丁云林，王少根，姜金珠

（合肥市濱湖醫(yī)院燒傷整形科 安徽 合肥 230000）

骶尾部壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是因長(zhǎng)時(shí)間臥床，局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)不暢，引起局部的組織皮膚缺血缺氧，加之患者機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)而形成軟組織變性壞死[1-2]。骶尾部壓瘡一般病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈的壓瘡若沒(méi)有正確的治療和預(yù)防措施會(huì)引發(fā)感染、敗血癥、癌性潰瘍等，給患者帶來(lái)極大痛苦[3]。目前，臨床對(duì)于骶尾部壓瘡患者主張手術(shù)治療，并且在圍術(shù)期內(nèi)需采取針對(duì)性的護(hù)理措施，有助于提高手術(shù)成功率[4]。既往臨床常采用臀肌皮瓣修復(fù)、雙側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)、股外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)等，治療效果并不理想，隨著學(xué)者對(duì)臀部解剖及穿支皮瓣的深入研究，發(fā)現(xiàn)臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)血運(yùn)豐富，選用范圍較大，已逐漸被臨床應(yīng)用于治療骶尾部壓瘡[5-6]。VSD是目前處理各類創(chuàng)面的有效手段，它能有效清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物，而且VSD能影響創(chuàng)面組織再生修復(fù)效果[7-8]。本研究旨在探討VSD聯(lián)合臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2017年1月-2019年8月筆者醫(yī)院收治的80例骶尾部壓瘡患者的臨床資料，按治療方法不同分為對(duì)照組39例，觀察組41例。對(duì)照組中男20例，女19例；年齡38～74歲，平均（58.45±3.34）歲；病程3個(gè)月～3年，平均病程（1.45±0.35）年；壓瘡面積12 cm×8 cm～18 cm×10 cm；顱腦損傷者16例，脊髓損傷截癱者15例，骨折長(zhǎng)期臥床者8例；壓瘡深度Ⅲ度20例，Ⅳ度19例。觀察組中男23例，女18例；年齡39～75歲，平均（58.73±3.47）歲；病程3個(gè)月～3年，平均病程（1.50±0.39）年；壓瘡面積13 cm×8 cm～20 cm×10 cm；顱腦損傷者18例，脊髓損傷截癱者16例，骨折長(zhǎng)期臥床者7例；壓瘡深度Ⅲ度21例，Ⅳ度20例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合骶尾部壓瘡者；②壓瘡深度均為Ⅲ度、Ⅳ度；③凝血功能正常者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位出現(xiàn)壓瘡者；②合并影響創(chuàng)面愈合的內(nèi)科疾病，如糖尿??；③存在手術(shù)和麻醉禁忌證者；④合并重要臟器功能衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組均完善相關(guān)檢查。術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極糾正低蛋白血癥、低鉀血癥及貧血癥狀，創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，清除創(chuàng)面壞死組織后每日更換傷口敷料直至創(chuàng)面相對(duì)清潔，術(shù)前1 d用過(guò)氧化氫、0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面后用碘伏紗布濕敷。

1.3.2 手術(shù)方法：對(duì)照組實(shí)施臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，觀察組實(shí)施創(chuàng)面VSD聯(lián)合臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。（1）VSD技術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面大小剪取VSD敷料，將帶有引流管的VSD敷料充分填塞局部腔隙，完全覆蓋創(chuàng)面，邊緣連接處用絲線縫合固定。引流管自創(chuàng)面直接引出，用生物半透性貼膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，確保密封完好，連接負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓40～60 kPa，可見(jiàn)敷料明顯塌陷，術(shù)后仔細(xì)觀察VSD裝置，確認(rèn)無(wú)漏氣及堵塞情況。7～10 d后拆除VSD敷料。待創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，分泌物消失及細(xì)菌培養(yǎng)為陰性后可行皮瓣修復(fù)術(shù)。若術(shù)后出現(xiàn)引流管堵塞，用含慶大霉素80 000 U的生理鹽水持續(xù)沖洗；（2）臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。①皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)儀明確臀上動(dòng)脈穿支點(diǎn)并測(cè)量。選取聲音最響亮的穿支點(diǎn)作體表標(biāo)記，根據(jù)骶尾部壓瘡的面積設(shè)計(jì)皮瓣，以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線為長(zhǎng)軸，中上1/3交點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；隨后以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為中心并結(jié)合術(shù)前穿支點(diǎn)體表標(biāo)記，設(shè)計(jì)以臀上動(dòng)脈淺支穿支血管為蒂的穿支皮瓣；②皮瓣切?。貉仄ぐ暝O(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚至深筋膜，沿深筋膜肌膜掀起皮瓣，于臀大肌筋膜和臀大肌的間隙呈鈍性分離出血管穿支部位，避免損傷臀上動(dòng)脈穿支和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，在處理血管蒂部時(shí)可保留少量深筋膜與臀大肌肌纖維的營(yíng)養(yǎng)血管蒂，術(shù)中應(yīng)注意觀察皮瓣的血運(yùn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣受壓，防止皮瓣血運(yùn)障礙的發(fā)生。將皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面處，保證皮瓣與創(chuàng)面在無(wú)張力的情況下進(jìn)行縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，并放置引流條。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后患者均采用側(cè)臥位或俯臥位，給予敏感抗生素1周，預(yù)防感染，并適當(dāng)予以抗凝治療，配合烤燈照射，每2 h觀察皮瓣血運(yùn)情況，24～48 h后拔除引流條，2周后拆線。

