體、半導(dǎo)體、氣體及染料激光器，加上不同穴位、刺激時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)入方式等的選擇，均使激光針灸的應(yīng)用更多元化［32］。而在科研中，因?yàn)榈退郊す怏w感刺激較不明顯，較針刺能夠更好的規(guī)避實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，且在盲法的實(shí)施中也更具優(yōu)勢(shì)，此外，因激光參數(shù)可精確調(diào)節(jié)，故刺激強(qiáng)度可被量化，因而相關(guān)試驗(yàn)具有良好的重復(fù)性。

與此同時(shí)，腦科學(xué)的研究也在全球越發(fā)得到重視，大量文獻(xiàn)證實(shí)多種疾病的發(fā)生發(fā)展與腦的結(jié)構(gòu)及效應(yīng)改變相關(guān)［33］，腦效應(yīng)的探索不僅為認(rèn)知生理和病理機(jī)制提供新角度，也為各種治療方式提供了解其作用機(jī)理和評(píng)價(jià)療效的新方法。隨之，腦效應(yīng)的探索方法也日趨豐富，目前應(yīng)用較多的fMRI、PET、SPECT、腦電圖、腦磁圖、近紅外光譜等可視化技術(shù)基于不同原理從不同的角度解析腦的活動(dòng)［34］，研究者往往依據(jù)研究目的、受試對(duì)象、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等對(duì)其進(jìn)行選擇。

過(guò)去20 年間，激光針灸腦效應(yīng)的分析主要依賴(lài)fMRI、腦電圖和TCD，其中TCD相關(guān)試驗(yàn)因成本較低且探查層面較為表淺主要集中在2010年之前。隨著分子影像技術(shù)的發(fā)展，fMRI在激光針灸研究中的運(yùn)用日益增多，腦電圖次之，其它技術(shù)手段則應(yīng)用較少。既往激光針灸腦效應(yīng)研究主要關(guān)注激光刺激后腦生理層面的改變，其中單穴水平研究多于多穴，選擇的激光波形以連續(xù)波為主，波長(zhǎng)以600～900 nm的紅光及紅外光為主，輸出功率集中在10～40 mW，刺激時(shí)長(zhǎng)則差異較大，十幾秒到數(shù)十分鐘不等。綜其研究結(jié)果，與其它方式刺激穴位的腦效應(yīng)相似［35］，激光針灸刺激不同穴位產(chǎn)生的腦效應(yīng)能夠體現(xiàn)穴位的特異性且腦效應(yīng)與穴位的主治存在一定的關(guān)聯(lián)，同時(shí)有著相似作用的穴位的腦效應(yīng)存在一定的相關(guān)性，此外，不同刺激方式作用于同一穴位產(chǎn)生的腦效應(yīng)也存在差異，多篇文章指出針刺后腦的變化強(qiáng)于激光針灸。

雖然現(xiàn)階段許多研究認(rèn)為針刺對(duì)腦的刺激量大于激光針灸，但需要注意的是激光針灸并不能簡(jiǎn)單歸納為針灸的弱效替代治療方式。激光作用于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)可引發(fā)許多特有的中樞生物學(xué)效應(yīng)，其穿透力結(jié)合熱效應(yīng)，在某種程度上兼具“針”和“灸”的效果［36］，通過(guò)改變多種受體、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)等參與到復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)中［37-40］，同時(shí)激光還能夠調(diào)節(jié)血液中特定酶的活性，改善紅細(xì)胞攜氧能力、減低血液黏度、抑制血小板聚集，目前已證實(shí)可以有效降低腦梗死大鼠梗塞體積［41］，亦有研究指出激光針灸較傳統(tǒng)針刺對(duì)顱內(nèi)血流灌注及血液動(dòng)力學(xué)的改善更為顯著［42］，這些特點(diǎn)使之在預(yù)防和治療心腦血管疾病中具有不可忽視的潛力。雖然截至目前相關(guān)中樞神經(jīng)水平的研究仍較缺乏，但是當(dāng)前對(duì)激光針灸的臨床研究方向已由以皮膚科、眼科、骨傷科為主的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)病種轉(zhuǎn)移至以失眠、戒斷反應(yīng)、腦癱等為代表的精神神經(jīng)類(lèi)疾病，均取得良好的療效［43-46］，所以未來(lái)在以腦效應(yīng)為重要組成部分的激光針灸中樞神經(jīng)水平研究有著廣闊的發(fā)展前景。

但目前，激光針灸相關(guān)研究依然存在許多亟待解決的問(wèn)題，其中又以激光參數(shù)的選擇最為棘手。一方面，激光參數(shù)存在許多混雜變量，不同波長(zhǎng)、功率輸出等均會(huì)影響光散射和穿透的水平，雖然有文章指出激光波長(zhǎng)的變化類(lèi)似于針刺的深淺，激光的功率則與針刺的補(bǔ)瀉相關(guān)［47］，但具體參數(shù)對(duì)激光針灸效果的影響仍未探查清楚；另一方面，不同疾病、部位均會(huì)影響到對(duì)激光參數(shù)的選擇，對(duì)此文獻(xiàn)總結(jié)大多較籠統(tǒng)，如推薦肢體穴位暴露于635 nm的紅光20～40 s，耳穴暴露于525 nm的綠光5～10 s［48］，對(duì)臨床指導(dǎo)有限。激光參數(shù)選擇的規(guī)范化對(duì)未來(lái)激光針灸領(lǐng)域研究意義重大，也是提高其臨床療效的重要基石。

激光針灸腦效應(yīng)研究在未來(lái)有著廣闊的前景，但目前仍面臨許多挑戰(zhàn)，就此筆者對(duì)未來(lái)研究及發(fā)展方向提出以下建議：（1）基于激光針灸的作用機(jī)制，增加其在如小兒腦癱、腦卒中等潛在優(yōu)勢(shì)病種的腦效應(yīng)研究；（2）進(jìn)一步探尋激光針灸與包含針刺在內(nèi)的傳統(tǒng)治療手段腦效應(yīng)的異同，為激光針灸的臨床應(yīng)用發(fā)展提供證據(jù)；（3）多模態(tài)影像技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用，從不同的角度印證性探索腦效應(yīng)，提供更為全面的腦證據(jù)群是未來(lái)研究的趨勢(shì)；（4）應(yīng)進(jìn)行更多質(zhì)量更高、樣本量更充足、激光參數(shù)可重復(fù)驗(yàn)證的相關(guān)試驗(yàn)，以確保結(jié)果的普適性。