孫 瑩，袁熹娜，侯慧如，趙 揚

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction obstruction, UPJO)是各種原因引起的腎盂與輸尿管連接部狹窄，尿液引流不暢導(dǎo)致患兒出現(xiàn)各種癥狀、體征以及腎臟功能改變的先天性輸尿管異常疾病，屬于兒童泌尿系統(tǒng)常見的先天性畸形，其發(fā)病率為1/800～1/600[1,2]。離斷式腎盂成形術(shù)是治療UPJO的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的成功率均可達到90%以上[3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty，LP)成為目前兒童UPJO治療的主要術(shù)式[4]。但嬰兒腹腔容量小，手術(shù)操作空間小，腸管膨脹擴張會遮擋手術(shù)視野，影響操作，進而增加手術(shù)難度[5]。因此，術(shù)前有效的腸道準(zhǔn)備可以減少腸脹氣，對手術(shù)的順利開展具有重要作用[6]。以往對患兒行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎盂成型術(shù)前，采用術(shù)前甘油灌腸劑清潔灌腸進行腸道準(zhǔn)備。本研究旨在探討口服西甲硅油乳劑在嬰兒經(jīng)腹腔入路LP中的應(yīng)用效果。

1對象與方法

1.1 對象 選取2020-06至2021-06在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒童泌尿外科接受經(jīng)腹腔入路LP 手術(shù)80例嬰兒作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法，分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組男27例，女13例；年齡1～12個月，平均年齡(7.1±1.3)個月。對照組男24例，女16例；年齡1～12個月，平均年齡(6.8±1.7)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診UPJO并符合手術(shù)適應(yīng)證；(2)同一術(shù)者手術(shù)；(3)家長同意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病；(2)非嬰兒期(月齡>12月)。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 所有患兒根據(jù)兒童加速康復(fù)外科理念，對于未添加輔食的嬰幼兒，術(shù)前6 h喂配方奶粉，術(shù)前4 h喂母乳；添加輔食的嬰兒，術(shù)前6 h喂食易消化的輔食、配方奶粉和乳制品[7]。對照組術(shù)前常規(guī)應(yīng)用甘油灌腸劑清潔灌腸，在術(shù)前1 d 21:00進行，患兒側(cè)臥位將甘油灌腸劑插入肛門3～7 cm，擠壓容器，將藥液緩慢注入直腸內(nèi)，注完后將注入管緩慢拔出，然后用清潔棉球按住肛門1 min后排便。手術(shù)日早6:00再重復(fù)灌腸1次。試驗組在常規(guī)甘油灌腸劑清潔灌腸基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d晚8:00口服1 ml西甲硅油乳劑，間隔4 h/次，1 ml/次，手術(shù)日早6:00口服1次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒手術(shù)操作時間、術(shù)中經(jīng)皮穿刺腸管抽氣次數(shù)(穿刺過程見圖1)、術(shù)中輔助孔增加數(shù)目，術(shù)后首次排氣時間，術(shù)后進食時間。同時記錄患兒術(shù)后腹脹、嘔吐、腸梗阻等并發(fā)癥。其中，手術(shù)操作時間是指操作通道建立后開始計時，至側(cè)腹膜縫合完畢的時間。如術(shù)中腸管脹氣擴張明顯，可經(jīng)皮穿刺腸管抽氣，使腸道癟陷，以減少腸道對手術(shù)視野的遮擋。

2結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗組患兒手術(shù)操作時間較對照組縮短，術(shù)中經(jīng)皮穿刺腸管抽氣次數(shù)較對照組減少，術(shù)后首次排氣時間較對照組縮短，術(shù)后進食時間較對照組縮短，試驗組患兒術(shù)中增加輔助孔數(shù)目較對照組少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

項目試驗組對照組tP手術(shù)時間(h)2.1±0.32.8±0.23.020.021經(jīng)皮穿刺腸管抽氣(次)2.3±0.85.1±1.16.410.001輔助孔增加數(shù)目(個)0.55±0.391.15±0.732.760.028術(shù)后首次排氣時間(d)1.05±0.232.75±0.932.190.031術(shù)后進食時間(d)3.17±0.744.31±0.952.280.035

