龍照忠，張莉莉，王彤華，首家保，崔澤龍，宋 蕊，呂天成

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 1.創(chuàng)傷修復(fù)燒傷整形外科；2.骨病關(guān)節(jié)外科 廣西 柳州 545007）

壓瘡即壓力性損傷，主要是由于長時間受壓后局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的軟組織破潰、壞死，如進一步受壓或合并感染，創(chuàng)面壞死范圍將進一步擴大或加深，使創(chuàng)面的修復(fù)難度增加。壓瘡常見于長期臥床的失能人員，往往合并較多的基礎(chǔ)疾病，如心肺腦疾病、糖尿病、截癱、骨折等，由于基礎(chǔ)疾病嚴重、病程長、護理不到位，極易發(fā)展為Ⅳ期壓瘡，其發(fā)生部位多為骨突部位，如骶尾部、背部、髖部等，這些部位的創(chuàng)面修復(fù)要求治療后耐磨、耐壓，故治療首選皮瓣修復(fù)[1]，可根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小、所在部位及周圍軟組織情況選擇不同術(shù)式，包括V-Y推進皮瓣、X-N推進皮瓣[2]、肌皮瓣及穿支皮瓣等。PRP是一種通過離心后提取的血小板濃縮物[3],其激活后釋放的多種生長因子可刺激組織生長，促進創(chuàng)面愈合[4]。2018年1月-2021年1月筆者科室采用VSD序貫結(jié)合PRP及臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部Ⅳ期壓瘡，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2018年1月-2021年1月在筆者醫(yī)院治療的25例壓瘡患者。其中男14例，女11例；年齡42～89歲，平均年齡（65.60±12.76）歲；25例均為骶尾部Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面，入院時創(chuàng)面覆蓋黑痂或開始溶解的壞死組織或壞死組織及老化肉芽組織共存，創(chuàng)面面積為8 cm×5 cm～15 cm×11 cm，清創(chuàng)后創(chuàng)面深達肌層、骨質(zhì)，清創(chuàng)后面積為9 cm×7 cm～15 cm×12 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：患者入院后予完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，本組患者血小板計數(shù)均不低于100×109/L，無凝血功能障礙及惡性腫瘤等；全身情況差者予加強營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂，改善內(nèi)環(huán)境，嚴重貧血及低蛋白血癥者予針對性輸血、補充白蛋白，目標血紅蛋白≥90 g/L，白蛋白≥30 g/L，合并糖尿病患者予口服降糖藥或胰島素控制血糖，目標空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2 h＜10 mmol/L，同時取傷口分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素，全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 一期手術(shù)：非截癱患者手術(shù)在全麻下進行，徹底清除創(chuàng)面壞死組織至有新鮮滲血，對于壞死的骨組織予清除，創(chuàng)面出血處予徹底止血，用雙氧水、碘伏溶液、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面2～3次，再用VSD密封覆蓋創(chuàng)面；術(shù)后引流管接負壓裝置持續(xù)負壓吸引，負壓約-120 mmHg，每日予慶大霉素生理鹽水沖洗1～2次，1周后拆除VSD，觀察創(chuàng)面肉芽組織情況，如仍有壞死組織或肉芽組織生長不良者需再次清創(chuàng)VSD覆蓋，待創(chuàng)面肉芽組織較新鮮且無明顯感染時再行二期手術(shù)。本組有21例行一次VSD治療后創(chuàng)面情況良好，肉芽生長可，4例創(chuàng)面仍有壞死組織，肉芽生長不良，予再次清創(chuàng)+VSD覆蓋，7～9 d后創(chuàng)面干凈，肉芽生長良好。

1.2.3 二期手術(shù)：PRP制備。抽取患者適量靜脈血注入裝有抗凝劑的離心管，搖勻后采用二次離心法制備，操作過程中注意無菌原則。第一次以4 000 r/min離心10 min，留取全部上清液至中下1/3交界面下約3 mm，移至另一離心管，再次離心5 min，轉(zhuǎn)速1 500 r/min，吸取上清液約3/4棄掉，剩余的即為富血小板血漿。

