王月興，鄧麗娟，胡 靜，王蕤蘭

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，其患病率為697/10萬，居所有惡性腫瘤的第二位，死亡率排在第三位[1]。研究證實(shí)，早期檢出能明顯降低發(fā)病率和死亡率，早期胃癌及其癌前病變患者的術(shù)后5年生存率達(dá)到90% ～ 95%[2-3]。但由于早期患者的表現(xiàn)缺乏特異性，所以，探尋一種合理、科學(xué)的早期診斷技術(shù)成為了研究的熱點(diǎn)。FICE放大內(nèi)鏡技術(shù)，可清晰分辨胃黏膜微小結(jié)構(gòu)，對可疑病灶進(jìn)行精確定位及活檢，能提高診斷率[4]。胃泌素-17(G-17)會促使胃黏膜腺體上皮細(xì)胞持續(xù)性增生，參與了胃癌的演變過程[5]。本課題組推測FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合G-17可能提高對早期胃癌及其癌前病變檢出率，并進(jìn)行了臨床研究。

1資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017-01至2020-01武警四川總隊醫(yī)院收治經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶患者共計260例，男148例，女112例；年齡25～76歲，平均(58.71±9.36)歲?；颊呓?jīng)消化內(nèi)鏡及組織病理學(xué)檢查，早期胃癌62例，非癌性病變198例，其中有慢性萎縮性胃炎102例，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、異型增生56例，胃部良性潰瘍40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近4周未服用質(zhì)子泵抑制藥、H2受體阻滯藥以及胃黏膜保護(hù)等藥物；(2)近2周未曾熬夜、酗酒、暴飲暴食等；(3)無妊娠期或哺乳期；(4)入組研究精神狀態(tài)良好、認(rèn)知功能正常；(5)患者及家屬知情本研究，自愿參加，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴大腦、心、肝等臟器功能障礙；(2)合并精神障礙疾病、認(rèn)知異常；(3)曾接受消化系統(tǒng)手術(shù)以及放化療治療；(4)糞便隱血試驗(yàn)陽性及活動性消化道出血患者；(5)研究期間退出者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法

1.2.1 主要設(shè)備、試劑 主機(jī)(EPX4400，F(xiàn)ujinon，日本)，附帶FICE系統(tǒng)的放大胃鏡(EG-590ZW，F(xiàn)ujinon，日本)；G-17檢測試劑盒(北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司)。

1.2.2 胃鏡檢查 術(shù)前患者均禁食，建立靜脈通路后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，取左側(cè)臥位，給予靜脈全麻后行胃鏡檢查。常規(guī)模式進(jìn)鏡，明確黏膜病灶位置后，首先在40～100倍的白光放大下觀察病變，而后切換為FICE模式，以10種紅綠藍(lán)波長組合分別觀察，直至圖像顯示為最佳，再在40～100倍放大的情況下觀察病變腺管開口及微血管形態(tài)，進(jìn)行分型，采集可疑病灶進(jìn)行組織活檢。組織切片進(jìn)行HE染色，由高年資消化?？撇±磲t(yī)師行病理檢查。

1.2.3 血清G-17水平 采集患者空腹靜脈血5 ml，分離血清(3000 r/min，10 min)，ELISA方法測定G-17水平(正常值< 7.0 pmol/L)。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃黏膜腺管開口及微血管分型[6]：腺管開口分為黏膜腺管結(jié)構(gòu)清晰及不規(guī)則模糊；微血管分為規(guī)則清晰及不規(guī)則模糊，將兩者同時存在不規(guī)則模糊且有邊界歸入癌性病變。圖像顯示清晰度：胃黏膜腺管開口及微血管結(jié)構(gòu)，模糊，記1分；較為模糊，可以分辨，記2分；清晰顯示，記3分。病理診斷：無或不確定的上皮內(nèi)瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變視為非癌病變，而黏膜內(nèi)癌歸入癌性病變[7]。FICE放大內(nèi)鏡可疑癌性病變定義為陽性病例，G-17值高于7.0 pmol/L視為可疑病例，定義為陽性病例；二者聯(lián)合為并聯(lián)診斷實(shí)驗(yàn)，任意一項(xiàng)為陽性時，定義為陽性病例。

2結(jié) 果

2.1 FICE放大內(nèi)鏡圖像清晰度分析 與非染色常規(guī)放大內(nèi)鏡相比，F(xiàn)ICE放大內(nèi)鏡對胃黏膜腺管開口及微細(xì)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的顯示圖像清晰度增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 260例FICE放大內(nèi)鏡檢查患者鏡下胃清晰度 (n；%)

2.2 FICE放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌檢出率分析 260例消化內(nèi)鏡檢查患者經(jīng)手術(shù)病理檢查，早期胃癌62例(23.85%)，非癌病變198例(76.15%)，F(xiàn)ICE放大內(nèi)鏡檢查可疑癌性病變42例(67.74%)；FICE放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌檢出的敏感性為64.52%，特異性為98.99%，準(zhǔn)確性為90.77%(表2)。

