張大涯，翟亞奇，吳 浪，3，陳升鑫，3，李明陽(yáng)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)對(duì)于老年膽總管結(jié)石患者，甚至是90歲以上患者均是安全有效的治療方法[1，2]。然而，有10%～15%的患者無(wú)法通過(guò)常規(guī) ERCP去除膽管結(jié)石，即稱為困難性膽管結(jié)石，多與結(jié)石性質(zhì)、結(jié)石位置、乳頭解剖學(xué)改變和患者的一般身體狀況等因素有關(guān)，而膽總管巨大結(jié)石(large common bile duct stones，LCBDS)(結(jié)石直徑>1.5 cm)是困難取石的重要因素[3-5]。目前，ERCP治療90歲以上患者LCBDS的相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析我院收治的90歲以上患者LCBDS的相關(guān)資料，并與非老年患者(18～64歲)進(jìn)行比較，旨在探討ERCP的安全性和有效性。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2002-02至2022-06在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科收治的28例90歲以上(高齡組)和46例 18～64歲(非老年組)LCBDS的初始乳頭患者的病例資料，收集患者ERCP術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況，主要觀察并比較兩組年齡校正查爾森合并癥指數(shù)(age-adjusted Charlson Comorbidity Index，aCCI)[6]、急性生理和慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-II)[7]、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)麻醉分級(jí)[8]、急性膽管炎、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑、壺腹周圍憩室、術(shù)中取石具體方式、結(jié)石一次清除率和術(shù)后并發(fā)癥等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥90歲或18～64歲；(2)腹部超聲、腹部CT或胰膽管水成像支持LCBDS，并通過(guò)ERCP證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重心肺等器官功能不全，無(wú)法耐受ERCP；(2)既往有行乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)或內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)治療史；(3)有上消化道狹窄、梗阻，內(nèi)鏡不能抵達(dá)十二指腸降段；(4)有消化道手術(shù)史如畢Ⅱ式重建或無(wú)法成功膽管超選；(5)單純胰膽管造影；(6)基線資料不全者。所有患者在ERCP術(shù)前均簽署知情同意書。本研究已通過(guò)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：S2021-140-01)，且嚴(yán)格按照赫爾辛基宣言的指導(dǎo)方針進(jìn)行。

1.2 相關(guān)定義 多發(fā)結(jié)石：結(jié)石數(shù)目>1；臨床成功：為內(nèi)鏡有效解除膽道梗阻。ERCP術(shù)后并發(fā)癥及嚴(yán)重程度分級(jí)的評(píng)定依據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行[9-10]。

1.3 治療方法 在局麻+基礎(chǔ)麻醉下完成內(nèi)鏡手術(shù)，所有手術(shù)均使用工作通道為4.2 mm的標(biāo)準(zhǔn)十二指腸鏡內(nèi)窺鏡(GIF-H260，奧林巴斯，日本)。成功膽管超選并造影確認(rèn)膽總管結(jié)石后，以取石網(wǎng)籃和/或取石球囊取出結(jié)石。根據(jù)術(shù)中結(jié)石情況和患者一般情況，行EST、內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD)和碎石術(shù)。取石結(jié)束后，再次以球囊封堵膽道造影確認(rèn)結(jié)石是否清除干凈。對(duì)于ERCP無(wú)法一次取凈結(jié)石或無(wú)法耐受ERCP取石治療的患者，置入鼻膽引流管或膽道塑料支架后擇期進(jìn)行二次取石。如果內(nèi)鏡置入鼻膽引流管，5～7 d 后再進(jìn)行第2次取石。如果放置膽管塑料支架，3個(gè)月后拔除并取石。術(shù)后常規(guī)予禁食補(bǔ)液、抑酸抗感染等對(duì)癥支持治療，密切關(guān)注患者腹部癥狀、生命體征及有無(wú)便血等。

2結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者的性別比例和aCCI，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與非老年組相比，高齡組的APACHE-Ⅱ更高(P<0.001)，ASA分級(jí)高(≥3)和急性膽管炎更常見(P<0.001，表1)。

2.2 ERCP結(jié)果 兩組的膽管巨大結(jié)石(直徑>2.0 cm)、多發(fā)結(jié)石、壺腹周圍憩室、乳頭括約肌預(yù)切開、EST、EPLBD、取石球囊術(shù)、取石網(wǎng)籃術(shù)、碎石術(shù)、膽道支架置入、鼻膽引流管置入、一次取石率和臨床成功率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組膽總管巨大結(jié)石患者ERCP結(jié)果 (n；%)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 兩組在胰腺炎、出血、穿孔及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組膽總管巨大結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥 (n；%)

3討 論

ERCP治療老年患者膽結(jié)石的清除率可達(dá)94.9%[11，12]，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，往往是該人群的唯一治療選擇。少數(shù)患者會(huì)因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石直徑>1.5 cm、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石為桶型且堅(jiān)硬、結(jié)石嵌頓、乳頭結(jié)構(gòu)異?；蚰懣偣苓h(yuǎn)端狹窄而造成ERCP取石困難或取石失敗[5]。同時(shí)，多數(shù)高齡患者發(fā)病時(shí)病情較嚴(yán)重，且合并有心肺等多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，因此，ERCP如何安全地處理困難的膽總管巨大結(jié)石成為了臨床的挑戰(zhàn)之一。

本研究高齡患者基礎(chǔ)疾病多，身體狀態(tài)差，有一半以上患者膽總管結(jié)石為多發(fā)，60.7%患者ASA分級(jí)≥3、壺腹周圍憩室發(fā)生率達(dá)39.2%，但該人群一次取石成功率達(dá)67.9%，無(wú)法成功一次取石的患者都成功置入膽道支架，實(shí)現(xiàn)了有效的膽道引流，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.6%。我們統(tǒng)計(jì)并分析了ERCP數(shù)據(jù)庫(kù)另外5例既往有過(guò)ERCP手術(shù)史(乳頭切開型)的復(fù)發(fā)型LCBDS患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)ERCP一次取石成功率能達(dá)80%，且均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。高齡組患者與非老年組進(jìn)行了對(duì)比，高齡組患者的APACHE-Ⅱ更高，ASA高分級(jí)(≥3)和急性膽管炎發(fā)生率更高(P<0.001)，但兩組ERCP一次取石成功率、臨床成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上，我們的研究說(shuō)明了ERCP及其相關(guān)診療技術(shù)對(duì)不同情況下的90歲及以上患者的LCBDS仍然是安全有效的。

目前，針對(duì)LCBDS，主要通過(guò)單獨(dú)EST、單獨(dú)EPLBD 或EST結(jié)合EPLBD這三種技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)一次取石，必要時(shí)通過(guò)借助網(wǎng)籃機(jī)械碎石、膽管鏡下碎石、體外震波碎石等碎石技術(shù)[3-4]。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦將EST聯(lián)合EPLBD作為L(zhǎng)CBDS的一線方法，原因是與單獨(dú)的EST相比，碎石術(shù)減少了50%，取石成功率一致[13]。近期一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示，EST、EPLBD及EST聯(lián)合EPLBD在治療LCBDS的療效上，三者沒(méi)有明顯差異性[14]。本研究大部分患者通過(guò)上述三種技術(shù)，伴/不伴碎石術(shù)，最終有效清除了LCBDS，但因樣本量的限制，且病例在近20年間散在分布，故無(wú)法很好地說(shuō)明LCBDS的最佳內(nèi)鏡取石策略。ERCP內(nèi)鏡醫(yī)師在去除LCBDS的最佳策略上仍有爭(zhēng)議，尤其針對(duì)高齡患者人群，仍需要更多的高質(zhì)量臨床研究。

研究已證實(shí)，ERCP在處理LCBDS時(shí)，僅僅行EST和膽道支架置入而擇期再取石是一種有效的治療策略，原因是支架和結(jié)石的長(zhǎng)時(shí)間摩擦可降低膽總管結(jié)石大小，從而提高再次ERCP的結(jié)石清除成功率[4]。如何增強(qiáng)膽道支架的溶石碎石效果而提高二次取石的成功率以及延長(zhǎng)支架暢通時(shí)間也成了臨床關(guān)注的重點(diǎn)。Jang等[15]在膽總管巨大結(jié)石患者中放置不同規(guī)格的膽道支架，證明了膽道雙豬尾7-Fr支架比10-Fr支架更能提高結(jié)石的完全清除率。膽道雙塑料支架置入替代單支架、全覆膜的金屬支架替代塑料支架以及膽道雙支架置入聯(lián)合熊去氧膽酸在改變膽總管巨大結(jié)石的二次清除效果及高成本與改善的收益方面，結(jié)果仍存在爭(zhēng)議[15-18]。Lee等[18]證明了多根雙豬尾巴膽管支架置入術(shù)是一種治療LCBDS老年患者安全可行的方法，但加用利膽劑并未導(dǎo)致結(jié)石變小和提高結(jié)石二次清除率。孫燕等[19]在膽總管巨大結(jié)石患者中放置膽管雙塑料支架聯(lián)合口服熊去氧膽酸，并與單用支架組進(jìn)行效果對(duì)比，證明了熊去氧膽酸能在降低結(jié)石直徑和提高二次取石成功率上起到一定作用。

本研究初步證實(shí)了ERCP治療90歲以上患者的LCBDS的安全性和有效性。本研究局限性：?jiǎn)沃行幕仡櫺匝芯?，患者?shù)量相對(duì)較少，偏倚是不可避免的；無(wú)法對(duì)ERCP術(shù)后的高齡患者進(jìn)行有效隨訪，故長(zhǎng)期結(jié)局不清楚。下一步將納入多中心、大樣本研究，驗(yàn)證高齡患者的膽總管巨大結(jié)石的內(nèi)鏡取石策略，以期達(dá)到更好的臨床效果與社會(huì)效益。