術(shù)前使用多普勒超聲探測臀上動脈穿支搏動明顯處并作標記。術(shù)中創(chuàng)面充分清創(chuàng)，徹底止血，根據(jù)術(shù)前探測的穿支標記，以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端連線的中上1/3交點作為旋轉(zhuǎn)點，設(shè)計以臀上動脈淺支穿支血管為蒂的穿支皮瓣[5]；根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小可將皮瓣設(shè)計為旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進皮瓣、島狀皮瓣，沿設(shè)計線切開皮膚皮下達深筋膜層，于該層由遠到近分離皮瓣，動作要輕柔，分離至臀上動脈肌皮穿支的血管蒂部，將皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進到完全覆蓋創(chuàng)面，在無張力下行間斷分層縫合，局部放置引流管或引流膠片；供區(qū)周圍皮膚軟組織行充分游離后直接拉攏縫合，如張力過大不能直接縫合，可行游離皮片移植封閉創(chuàng)面。將制備好的PRP用注射器注射入皮瓣與組織間隙處，無菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療，根據(jù)敷料干燥程度2～3 d換藥一次，注意觀察皮瓣血運情況；引流條或引流管根據(jù)術(shù)后引流情況拔除，一般為術(shù)后1～2 d。同時注意患者術(shù)后全身情況的調(diào)節(jié)，如有條件可使用懸浮床或翻身床，防止皮瓣術(shù)后受壓壞死，如無條件，應(yīng)加強護理，定期翻身，避免皮瓣受壓，術(shù)后14 d予傷口拆線。

1.2.4 術(shù)后隨訪：術(shù)后觀察皮瓣存活情況及創(chuàng)面愈合情況，出院后使用微信、電話、門診復(fù)診等方式隨訪，評價患者皮瓣區(qū)外觀、質(zhì)地、瘢痕形成情況及有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

25例皮瓣全部存活，無一例壞死，術(shù)后無感染、竇道形成、持續(xù)滲液等，其中1例術(shù)后局部裂開，予換藥、局部創(chuàng)緣PRP注射+PRP凝膠填塞、加強護理后痊愈。隨訪3～6個月，所有皮瓣均生長良好，外形無明顯臃腫，質(zhì)地柔軟，彈性良好，瘢痕不明顯，未見壓瘡復(fù)發(fā)。供區(qū)恢復(fù)良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，45歲，因高位截癱長期臥床致骶尾部壓瘡2月余入院。專科查體：骶尾部見一面積約10 cm×6 cm壓瘡創(chuàng)面，表面覆蓋大片黑色壞死組織，深達骨面。入院后予完善檢查，排除手術(shù)禁忌證，入院后3 d予行創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD治療，術(shù)后1周創(chuàng)面情況欠佳，予再次行清創(chuàng)+VSD治療，術(shù)后8 d創(chuàng)面肉芽生長良好，予再次手術(shù)行創(chuàng)面擴創(chuàng)+左臀上動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+PRP注射，放置引流管，術(shù)后予抗感染及對癥支持等治療，2～3 d換藥一次，14 d拆線，術(shù)后皮瓣血運良好，創(chuàng)面順利一期愈合，外觀、質(zhì)地良好。見圖1。

圖1 病例1，骶尾部壓瘡治療前后

3.2 病例2：某女，53歲，因腦出血后長期臥床致骶尾部壓瘡1月余入院。?？撇轶w：骶尾部見一面積約8 cm×5 cm壓瘡創(chuàng)面，表面有大片黑色壞死組織覆蓋，惡臭，深達肌層。入院后予完善檢查，排除手術(shù)禁忌證，入院后4 d予行創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD治療，術(shù)后9 d創(chuàng)面肉芽生長良好，予二期行創(chuàng)面擴創(chuàng)+左臀上動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+PRP注射，放置引流管，術(shù)后予抗感染及對癥支持等治療，2～3 d換藥一次，14 d拆線，術(shù)后皮瓣血運良好，創(chuàng)面順利一期愈合，外觀、質(zhì)地良好。見圖2。