表2 FICE放大內(nèi)鏡檢查對早期胃癌的診斷評價

2.3 FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合G-17對早期胃癌檢出率分析 FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合G-17檢查陽性例數(shù)60例(96.77 %)；其對早期胃癌檢出的敏感性為91.94%，特異性為98.48%，準(zhǔn)確性為96.92%，高于FICE放大內(nèi)鏡(表3)。

表3 FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合G-17對早期胃癌的診斷評價

3討 論

在胃癌發(fā)生早期，病變范圍局限于黏膜下層組織或僅存在黏膜層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但由于多數(shù)患者早期缺乏明顯臨床癥狀，部分患者缺乏健康意識，使其檢出率仍在10%左右[8]。胃癌不斷進(jìn)展，發(fā)生多臟器衰竭的概率超過15%，總體生存時間在38個月以下[9，10]。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療，是阻斷此類惡性腫瘤進(jìn)展的重點(diǎn)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜在癌變的過程中，其表面結(jié)構(gòu)及微血管均會發(fā)生改變，胃小凹形態(tài)和排列因間質(zhì)的結(jié)締組織反應(yīng)性增生、修復(fù)而呈現(xiàn)多形性，黏膜下微血管則表現(xiàn)為粗細(xì)不等的網(wǎng)格、螺旋及不規(guī)則的形態(tài)[11]。放大內(nèi)鏡篩查早期胃癌及癌前病變時，根據(jù)表面結(jié)構(gòu)及微血管變化的程度，來表明病變的惡性程度。既往色素內(nèi)鏡常用靛胭脂、冰醋酸等染色劑噴灑可疑病灶，利用色素的沉積作用或黏膜接觸染色劑后發(fā)生的特殊改變來實(shí)現(xiàn)，但其操作繁瑣，且對微血管形態(tài)的觀察不夠理想。FICE通過400～600 nm的任意波長獲取全面的病變圖像，只需要簡單的按鈕切換，且圖像質(zhì)量高，能夠更清晰地觀察胃黏膜表面的微結(jié)構(gòu)，更易發(fā)現(xiàn)白光內(nèi)鏡下難以分辨的病灶，可以更精確地進(jìn)行病變組織活檢，能有效提高疾病的確診率[12，13]。本組研究中，與常規(guī)放大內(nèi)鏡相比，F(xiàn)ICE放大內(nèi)鏡對腺管開口、胃黏膜微細(xì)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的顯示圖像清晰度增加(P<0.05)。FICE放大內(nèi)鏡檢查敏感性為64.52%，特異性為98.99%，準(zhǔn)確性為90.77%。但由于胃黏膜腺管開口分型的觀點(diǎn)未統(tǒng)一，加之部分早期胃癌的黏膜表現(xiàn)不典型，因此僅采用一種診斷技術(shù)，其篩查價值仍存在一定局限性[14，15]。

胃黏膜發(fā)生癌變過程漫長，胃癌進(jìn)展期間，胃黏膜及細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能均會發(fā)生改變。G-17是當(dāng)前篩查胃癌及癌前病變異常問題的主要指標(biāo)，是由胃竇G細(xì)胞分泌的多肽類激素，胃癌細(xì)胞對胃泌素的需求量明顯高于其他正常細(xì)胞，且胃泌素可促進(jìn)其生長，因此萎縮性胃炎的高胃泌素狀態(tài)，會促進(jìn)胃癌的發(fā)生、發(fā)展，且與具體癌變部位、胃癌TNM分期等有明顯相關(guān)[16]。與胃癌之間的關(guān)系探討中，國內(nèi)李夢穎等[17]的研究表明G-17對胃癌及其癌前病變診斷的敏感性54.2%，特異性84.4%，可作為篩查的重要指標(biāo)。但僅根據(jù)G-17的表達(dá)水平，其診斷敏感性不高，單項(xiàng)檢測陽性率較低，因此往往將其作為篩查的輔助指標(biāo)。本組研究中，檢測G-17的同時，充分利用FICE放大內(nèi)鏡能清晰顯示胃小凹及周圍毛細(xì)血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，聯(lián)合診斷敏感性為91.94%，特異性為98.48%，準(zhǔn)確性為96.92%，高于FICE放大內(nèi)鏡。結(jié)果表明FICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合G-17能顯著提高胃黏膜良性、惡性病變的檢出率，研究結(jié)果與國內(nèi)陳艷紅等[18]結(jié)論相一致。

綜上所述，F(xiàn)ICE放大內(nèi)鏡聯(lián)合G-17對早期胃癌及癌前病變有較高的篩查檢出率，由于血清學(xué)檢查簡單易行的特點(diǎn)，將兩者結(jié)合來進(jìn)行胃癌篩查，臨床價值高，值得推廣應(yīng)用。但本研究是在疑似患者中展開的研究，有一定的局限性，能否在體檢人群中推廣，還需要進(jìn)一步研究。