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 試驗組患兒術(shù)后腹脹2例，腹脹伴嘔吐1例，無腸梗阻患兒，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對照組患兒術(shù)后腹脹4例，腹脹伴嘔吐4例，假性腸梗阻1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%。試驗組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.378，P<0.05)。

3討 論

1995年P(guān)eters等[8]報道了首例兒童LP，之后LP在兒童UPJO治療中得到了普遍應(yīng)用，且取得了和開放手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч鸞9]。歐洲泌尿?qū)W會也推薦將LP作為兒童UPJO安全有效的治療方法[10]。

對于成人病例LP可以采用經(jīng)腹膜后入路，此種路徑解剖層次少，臟器損傷小，容易發(fā)現(xiàn)迷走血管等[11]。但由于兒童腹膜后空間狹小，對于泌尿系重建手術(shù)難度較大，故兒童LP治療UPJO主要采用經(jīng)腹腔入路[12]。嬰兒腹部具有下列解剖及生理特點：(1)嬰兒腹腔空間?。?2)嬰兒以腹式呼吸為主；(3)嬰兒腸道和腹壁肌肉比較薄弱且松弛，腸管內(nèi)容易出現(xiàn)氣體潴留；(4)嬰兒術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備期間容易哭鬧。以上特點均可導(dǎo)致患兒腹腔內(nèi)脹氣，腸管膨脹，在進行LP手術(shù)時有礙術(shù)者視野，也不利于術(shù)者操作[13]。因此，術(shù)前合理的腸道準(zhǔn)備，讓患兒充分排氣排便，最大范圍地暴露手術(shù)視野，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作提供保證是手術(shù)安全有效進行的前提。

甘油灌腸劑化學(xué)成分為1、2、3-丙三醇，濃度為42.75%(g/g)，屬于滑潤型瀉藥，注入直腸后，不被吸收，能潤滑、刺激腸壁，軟化大便，使其易于排出，引起水樣腹瀉，從而達到清潔腸道的作用[14]。甘油灌腸劑瀉下作用溫和，而且可有效刺激腸壁，誘發(fā)副交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)干后支的興奮，引起腸道平滑肌產(chǎn)生有節(jié)律的收縮運動，從而清潔腸道內(nèi)積存糞便及氣體，使腸道在術(shù)前處于癟陷狀態(tài)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備[15-18]。

西甲硅油是一種非離子型表面活性劑，由二氧化硅和活化硅組成，主要通過降低胃腸內(nèi)氣泡表面張力，促使氣泡破裂并釋放氣體來消除體內(nèi)氣體聚集帶來的影響。臨床上主要用于治療噯氣、腹脹[19]?？诜蟛槐粰C體吸收，經(jīng)胃腸道轉(zhuǎn)運后以原型通過糞便排出體外，無系統(tǒng)毒性，也無相關(guān)毒性報道，目前已廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)鏡及腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備中[20,21]。西甲硅油乳劑對改善患者術(shù)后腸脹氣，恢復(fù)胃腸功能也具有比較明確的作用[22,23]。

在本研究中，術(shù)前試驗組嬰兒采用甘油灌腸劑清潔灌腸聯(lián)合口服西甲硅油乳劑方法進行腸道準(zhǔn)備，使術(shù)中腸管處于塌陷狀態(tài)，為手術(shù)順利進行提供更好的視野范圍。這一定程度上也降低了手術(shù)操作的難度，減少了術(shù)中腸道損傷的發(fā)生，同時對提高腎盂輸尿管重建的成功率也具有潛在的促進作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用該方法行腸道準(zhǔn)備，可縮短患兒術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后進食時間，提示該方法對患兒術(shù)后腸道功能恢復(fù)也具有一定的促進作用。此外，嬰兒術(shù)前采用此種方法進行腸道準(zhǔn)備，未見明顯不良事件發(fā)生，安全性也較好。因此，在嬰兒腎積水腹腔鏡手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備時，采用甘油灌腸劑清潔灌腸聯(lián)合西甲硅油口服治療，值得在臨床上推廣使用。

本研究也存在單一中心小樣本的局限性，缺乏前瞻性的雙盲隨機對照試驗，因此還有待進一步多中心大樣本的前瞻性、隨機對照研究來驗證。