1.4 觀察指標(biāo)：①創(chuàng)面愈合效果[9]。創(chuàng)面愈合情況良好，未有感染，皮瓣平整，外觀滿意為優(yōu)；創(chuàng)面愈合情況較好，期間可能存在感染，皮瓣平整，外觀滿意為良；創(chuàng)面愈合情況不佳，存在感染，皮瓣不平整，外觀一般為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②比較兩組皮瓣完全存活率、創(chuàng)面一期愈合率及感染發(fā)生率等；③比較兩組術(shù)前抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間；④隨訪12個(gè)月，記錄患者是否出現(xiàn)骶尾部壓瘡復(fù)發(fā)的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合效果比較：觀察組創(chuàng)面愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組（97.56% vs 82.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合效果比較 [例(%)]

2.2 兩組皮瓣完全存活率、創(chuàng)面一期愈合率及感染發(fā)生率比較：觀察組皮瓣完全存活率、創(chuàng)面一期愈合率分別為100.00%、95.12%，高于對(duì)照組的89.74%、76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組感染發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組的25.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組皮瓣完全存活率、創(chuàng)面一期愈合率及感染發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)前抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較：觀察組術(shù)前抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。觀察組典型病例見(jiàn)圖1。

表3 兩組術(shù)前抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，d）

表3 兩組術(shù)前抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 術(shù)前抗生素使用時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 7.54±1.20 12.35±2.35 22.36±2.68對(duì)照組 10.63±2.10 20.65±3.46 30.43±3.62 t值 8.131 12.606 11.371 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 觀察組典型病例治療前后

2.4 隨訪情況：兩組均隨訪12個(gè)月，觀察組1例（2.44%）患者骶尾部壓瘡復(fù)發(fā)，對(duì)照組6例（15.38%）患者骶尾部壓瘡復(fù)發(fā)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

壓瘡多發(fā)生于軀體骨質(zhì)相對(duì)突出的部位，以骶尾部較為常見(jiàn)，該處壓瘡是由于外傷骨折、脊柱損傷、關(guān)節(jié)病變以及腦血管病變等原因引起患者長(zhǎng)期臥床使骶尾部受到長(zhǎng)時(shí)間壓迫后出現(xiàn)血液循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致局部皮膚或者組織出現(xiàn)缺血、缺氧，最終發(fā)生壞死。骶尾部壓瘡如果形成久治不愈，反復(fù)發(fā)作，易繼發(fā)感染、敗血癥、癌性潰瘍等，嚴(yán)重危及患者生命安全[10]。既往，臨床常采用臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡，但其存在一定的局限性[11]，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故找到一個(gè)較為理想的治療方式是十分有必要的。

近年來(lái)，由于不斷實(shí)踐和技術(shù)提升，使得臨床醫(yī)者對(duì)穿支皮瓣解剖學(xué)更為了解和掌握，且該技術(shù)保留了臂大肌的臀區(qū)動(dòng)脈，臨床應(yīng)用較為廣泛。Hunter等[11]研究表明臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡設(shè)計(jì)靈活、皮瓣存活率高，創(chuàng)面愈合效果佳。VSD通過(guò)負(fù)壓封閉引流，促進(jìn)血液循環(huán)，利于肉芽組織生長(zhǎng)，同時(shí)能達(dá)到清潔創(chuàng)面和愈合的目的，已逐漸應(yīng)用于臨床[12]。有關(guān)研究表明，VSD聯(lián)合各類皮瓣修復(fù)創(chuàng)面獲得良好效果，明顯縮短了患者住院時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]。目前，VSD持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡是臨床主要的治療手段。因此，本研究應(yīng)用該手段治療骶尾部壓瘡，觀察其療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組皮瓣存活率為100.00%，創(chuàng)面愈合優(yōu)良率為97.56%，創(chuàng)面一期愈合率為95.12%，均高于對(duì)照組；且感染發(fā)生率為7.32%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.44%，明顯低于對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符[14-15]?？梢?jiàn)，VSD聯(lián)合臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡臨床療效顯著，可有效提高皮瓣存活率和創(chuàng)面愈合效果，并能減少感染和復(fù)發(fā)的發(fā)生。分析其原因，VSD采用生物半透性貼膜密閉壓瘡傷面，利用持續(xù)負(fù)壓引流去除壞死組織，清除創(chuàng)面分泌物，抑制細(xì)菌繁殖，降低了感染發(fā)生率，利于肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合。同時(shí)，臀上動(dòng)脈穿支皮瓣只包含皮膚和皮下脂肪，保留了臀大肌的完整性，減少了供區(qū)血管和神經(jīng)的損傷，并保持髖關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性，而且具有獨(dú)立的穿支血管，其血供豐富，利于移植組織生長(zhǎng)存活。因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效控制創(chuàng)面感染并促進(jìn)創(chuàng)面愈合，利于皮瓣更好的生存，并且減少了因肌肉壞死而導(dǎo)致的壓瘡復(fù)發(fā)。另外，本研究還顯示，觀察組術(shù)前抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，說(shuō)明VSD處理骶尾部創(chuàng)面，有效控制了感染，減少了抗生素的使用，為早期行臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)創(chuàng)造了有利條件，并加快了創(chuàng)面愈合，從而縮短了患者住院時(shí)間。

綜上所述，VSD聯(lián)合臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)是治療骶尾部壓瘡的有效方法，可有效提高皮瓣存活率和創(chuàng)面愈合效果，并降低了感染和復(fù)發(fā)率。