圖2 病例2，骶尾部壓瘡治療前后

4 討論

患者長期臥床、護理不當可導(dǎo)致局部組織受壓、血液循環(huán)障礙、局部缺氧、營養(yǎng)不良等，從而出現(xiàn)局部壓瘡，而骶尾部壓瘡較多見[6]。壓瘡患者一般全身情況較差，合并較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，臨床上治療非常棘手[7]。目前皮瓣是修復(fù)此類創(chuàng)面的最佳選擇，但皮瓣術(shù)后常出現(xiàn)皮瓣壞死，傷口遷延不愈，甚至需再次手術(shù)治療；或者皮瓣存活良好，但皮瓣與基底或創(chuàng)緣不能愈合，導(dǎo)致空腔、竇道形成、持續(xù)滲液，傷口經(jīng)久不愈。臀部穿支皮瓣的穿支主要起自臀上動脈淺支，該皮瓣血供豐富，容易存活，只包含皮膚及皮下脂肪，皮瓣較薄，愈合后不臃腫，質(zhì)地柔軟，彈性良好，近年來頗受臨床醫(yī)生的青睞[5-6]。但也有研究表明,臀上動脈穿支皮瓣術(shù)后仍存在部分傷口持續(xù)滲液不愈合，需進一步治療才能痊愈[8]。

筆者科室使用一期創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD負壓引流，二期行清創(chuàng)+臀上動脈穿支皮瓣結(jié)合PRP注射修復(fù)骶尾部壓瘡創(chuàng)面，25例患者均取得良好效果。分析認為，首先，創(chuàng)面的修復(fù)必須建立在創(chuàng)面床的充分準備上，清創(chuàng)后行VSD負壓引流可有效清除壞死組織、控制感染、促進肉芽生長，為后續(xù)皮瓣手術(shù)提供有利條件，有利于術(shù)后創(chuàng)面的順利修復(fù)；其次，PRP是近年來用于修復(fù)創(chuàng)面的一項新興生物技術(shù)，既往的研究表明PRP用于修復(fù)難愈性創(chuàng)面的效果良好[9-11]，其修復(fù)創(chuàng)面的機制主要是其富含的血小板經(jīng)激活后能大量釋放的多種生長因子，主要包括：血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生長因子（Epidermal growth factor，EGF）、角質(zhì)細胞生長因子（Keratinocyte growth factor，KGF）、纖維母細胞生長因子（Fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板源生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）等[12]，這些生長因子能夠促進刺激血管和膠原形成，加快細胞增殖、改善創(chuàng)面微環(huán)境[13]，其相互協(xié)同作用，共同促進組織再生。同時，PRP中的纖維蛋白可起到細胞支架的作用，有利于細胞自創(chuàng)緣向中心爬行，促進創(chuàng)面的愈合。當使用PRP聯(lián)合治療骶尾部壓瘡時，其在皮瓣存活的基礎(chǔ)上，進一步促進組織的再生和加快創(chuàng)面的愈合，從而減少了皮瓣存活后殘留創(chuàng)腔、傷口不愈及感染等風險，有助于術(shù)后創(chuàng)面的一期愈合。即使部分創(chuàng)面經(jīng)治療后仍殘留部分創(chuàng)面未愈或裂開、竇道形成，仍可行PRP注射或PRP凝膠填充覆蓋的方法進一步治療，效果良好。

筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗認為，在治療過程中，應(yīng)注意以下幾點：①早期應(yīng)對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織、控制感染，保證創(chuàng)面新鮮，待創(chuàng)面進入紅色肉芽期后再行下一步治療；②PRP的運用必須在創(chuàng)面清潔的基礎(chǔ)上才能取得滿意療效，PRP的制備過程應(yīng)嚴格遵守無菌操作，并現(xiàn)做現(xiàn)用以保持新鮮度，以免降低使用效果及增加感染風險，制備后6 h內(nèi)使用效果最佳[14]；③臀上動脈穿支皮瓣應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小靈活設(shè)計，以旋轉(zhuǎn)后皮瓣蒂部無張力為度，術(shù)前使用多普勒超聲定位臀上動脈穿支并標記，可保證切取皮瓣的血供，術(shù)中操作應(yīng)仔細，避免損傷穿支血管而影響皮瓣存活；④術(shù)后使用懸浮床，如無條件可使用翻身床，可有效避免因長時間不翻身而產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致皮瓣壞死，或者因翻身產(chǎn)生的剪切力而使皮瓣扭轉(zhuǎn)懸浮或開裂，如無懸浮床或翻身床，可采用改變體位的方法避免皮瓣受壓，如使用俯臥位、左側(cè)或右側(cè)臥位、交替改變臥位等方式。

綜上，序貫聯(lián)合使用VSD、PRP、臀上動脈穿支皮瓣充分發(fā)揮了各自優(yōu)勢，并互相彌補各自缺點，起到了相輔相成的作用，用于骶尾部Ⅳ期壓瘡的治療可獲得理想效果，值得臨床推廣使用。